Abstract

Übergewicht ist ein bedeutender Risikofaktor für Bluthochdruck und die kardiovaskulären Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks. Es hat sich gezeigt, dass eine Gewichtsabnahme den Blutdruck bei übergewichtigen Personen wirksam senken kann. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen einer Gewichtsabnahme auf den Gesamtbedarf an Medikamenten bei übergewichtigen Bluthochdruckpatienten zu untersuchen. Es handelte sich um eine Teilstudie der Hypertension Optimal Treatment (HOT)-Studie. Die Patienten der HOT-Studie mit einem Body-Mass-Index von ≥27 kg/m2 wurden nach dem Zufallsprinzip entweder für die Gewichtsreduktionsmaßnahme, die eine Ernährungsberatung und Gruppenunterstützung umfasste, oder für die Kontrollgruppe ausgewählt. Das Gewicht der Patienten und die Anzahl der Medikamentenschritte (gemäß HOT-Protokoll), die erforderlich waren, um den angestrebten diastolischen Blutdruck zu erreichen, wurden nach 3, 6, 12, 18, 24 und 30 Monaten gemessen.

Die Patienten in der Gewichtsreduktionsgruppe verloren nur nach 6 Monaten signifikant mehr Gewicht als die Kontrollgruppe (-3,2 ± 4,3 vs. -1,8 ± 2,7 kg für die Gewichtsreduktionsgruppe bzw. die Kontrollgruppe, P = .05). Die Gruppe mit Gewichtsverlust neigte dazu, nach den ersten 6 Monaten der Studie wieder an Gewicht zuzunehmen. Allerdings nahmen die Patienten in der Abnehmgruppe in allen Zeitabständen außer nach 3 Monaten deutlich weniger Medikamente ein als die Kontrollgruppe. Die Gewichtsabnahme scheint ein nützliches Instrument zur Blutdruckkontrolle bei Patienten zu sein, die ihren Blutdruck mit Medikamenten kontrollieren müssen. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Die angemessene Kontrolle des Bluthochdrucks bleibt ein schwieriges Problem in der medizinischen Praxis. Bluthochdruck ist der häufigste Grund für Arztbesuche bei Hausärzten. Bluthochdruck ist auch einer der anerkannten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die nach wie vor die häufigste Todesursache in diesem Land sind.1

Teilweise aufgrund einer besseren Kontrolle des Bluthochdrucks ist die Sterblichkeitsrate bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in diesem Land in den letzten Jahren zurückgegangen. Trotz dieser guten Nachrichten sind die Kontrollraten für Bluthochdruck im Allgemeinen immer noch viel niedriger als ideal. Von allen Hypertonikern haben <30 % eine gute Druckkontrolle bis <140/90 mm Hg, und nur etwa die Hälfte der Behandelten hat eine Kontrolle in diesem Bereich.1

Besonders schwierig ist die Kontrolle bei Patienten mit Hypertonie im Stadium II und höher. Diese Patienten benötigen häufig eine größere Anzahl von Medikamenten und höhere Dosierungen, um eine angemessene Blutdruckkontrolle zu erreichen. Sowohl die Nebenwirkungen als auch die Behandlungskosten stellen ein erhebliches Problem dar, das mit der zunehmenden Anzahl und Dosierung der Medikamente einhergeht.1

Die aktuellen Behandlungsrichtlinien fordern bei Patienten mit schwereren Formen des Bluthochdrucks eine Kombination aus Lebensstilmanagement und Medikamenten. Leider versäumen es viele Patienten und Ärzte, der Lebensstiltherapie einen angemessenen Stellenwert einzuräumen, sobald eine medikamentöse Behandlung begonnen hat.1

Unter den Modifikationen des Lebensstils, die sich als vorteilhaft erwiesen haben, scheint eine Gewichtsabnahme am effektivsten zu sein. Körpergewicht und Blutdruck stehen in einem engen Zusammenhang.2,3 Übergewichtige Patienten haben häufiger einen Bluthochdruck als schlanke Patienten. Seit einiger Zeit weiß man, dass eine Gewichtsabnahme zu einer Senkung des Blutdrucks führt. Die meisten Studien zur Gewichtsabnahme wurden an Patienten durchgeführt, die keine Medikamente einnahmen oder an Patienten mit grenzwertigem Bluthochdruck oder Bluthochdruck im Stadium I.4

