Die medizinische Ethik hat eine lange Geschichte, von den Tagen des Hippokrates bis zur Gegenwart. Das Konzept der Ethik ist sehr dynamisch, und nicht überall auf der Welt werden die gleichen ethischen Grundsätze befolgt. Die medizinische Ethik wird schnell zu einem Teil Ihres Lebens werden, wenn Sie einen Studienplatz erhalten, aber ein Verständnis der modernen medizinischen Ethik ist auch ein notwendiges Werkzeug für Ihr Vorstellungsgespräch an der medizinischen Fakultät, da Sie zweifellos auf ethische Fragen stoßen werden. Deshalb geben wir Ihnen eine Einführung in das Gebiet der medizinischen Ethik und ihre Grundprinzipien, um Ihnen den Einstieg in den medizinischen Beruf zu erleichtern.

Viele Weltreligionen lehren uns ethische Kodizes, die als moralische Normen akzeptiert werden, wie z. B. nicht stehlen, nicht töten, nicht ehebrechen, seine Eltern ehren usw. Diese ethischen Codes werden von den meisten ohne Frage akzeptiert, aber leider sind sie nicht umfassend genug, wenn es um die Welt der Medizin geht.

Die bloße Tatsache, dass man einen moralischen Charakter hat, reicht nicht aus, damit der Arzt weiß, wie er handeln und angemessene Entscheidungen treffen muss. Ein weithin akzeptiertes System der medizinischen Ethik bietet einen Ausgangspunkt für die Bewältigung der schwierigen Dilemmata, die die Medizin aufwirft. Es lohnt sich, daran zu denken, dass die medizinische Ethik nicht nur eine Domäne für klinische Studien ist, sondern Teil des täglichen Lebens eines jeden Arztes ist.

Medizinethik-Szenarien

Ein 70-jähriger Mann kommt mit einem Bauchaortenaneurysma (AAA) in die Arztpraxis, von dem man ihm gesagt hat, dass es eine 10 %ige Chance pro Jahr hat, zu platzen und ihn fast sofort zu töten. Ihm wurde gesagt, dass die Chirurgen es reparieren können, aber er hat eine 5 %ige Chance, während des Eingriffs zu sterben.

Hier zeigt sich, dass es keinen moralischen Konflikt gibt. Der Patient will leben, und wenn man von moralischen Normen ausgeht, will der Arzt auch, dass der Patient lebt. Damit bleibt aber immer noch die ethische Frage, ob die Operation durchgeführt werden soll oder nicht.

Der Eingriff birgt nämlich ein inhärentes Risiko in sich, das sich nicht vollständig ausschalten lässt. Natürlich gibt es evidenzbasierte Leitlinien, die darüber Auskunft geben, wann und wo bestimmte Verfahren durchgeführt werden sollten und wann nicht. Diese Leitlinien können jedoch nicht jede Situation abdecken, sind verallgemeinerter Natur und berücksichtigen eher die Gesamtbevölkerung als das Individuum. Es wird deutlich, dass Ärzte einen Rahmen für ethische Entscheidungen brauchen, um ihre individuellen Patienten richtig beraten und behandeln zu können.

Viele große Ärzte und Philosophen wie Hippokrates, Aristoteles und Immanuel Kant haben versucht, einen solchen Rahmen zu definieren. Die meisten westlichen Mediziner folgen dem „Vier-Prinzipien“-Ansatz, der von Tom Beauchamp und James Childress in ihrem Buch „Principles of biomedical ethics“ vorgestellt wurde. Dieses System der Ethik folgt vier Hauptprinzipien oder vier Säulen der medizinischen Ethik, die auf die biomedizinische Ethik übertragen werden können: Autonomie, Wohltätigkeit, Nicht-Malefizierung und Gerechtigkeit.

Autonomie

Dieser ethische Grundsatz der Autonomie bezieht sich auf das Recht des Patienten zu wählen. Es stammt aus dem Griechischen und bedeutet wörtlich Selbstbestimmung oder Selbstverwaltung. Es handelt sich um ein relativ modernes Konzept, und bis vor kurzem herrschte häufig ein paternalistisches Arzt-Patienten-Verhältnis mit einer „Der Arzt weiß es am besten“-Mentalität, und die Patienten legten ihr Leben in die Hände ihres Arztes. Einige Ihrer Patienten wünschen sich immer noch oft diesen Ansatz und werden Sie bitten, die Entscheidung zu treffen, also müssen wir darauf achten, dass wir ihre Autonomie respektieren.

