Der Kostenträger eines Leistungserbringers im Gesundheitswesen ist die Organisation, die die Tarife für die Leistungen des Leistungserbringers aushandelt oder festlegt, die Einnahmen in Form von Prämienzahlungen oder Steuergeldern einzieht, die Leistungsanträge des Leistungserbringers bearbeitet und die Forderungen des Leistungserbringers mit den eingenommenen Prämien oder Steuergeldern bezahlt.

Beispiele sind kommerzielle Krankenversicherungen, Verwalter von Krankenversicherungsplänen und staatliche Programme wie Medicare und Medicaid.

Staatliche Programme wie Medicare und Medicaid legen Beträge fest, die sie an Gesundheitsdienstleister zahlen. Diese Beträge liegen in der Regel weit unter dem in Rechnung gestellten Betrag. Krankenhäuser haben keine Möglichkeit, die Erstattungssätze für staatlich bezahlte Leistungen auszuhandeln.

Gewerbliche Versicherer und Verwalter von Versicherungsplänen verhandeln in der Regel im Namen der von ihnen vertretenen Patienten mit Krankenhäusern über Preisnachlässe.

In-Network vs. Kosten außerhalb des Netzes

Die Preise für Gesundheitsleistungen für einen versicherten Patienten können erheblich variieren, je nachdem, ob die Leistungen von einem Leistungserbringer innerhalb oder außerhalb des Netzes erbracht werden.

Wenn ein Leistungserbringer außerhalb des Netzes ist, muss der Patient möglicherweise eine höhere Mitversicherung zahlen oder für die gesamte Rechnung des Leistungserbringers außerhalb des Netzes aufkommen, je nachdem, wie der Leistungsplan des Patienten aussieht. Dieses Problem kann in einer Reihe von Situationen auftreten.

• Absicht: Ein Patient sucht eine Behandlung bei einem Anbieter außerhalb des Netzes auf.
• Unbeabsichtigt: Ein Patient kann einen Eingriff bei einem Anbieter innerhalb des Netzes planen, erhält aber im Rahmen dieses Eingriffs Leistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzes. Ein typisches Beispiel ist ein Patient, der für den Eingriff ein Krankenhaus oder ein ambulantes chirurgisches Zentrum innerhalb des Netzes wählt, aber Leistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzes erhält (z. B. von einem Pathologen, Radiologen oder Anästhesisten).
• Notfall: Ein Patient benötigt eine medizinische Notfallversorgung und wird in die nächstgelegene Notaufnahme gebracht. Der Patient hat keine Möglichkeit, den Netzstatus der an seiner Notfallversorgung beteiligten Leistungserbringer vorab zu ermitteln.