Die Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) war eine prospektive, randomisierte Studie zur Ermittlung der optimalen Blutdrucksenkung bei Bluthochdruckpatienten im Alter von über 50 Jahren mit einem diastolischen Blutdruck (DBP) >100 mm Hg im Ausgangswert. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um einen Ziel-DBP von 90, 85 oder 80 mm Hg zu erreichen. Um diese DBP-Ziele zu erreichen, wurde die Anzahl und Dosis der Medikamente schrittweise erhöht. Diese Studie bot einen geeigneten Rahmen, um die Auswirkungen einer Gewichtsabnahme auf den Einsatz von Medikamenten zur Erreichung von Zielblutdruckwerten zu untersuchen.5

Vorangegangene Studien haben die Auswirkungen einer Gewichtsabnahme auf den Bedarf an blutdrucksenkenden Medikamenten bei einer kleinen Gruppe fettleibiger Hypertoniker6 , bei leicht hypertensiven fettleibigen Patienten7 und bei normalgewichtigen Hypertonikern8 nachgewiesen. Daher wurde diese Studie durchgeführt, um festzustellen, ob eine diätetische Verhaltensintervention, die zu einer Gewichtsabnahme führt, weniger Medikamente oder niedrigere Medikamentendosen ermöglichen würde, um den Zielblutdruck in einer sehr fettleibigen Gruppe älterer Patienten mit Hypertonie im Stadium II oder höher zu erreichen.

Methoden

Die Methoden für die Hypertension Optimal Treatment (HOT)-Studie wurden bereits früher veröffentlicht.5 Die Genehmigung für die Durchführung der Teilstudie wurde vom HOT-Lenkungsausschuss in den USA erteilt. Da die Randomisierung der Patienten in der HOT-Studie auf der Grundlage des Zielblutdrucks erfolgte, wirkte sich diese Teilstudie zur Gewichtsabnahme nicht nachteilig auf die Hauptstudie aus. Patienten, die die HOT-Zulassungskriterien erfüllten und bei der Randomisierung einen Body-Mass-Index (BMI) von ≥27 kg/m2 aufwiesen, kamen für die Teilstudie zur Gewichtsabnahme in Frage. Die Patienten wurden nach dem Einzelblindverfahren entweder der Interventionsgruppe für die Gewichtsabnahme oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Die Randomisierung erfolgte in einem Blockverfahren, um sicherzustellen, dass die gleiche Anzahl der drei HOT-Behandlungsgruppen sowohl in der Gewichtsreduktionsgruppe als auch in der Kontrollgruppe vertreten war.

Die Patienten in der Gewichtsreduktionsgruppe wurden innerhalb von 10 Tagen nach der Randomisierung von einem registrierten Ernährungsberater individuell beraten. In dieser ersten Sitzung wurden die Patienten über die Auswahl und Zubereitung von Lebensmitteln beraten und Ziele für die Gewichtsreduktion festgelegt. Die einzige Methode zur Gewichtsreduzierung war eine vollständige Kalorienrestriktion und die Reduzierung der Fettaufnahme. Die Patienten wurden nicht dazu angehalten, Sport zu treiben. Die Patienten wurden 2 bis 4 Wochen nach der ersten Beratung in einer Folgesitzung erneut beraten. Die Patienten in der experimentellen Gruppe nahmen in den ersten drei Monaten der Studienteilnahme zweimal monatlich und während der gesamten Studiendauer alle drei bis sechs Monate an Gruppensitzungen zur Unterstützung teil. Die Kontrollpatienten wurden von den Krankenschwestern darauf hingewiesen, dass sie abnehmen sollten, erhielten jedoch keine formelle Ernährungsberatung oder Gruppenunterstützung. Die Gewichte beider Gruppen wurden im Rahmen der im HOT-Protokoll vorgeschriebenen Nachuntersuchungen in 6-monatigen Abständen gemessen. Der Blutdruck wurde gemäß dem HOT-Protokoll auf den Ziel-DBP titriert. Die Anzahl der Medikamentenschritte, die erforderlich waren, um den Ziel-DBP zu erreichen, wurde nach 3 Monaten, 6 Monaten und danach in jedem 6-Monats-Intervall gezählt. Die Methode zum Zählen der Medikamentenschritte ist in Tabelle 1 dargestellt. Es wurde eine Stichprobengröße von 110 Patienten mit gleicher Anzahl in jeder DBP-Behandlungsgruppe berechnet, um einen mittleren Unterschied von einem Medikamentenschritt mit einer Aussagekraft von 80 % auf dem Signifikanzniveau α = 0,05 zu erkennen. Der Student-t-Test wurde verwendet, um Unterschiede in der Anzahl der Medikationsschritte zwischen den Gruppen mit Gewichtsabnahme und den Kontrollgruppen festzustellen, und zwar sowohl für alle Gruppen als auch stratifiziert nach Zielblutdruck. Vergleiche der systolischen und diastolischen Blutdruckwerte wurden mit Hilfe der Zwei-Wege-Varianzanalyse und der Student-Newman-Keuls-Methode für paarweise Mehrfachvergleiche durchgeführt. Das Protokoll und die Einverständniserklärungen wurden vom Institutional Review Board des University of Mississippi Medical Center genehmigt. Alle Patienten gaben ihr Einverständnis sowohl für die HOT-Studie als auch für die Teilstudie zur Gewichtsabnahme.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 112 Patienten in die Teilstudie zur Gewichtsabnahme aufgenommen. Die demografischen Ausgangsdaten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Patienten in der Gruppe mit Gewichtsverlust waren signifikant größer als die Patienten in der Kontrollgruppe. Es wurden keine weiteren statistisch signifikanten Unterschiede bei den Ausgangsvariablen festgestellt. Vier Patienten in der Abnehmgruppe und fünf Patienten in der Kontrollgruppe schlossen die Studie nicht ab und wurden aus der Datenanalyse ausgeschlossen. Die Gründe für die Abbrüche finden sich in Tabelle 3. Insgesamt wurden 102 Patienten, davon 51 Patienten in jeder Gruppe, in die Datenanalyse einbezogen.