In Bezug auf unseren Herrn mit seinem AAA kann ein Arzt ihm nicht sagen, ob er sich der Operation unterziehen soll oder nicht, sondern er kann ihn lediglich auf die Fakten hinweisen, wozu die Einzelheiten des Verfahrens, die beabsichtigten Vorteile, die vorhersehbaren Risiken und alle anderen Informationen gehören, die der Patient für das Verfahren für relevant hält, wie z. B. die Genesungszeit, die Dauer des Krankenhausaufenthalts usw. Es ist die Aufgabe des Arztes, die Informationen so bereitzustellen, dass der Patient eine ausgewogene und informierte Entscheidung darüber treffen kann, ob er dem Verfahren zustimmt oder nicht.

Es liegt auch in der Verantwortung des Arztes, die Informationen in einer Weise und auf einem Niveau zu präsentieren, die der Patient versteht. Der Patient kann keine autonome Entscheidung treffen, wenn er nicht versteht, was passiert ist. Probleme mit der Autonomie treten auf, wenn wir nicht glauben, dass der Patient über die geistige Fähigkeit verfügt, eine informierte autonome Entscheidung zu treffen.

In der Medizin wird große Sorgfalt darauf verwendet, festzustellen, ob jemand geistig fähig ist oder nicht, und es muss bedacht werden, dass bestimmte Krankheitsprozesse sich auf die Fähigkeit auswirken können, wie Delirium, Demenz und neurologische Erkrankungen. Um auf unser Beispiel zurückzukommen, denke ich, dass die Autonomie den Kernpunkt der ethischen Debatte für diesen Herrn bildet.

Die Chirurgen haben angeboten, die Operation durchzuführen, um sein Leben zu verlängern. Sie haben auch auf die Möglichkeit einer unbeabsichtigten Schädigung durch die Operation hingewiesen. Damit liegt es in der Hand des Patienten zu entscheiden, ob er das 5 %ige Risiko, zu sterben, als angemessenen Kompromiss für eine wahrscheinliche Verlängerung seines Lebens um mehrere Jahre ansieht. Diese Entscheidung muss von ihm selbst getroffen werden, da das Risiko von 5 % für einige akzeptabel ist und für andere nicht.

Die Autonomie erlaubt es dem Patienten auch, seinen eigenen kulturellen, religiösen und spirituellen Überzeugungen in Bezug auf die Behandlung zu folgen.

Nutzen

Nutzen ist ein Prinzip, das besagt, dass unsere Handlungen zum Wohlergehen unserer Patienten beitragen oder es verbessern oder im Grunde genommen Gutes tun sollten.

Es ist eng mit dem Nicht-Nutzen verknüpft, und es gibt keine scharfe Grenze zwischen den beiden Prinzipien, da viele medizinische Eingriffe zwar nützlich sind, aber auch ein gewisses Risiko oder eine Nebenwirkung haben, die schädlich sein kann. In bestimmten ethischen Systemen sind Nicht-Malefizenz und Benefizialität ein einziger ethischer Grundsatz, der ein Spektrum zwischen „nicht schaden“ und „nur Gutes tun“ abdeckt.

Der Grundsatz der Benefizialität klingt einfach, denn die meisten von uns wollen das Richtige für ihre Patienten tun und deren Gesundheitszustand verbessern. Im Fall des Mannes mit dem AAA scheint es offensichtlich, dass die Operation ihm eine 95 %ige Chance gibt, sein Leben zu verlängern, und das ist offensichtlich vorteilhaft.

Wir haben die Abwägung zwischen diesem Prinzip und dem Prinzip der Non-Malefizienztätigkeit diskutiert, aber nehmen wir an, ich füge dem Szenario nun einen medizinischen Fortschritt hinzu, der ein alternatives Verfahren anbietet, das das AAA repariert, aber mit einer Todesrate von nur 1 %. Das Problem ist, dass das neue Verfahren 10 Mal so viel kostet. Dies legt nahe, dass wir der Wohltätigkeit irgendwann eine Grenze setzen müssen, da wir durch praktische Zwänge wie Kosten, Zeit und Anzahl der Ärzte eingeschränkt sind.

