Ziele und Forschungsfragen

Das übergeordnete Ziel besteht darin, die Beziehung zwischen den berichteten Rassismuserfahrungen und einer Reihe von späteren Gesundheitsmaßnahmen zu untersuchen. Die spezifischen Ziele sind:

1. Bestimmen, ob Rassismuserfahrungen zu einer schlechteren psychischen und/oder physischen Gesundheit führen.

2. Bestimmen, wie sich Rassismus auf die spätere Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und die damit verbundenen Erfahrungen auswirkt.

Studiendesign

Die vorgeschlagene Studie basiert auf einem prospektiven Kohortenstudiendesign. Befragte aus dem New Zealand Health Survey (NZHS) 2016/17 bilden die Quelle für die Stichprobe der Folgekohorte, und der NZHS liefert die Ausgangsdaten. Die Folgeerhebung wird ein bis zwei Jahre nach Abschluss der NZHS durchgeführt. Die Verwendung der NZHS-Daten als Stichprobenrahmen ermöglicht den Zugriff auf den Expositionsstatus (Rassismuserfahrung) sowie auf Daten zu einer beträchtlichen Anzahl von Kovariaten (einschließlich Alter, Geschlecht und sozioökonomische Variablen), die es uns ermöglichen, eine geeignete Studienkohorte für die Beantwortung unserer Forschungsfragen auszuwählen. Die Nachbeobachtung der Teilnehmer erfolgt durch eine multimodale Umfrage (per Post, Internet und Telefon).

Setting

Diese Studie untersucht die Auswirkungen von Rassismus auf die Gesundheit in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung Neuseelands (die die Zielpopulation des NZHS ist, das die Grundlage der Studie bildet).

Teilnehmer

Die Teilnehmer wurden aus den erwachsenen Befragten der NZHS 2016/17 ausgewählt (n = 13.573, zum Zeitpunkt der NZHS-Befragung mindestens 15 Jahre alt), die einer erneuten Kontaktaufnahme für künftige Untersuchungen innerhalb eines Zeitfensters von zwei Jahren zustimmten (92 % der erwachsenen Befragten). Bei der NZHS handelt es sich um eine Erhebung mit komplexem Stichprobendesign mit einer Rücklaufquote von 80 % bei Erwachsenen und einer Übererfassung der Māori, der pazifischen und der asiatischen Bevölkerungsgruppen (die stärker von Rassismus betroffen sind), was die Untersuchung der Auswirkungen von Rassismus auf den späteren Gesundheitszustand erleichtert. Bei den Teilnehmern, die einer erneuten Kontaktaufnahme zugestimmt hatten (n = 12 530), mussten auch die Kontaktdaten aufgezeichnet werden und es mussten ausreichende Daten über Expositionen/Förderer vorliegen, um in den Stichprobenrahmen aufgenommen zu werden (n = 11 775, 93,9 % der einwilligenden Erwachsenen). Alle eingeladenen Teilnehmer sind zum Zeitpunkt der Nachbefragung mindestens 16 Jahre alt, da seit der Teilnahme an der NZHS (bei der alle Teilnehmer mindestens 15 Jahre alt waren) mindestens ein Jahr vergangen ist.

Die Rassismuserfahrung wurde anhand der fünf zuvor validierten NZHS-Items ermittelt, mit denen alle erwachsenen Befragten (siehe Tabelle 1) zu persönlichen Rassismuserfahrungen in fünf Bereichen befragt wurden (verbale und körperliche Angriffe; ungerechte Behandlung in den Bereichen Gesundheit, Wohnen oder Arbeit). Die Antwortmöglichkeiten für jede Frage beziehen sich auf die jüngste Erfahrung (innerhalb der letzten 12 Monate), auf eine längere Erfahrung (> vor 12 Monaten) oder auf keine Erfahrung mit Rassismus.