Nach drei Monaten hatten beide Gruppen Gewicht verloren, obwohl die Unterschiede nicht signifikant waren (-2,7 ± 3,4 vs. -1,7 ± 2,3 kg, P = .09 für die Gruppe mit Gewichtsverlust bzw. die Kontrollgruppe; siehe Abbildung 1). Der einzige signifikante Unterschied im Vergleich zum Ausgangsgewicht trat nach 6 Monaten auf (-3,2 ± 4,3 vs. -1,8 ± 2,7 kg, P = 0,05 für die Gruppe mit Gewichtsabnahme bzw. die Kontrollgruppe; siehe Abbildung 1). Nach den ersten 6 Monaten zeigte die Abnehmgruppe eine allmähliche, aber kontinuierliche Gewichtszunahme in Richtung des Ausgangsgewichts, während die Kontrollgruppe eine Tendenz zur Gewichtsabnahme gegenüber dem Ausgangsgewicht aufwies. Obwohl die Gruppe mit Gewichtsverlust nach den ersten 6 Monaten an Gewicht zulegte, war ihr Durchschnittsgewicht nach 30 Monaten immer noch geringer als zu Beginn der Studie.

Mittlere Gewichtsveränderungen gegenüber dem Ausgangswert. Die Gruppe mit Gewichtsverlust verlor nach 6 Monaten signifikant mehr Gewicht als die Kontrollgruppe (P = .05).

Es gab keine Unterschiede im Anteil der Patienten, die den Ziel-DBP zu jedem Zeitpunkt erreichten (Abbildung 2). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf den systolischen Blutdruck (SBP) oder den DBP in jedem Zeitintervall, auch nicht nach Berücksichtigung der Ziel-DBP-Behandlungsgruppe (Tabelle 4 und Tabelle 5).

Anteil der Patienten, die den angestrebten diastolischen Blutdruck erreichten.

Obwohl die Gruppe mit Gewichtsabnahme nach 3 Monaten weniger Medikamentenschritte benötigte, war der Unterschied statistisch nicht signifikant (2,86 ± 1,18 vs. 3,16 ± 1,25 Medikamentenschritte für die Gruppe mit Gewichtsabnahme bzw. die Kontrollgruppe, P = .23; siehe Abbildung 3). Die Gruppe mit Gewichtsabnahme benötigte jedoch nach 6 Monaten (2,92 ± 1,25 vs. 3,47 ± 1,29 Medikamentenschritte für die Gruppe mit Gewichtsabnahme im Vergleich zur Kontrollgruppe, P = 0,03) und in jedem weiteren Zeitintervall signifikant weniger Medikamentenschritte. Wie erwartet verbrauchte die 90-mm-Hg-Ziel-DBP-Gruppe in allen Zeitintervallen deutlich weniger Medikamente als die 80-mm-Hg-Gruppe (Abbildung 4). Die 90-mm-Hg-Gruppe nahm auch in allen Zeitintervallen außer nach 3 und 12 Monaten signifikant weniger Medikamente ein als die 85-mm-Hg-Gruppe. Zwischen den Gruppen mit 80 mm Hg und 85 mm Hg gab es keine signifikanten Unterschiede. Ein Vergleich der Medikamentenschritte zwischen der Gewichtsabnahme- und der Kontrollgruppe, geschichtet nach der DBP-Zielgruppe, ergab keine signifikante Interaktion zwischen den beiden Faktoren.