Letztendlich sind unsere medizinischen Ressourcen endlich, und wir müssen die Ergebnisse für die Bevölkerung als Ganzes erzielen, was bedeutet, dass nicht jede Behandlung angeboten werden kann. In den Nachrichten wird oft darüber berichtet, dass sehr teure Medikamente, die Menschen mit seltenen Krankheiten zugute kommen würden, im NHS im Vereinigten Königreich oder bei Privatversicherungen in den Vereinigten Staaten nicht angeboten werden, weil sie nicht die besten Ergebnisse für die Gesundheit der Bevölkerung bringen. Dies führt zu dem Grundsatz der Gerechtigkeit, den wir in Kürze erörtern werden.

Non-Maleficence

Non-Maleficence ist das Ziel, anderen keinen Schaden zuzufügen. Schaden in der Medizin bezieht sich gewöhnlich auf physischen oder psychischen Schaden. Eine ähnliche Aussage findet sich im hippokratischen Eid. Für Ärzte ist dies oft ein schwieriges Konzept, denn bei einigen unserer Verfahren sind Schäden als Nebenwirkung vorhersehbar, und dennoch führen wir die Verfahren durch.

Bei dem Mann in unserem obigen Beispiel haben die Chirurgen den Tod als mögliches Ergebnis angegeben. Außerdem haben wir die Tatsache nicht erwähnt, dass er sich durch die Narkose ziemlich krank fühlen und Schmerzen durch die Operation erleiden könnte, wie kann das also akzeptabel sein?

Eine Möglichkeit, das Prinzip zu spezifizieren, ist, dass eine Handlung zwei Wirkungen haben kann, eine gute und eine schädliche, die im Fall unseres Herrn als eine gute Verbesserung der Lebensspanne gegenüber dem Tod abgewogen werden kann. In diesem Fall können die Chirurgen die Operation mit der beabsichtigten Wirkung durchführen, das Leben des Patienten zu verlängern, aber mit dem vorhergesehenen, aber unbeabsichtigten Risiko des Todes während der Operation. Unter diesen Umständen kann es als moralisch angemessen angesehen werden, mit der Operation fortzufahren.

Im Wesentlichen geht es hier um die Abwägung zwischen Non-Malefizium und Benefizium, und dies wird Teil der täglichen Routine eines Arztes. Selbst bei scheinbar trivialen Dingen wie einer Röntgenaufnahme sollte der Arzt überlegen, ob der durch die Strahlung verursachte Schaden gerechtfertigt ist.

Gerechtigkeit

Der Begriff der Gerechtigkeit bezieht sich auf Fairness. Der formale Grundsatz der Gerechtigkeit wird oft Aristoteles zugeschrieben, der gesagt haben soll: „Gleiches muss gleich behandelt werden und Ungleiches muss ungleich behandelt werden“. Das muss man sich erst einmal klarmachen, aber im Wesentlichen bedeutet es, dass nicht jeder in der Gesellschaft gleich behandelt werden muss, sondern dass wir Menschen mit einer ähnlichen Bevölkerungsgruppe gleich behandeln müssen.

Ein Beispiel dafür könnte unser armer alter Herr mit seinem AAA sein, für das ihm nun beide Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Es wäre nicht gerecht, wenn ihm das erste Verfahren angeboten würde, wenn er in einem Teil des Landes lebt, aber das sicherere Verfahren, wenn er in einem anderen Teil des Landes lebt. Dies würde nicht als Gerechtigkeit angesehen werden, da er aufgrund seines Wohnortes diskriminiert wird.

In den Nachrichten wird immer wieder darüber berichtet, dass der Zugang zu Krebstherapien eine „Postleitzahlenlotterie“ ist, was in der Öffentlichkeit als ungerecht und als Interessenkonflikt empfunden wird. Es könnte auch möglich sein, dass der NHS beide Verfahren anbietet und dies immer noch den Kriterien für Gerechtigkeit entspricht.

Stellen Sie sich vor, dass unser AAA-Mann statt 70 Jahre alt zu sein, jetzt 60 Jahre alt ist, sehr fit, immer noch arbeitet und Halbmarathons läuft, er könnte noch 40 Jahre mit dem Verfahren leben und es könnte sinnvoll sein, Mittel für das teurere Verfahren zu verwenden. Nun schlagen wir den umgekehrten Fall vor: Der Mann ist nicht 60, sondern 92 Jahre alt, raucht immer noch und ist, obwohl er fit genug für die Operation ist, generell wenig mobil. Dann kann es sinnvoll sein, ihn mit der billigeren Operation zu behandeln, damit man mehr Geld für andere Menschen übrig hat. Das verstößt nicht gegen das Prinzip der Gerechtigkeit, weil Sie sagen, dass die Situation der beiden Patienten unterschiedlich ist.