Identifizierung von exponierten und nicht exponierten Personen

Individuen wurden als rassismusgefährdet eingestuft, wenn sie eine der Fragen in Tabelle 1 in einem der beiden Zeiträume (kürzlich oder in der Vergangenheit: als „jemals“ exponiert) mit „ja“ beantworteten. Dies ermöglicht eine Analyse, die sich auf die verschachtelte Untergruppe der Personen beschränkt, die über eine aktuelle Exposition gegenüber Rassismus (in den letzten 12 Monaten) berichten, und auf diejenigen, die nur über eine frühere Exposition (> vor 12 Monaten) berichten. Die nicht exponierte Gruppe umfasste alle Personen, die auf alle fünf Bereiche der Rassismuserfahrung mit „Nein“ antworteten. Wir wählten alle exponierten Personen für die Nachbeobachtung aus, zusammen mit einer angepassten Stichprobe von nicht exponierten Personen. Personen, bei denen Expositionsdaten fehlten, wurden explizit ausgeschlossen.

Matching von exponierten und nicht exponierten Personen

Um potenziellen Störfaktoren entgegenzuwirken, setzten wir in unserer Stichprobenphase Propensity-Score-Matching-Methoden ein, um die Auswirkungen wichtiger Störfaktoren (wie in der NZHS gemessen) auf den kausalen Zusammenhang zwischen Rassismuserfahrungen und gesundheitlichen Ergebnissen zu entfernen. Propensity-Score-Methoden werden in der Beobachtungsepidemiologie zunehmend als robuste Methode für den Umgang mit Confounding in der Analysephase eingesetzt und werden in jüngster Zeit als nützlicher Ansatz für die Sekundärstichprobe von Teilnehmern aus bestehenden Kohorten für eine spätere Nachuntersuchung angesehen.

Alle exponierten NZHS-Teilnehmer werden zur Nachuntersuchung eingeladen. Um passende nicht exponierte Personen zu finden, wurden die potenziellen Teilnehmer auf der Grundlage der selbst angegebenen ethnischen Zugehörigkeit (Māori, Pazifik, Asien, Europa und Sonstige; bei Personen, die sich mit mehr als einer Gruppierung identifizieren, wurde die ethnische Zugehörigkeit priorisiert) geschichtet und anschließend mit Hilfe von Propensity-Score-Methoden auf potenzielle soziodemografische und sozioökonomische Störfaktoren abgestimmt. Die Schichtung nach ethnischer Zugehörigkeit spiegelt die unterschiedliche Prävalenz von Rassismus je nach ethnischer Gruppe wider und ermöglicht darüber hinaus ethnisch geschichtete Schätzungen der Auswirkungen von Rassismus.

Propensity Scores wurden mit Hilfe einer logistischen Regression für die Exposition gegenüber Rassismus auf der Grundlage der wichtigsten Confounder-Variablen für den Zusammenhang zwischen Rassismus und schlechtem Gesundheitszustand modelliert (Tabelle 2), wobei die Modellierung nach ethnischer Gruppe geschichtet wurde. Die Auswahl geeigneter Störfaktoren basierte auf früheren Arbeiten mit Querschnittsanalysen des NZHS 2011/12 (z. B. ) und auf der breiteren Literatur, die das konzeptionelle Modell für das Projekt untermauert. Einige zusätzliche Variablen wurden für die Einbeziehung in den Matching-Prozess in Betracht gezogen, aber vor der endgültigen Festlegung entfernt (Details in Tabelle 2).

In jeder ethnischen Gruppenschicht wurden exponierte Personen mit nicht exponierten Personen (1:1-Matching) auf der Grundlage von Propensity-Scores gematcht, um diese beiden Gruppen annähernd austauschbar zu machen (Confounder ausgeglichen zwischen Expositionsgruppen). Der Matching-Prozess verwendete Nearest Neighbour Matching, wie es in MatchIt in R 3.4 (R Institute, Wien, Österreich) implementiert ist. Da die Propensity-Score-Modellierung blind für den zukünftigen Ergebnisstatus der Teilnehmer ist, wurden die endgültigen Propensity-Score-Modelle nur mit den NZHS-Basisdaten verfeinert, um eine maximale Ausgewogenheit der Confounder zwischen den Expositionsgruppen zu erreichen, ohne eine Verzerrung der nachfolgenden primären Kausalanalysen zu riskieren. Die Ausgewogenheit zwischen den Gruppen wurde dann an allen Matching-Variablen überprüft, bevor die Stichprobenlisten fertiggestellt wurden.