Mittlere Anzahl von Medikamentenschritten nach Diätinterventionsgruppe.

Diskussion

Das Hauptergebnis dieser Studie war, dass eine zusätzliche diätetische Intervention zur Gewichtsabnahme mit medikamentöser Therapie die Anzahl der Medikamente oder die Medikamentendosis zum Erreichen des DBP-Ziels bei einer Gruppe älterer, sehr fettleibiger Patienten mit Hypertonie im Stadium II und III reduziert. Ein überraschender Befund war, dass dieser Effekt auf den Medikamentenbedarf über den Zeitraum der Gewichtsabnahme hinaus anhielt.

Sehr viele andere Studien haben gezeigt, dass eine Gewichtsabnahme den Bedarf an blutdrucksenkenden Medikamenten bei Bluthochdruckpatienten verringert. Darne et al. zeigten, dass eine hypokalorische Diät bei adipösen Patienten nach 10 Monaten zu einer Verringerung des Medikamentenbedarfs führte.6 Die Darne-Studie ist kleiner (n = 54) und kürzer als die vorliegende Studie. Davis et al. wiesen in einer Nachfolgestudie des Trial of Antihypertensive Intervention and Management (TAIM) nach, dass ein Gewichtsverlust die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Patient mit einer Monotherapie kontrolliert wird.7 In dieser Studie wurde nicht versucht, die Menge der verwendeten Medikamente zu messen. Die Patienten in dieser Studie waren jünger, weniger fettleibig und hatten einen niedrigeren Ausgangsblutdruck (143/93 mm Hg) als die Patienten in der vorliegenden Studie. Eine Studie von Imai et al. war wichtig, um den Nutzen einer Gewichtsabnahme bei normalgewichtigen Bluthochdruckpatienten zu belegen.8 Sie wiesen eine Auswirkung auf den Blutdruck und die Menge der zur Blutdruckkontrolle erforderlichen Medikamente nach. In einer weniger strukturierten Studie wiesen Cohen et al. nach, dass eine Ernährungsberatung durch Hausärzte keinen Unterschied in der Anzahl der blutdrucksenkenden Medikamente machte.9 Die bloße Zählung der Anzahl der Medikamente berücksichtigt jedoch nicht die verwendeten Dosierungen.

Die vorliegende Studie unterscheidet sich von den früheren Studien durch die Dauer, den Schweregrad der Hypertonie oder das höhere Alter der Bevölkerung. Unsere Studie ergänzt den Nachweis, dass eine Gewichtsabnahme bei einer schwierigen Patientengruppe von Vorteil ist. Kliniker bemühen sich oft am meisten um eine Gewichtsabnahme bei leicht bis mäßig Übergewichtigen, um den Einsatz von Medikamenten zu vermeiden. Diese Studie bestätigt, dass eine bescheidene Gewichtsabnahme bei starkem Übergewicht und starkem Bluthochdruck einen erheblichen Nutzen haben kann.

Ein weiteres einzigartiges Merkmal dieser Studie ist die Möglichkeit, die Auswirkungen einer Gewichtszunahme auf den Bedarf an Blutdruckmedikamenten nach einer Gewichtsabnahme zu beobachten. Obwohl sie wieder zunahmen, benötigten diejenigen, die mehr Gewicht verloren hatten, nach 30 Monaten weniger Blutdruckmedikamente. Die Gründe für diesen Übertragseffekt der Gewichtsabnahme sind nicht klar. Es gibt mindestens drei mögliche Erklärungen.

Erstens: Da das Studiendesign keine Verringerung der Dosis oder der Anzahl der Medikamente vorsah, wenn der Blutdruck eines Patienten konstant unter dem Zielwert lag, könnte dies dazu geführt haben, dass der Unterschied in der Medikamentendosis trotz Gewichtszunahme bestehen blieb. Bei den Patienten, deren Blutdruck konstant 5 bis 10 mm Hg unter dem Zielwert lag, wurden die Medikamentendosen oder die Anzahl der Medikamente nicht gemäß dem Protokoll verringert. Wäre dieser Effekt signifikant gewesen, hätten die Teilnehmer mit Gewichtsverlust einen niedrigeren Blutdruck aufweisen müssen. Dies war jedoch nicht der Fall. Der mittlere Behandlungsblutdruck war in jeder DBP-Zielgruppe sowohl in der Interventionsgruppe mit Gewichtsabnahme als auch in der Kontrollgruppe gleich hoch.

Zweitens könnte eine wahrscheinlichere Erklärung für den anhaltenden Unterschied in der Anzahl der Medikamentenschritte in der Compliance liegen. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe suchten häufiger medizinisches Fachpersonal auf als die Teilnehmer der Kontrollgruppe. Beide Gruppen sahen alle 3 bis 6 Monate Krankenschwestern. Nur die Interventionsgruppe zur Gewichtsreduzierung ging alle 1 bis 2 Monate zu einem Diätassistenten oder anderen Gesundheitsfachkräften. Die meisten Sitzungen wurden von einem Diätassistenten geleitet, gelegentlich war aber auch ein Arzt dabei. Während der Gruppensitzungen hatten die Patienten in der Gewichtsreduktionsgruppe die Möglichkeit, Fragen zu stellen und Ernährungsänderungen zu besprechen. Ein häufigerer Zugang zu medizinischem Fachpersonal könnte die Einhaltung der Medikamente und der Lebensstiltherapie verbessert haben. Die Anzahl der eingenommenen Tabletten war in der Studie der wichtigste Indikator für die Einhaltung der Therapie. Es gab keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Anzahl der eingenommenen Pillen.

Drittens und letztens könnte eine attraktivere mögliche Erklärung eine unerklärliche physiologische Veränderung sein, die durch den Gewichtsverlust hervorgerufen wurde und eine anhaltende Wirkung hatte.10,,,,,-16

Die wichtigste Einschränkung unserer Studie betrifft die Methodik. Das Fehlen einer abwärts gerichteten Titration der Medikamente erschwert die Interpretation. Außerdem verwenden Studien zur Gewichtsabnahme in der Regel den Blutdruck als primären Endpunkt. Die Anzahl der Medikamentenschritte ist kein typischer Marker für den Erfolg. Die von uns angewandte Methode zur Zählung der Schritte unterschätzt etwas die insgesamt eingenommenen Medikamentendosen. Wenn die Dosierungen aller Medikamente in ein einziges Dosierungsäquivalent umgerechnet werden könnten, würde dies einen genaueren Vergleich ermöglichen.

Die Studie ist vor allem in zwei Bereichen von Bedeutung. Zum einen geht es um die Auswirkungen einer geringeren Anzahl von Medikamenten bei Patienten mit Bluthochdruck. Die meisten blutdrucksenkenden Mittel haben Nebenwirkungen, die dosisabhängig sind. Niedrigere Dosen bedeuten weniger Nebenwirkungen, was die Compliance verbessern dürfte. Die Kosten für die Medikamente hängen sicherlich mit der Anzahl der verwendeten Medikamente und in der Regel auch mit der Dosis zusammen. Sowohl die Verringerung der Nebenwirkungen als auch die Senkung der Kosten dürften die Compliance deutlich verbessern.

Der andere Bereich von potenzieller Bedeutung betrifft den Mechanismus für Bluthochdruck in Verbindung mit Fettleibigkeit. Die zeitliche Verzögerung des Blutdruckeffekts bei Gewichtszunahme könnte Auswirkungen auf den Mechanismus der Beziehung zwischen Blutdruck und Gewicht sowie auf den Nutzen einer Gewichtsabnahme auf den Blutdruck haben. Zukünftige Studien sind erforderlich, um den Mechanismus zu ermitteln.

Zusammenfassend haben wir gezeigt, dass eine diätetische Intervention, die zu einer kurzfristigen Gewichtsabnahme führte, ältere, sehr fettleibige Patienten mit Bluthochdruck im Stadium II und III dazu veranlasste, weniger Medikamentenschritte zu benötigen, um einen Ziel-DBP zu erreichen. Trotz erneuter Gewichtszunahme hielt der positive Effekt der Gewichtsabnahme auf die Medikamenteneinnahme bis zu 30 Monate lang an. Die Gewichtsabnahme scheint ein nützliches Instrument zur Blutdruckkontrolle bei Patienten zu sein, die Medikamente zur Kontrolle ihres Blutdrucks benötigen.

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