Entwicklung des Fragebogens

Die Entwicklung des Follow-up-Fragebogens stützte sich auf eine Literaturübersicht und ein konzeptionelles Modell (Abb. 1 und 2) der potenziellen Pfade vom Rassismus zu den gesundheitlichen Ergebnissen (Abb. 1) und der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten (Abb. 2). Die Literaturrecherche konzentrierte sich auf Längsschnittstudien zu Rassismus und Gesundheit bei Jugendlichen und Erwachsenen, die Ergebnisse zu Gesundheit oder Gesundheitsdiensten enthielten. Die Literaturübersicht umfasste Längsschnittstudien nach der systematischen Übersichtsarbeit von Paradies et al. aus dem Jahr 2015, wobei ähnliche Suchbegriffe für Arbeiten zwischen 2013 und 2017 verwendet wurden, die in den Datenbanken Medline und PubMed indexiert waren, sowie zusätzliche Studien aus systematischen Übersichten.

Wir haben mehrere Kriterien für die Berücksichtigung und Priorisierung von Variablen für den Fragebogen verwendet. Das konzeptionelle Modell diente auch als Grundlage für die Priorisierung der Variablen für den Fragebogen. Zu den Kriterien für die Ergebnismessungen gehörten: Übereinstimmung mit den Zielen der Studie; vorhandene Belege für einen Zusammenhang zwischen Rassismus und Ergebnissen; neuseeländische Belege für ethnische Ungleichheiten bei den Ergebnissen; frühere Querschnittsbeziehungen zwischen Rassismus und Ergebnissen in neuseeländischen Daten; Verfügbarkeit von Ausgangsmessungen (für gesundheitliche Ergebnisse); Plausibilität der gesundheitlichen Auswirkungen, die sich innerhalb eines Nachbeobachtungszeitraums von 1 bis 2 Jahren manifestieren; und Datenqualität (z. B. validierte Messungen, wenig fehlende Daten, Fragen, die sich für eine multimodale Verwaltung eignen). Mediatoren und Störfaktoren wurden für Variablen berücksichtigt, die in der NZHS-Basiserhebung nicht zur Verfügung standen, ebenso wie jüngste Rassismuserfahrungen (nach der NZHS-Befragung), um eine zusätzliche Messung der jüngsten Rassismuserfahrung zu ermöglichen. Eine letzte Überlegung bei der Priorisierung der einzubeziehenden Items bestand darin, die Länge des Fragebogens kurz zu halten, um die Rücklaufquoten zu maximieren (und gleichzeitig die Ziele der Studie vollständig erfüllen zu können). Der Fragebogen wurde vom Forschungsteam ausgiebig diskutiert und von den Studienberatern vor der Fertigstellung überprüft.

Ergebnisse

Tabelle 3 fasst die Ergebnismessungen nach Themenbereich und Originalquelle (mit Verweisen) zusammen. Der endgültige Inhalt des Fragebogens ist in der Zusatzdatei 1 zu finden und umfasst: Ergebnismaße für die psychische und physische Gesundheit (unter Verwendung der SF12-v2 und K10-Skalen); Maße für das Gesundheitswesen (unerfüllter Bedarf, Zufriedenheit mit dem üblichen medizinischen Zentrum, Erfahrungen mit Allgemeinärzten); Erfahrungen mit Rassismus in den letzten 12 Monaten (angepasst an die Items des NZHS); und Variablen, die zur Einschränkung der Daten erforderlich sind (z.

Rekrutierung und Datenerhebung

Die Rekrutierung ist derzeit im Gange. In der Stichprobenphase wurde eine Liste potenzieller Teilnehmer für die Einladung erstellt, und die Rekrutierung für die Folgebefragung erfolgt anhand der Kontaktdaten aus der NZHS-Befragung (physische Adresse, Mobil-/Festnetztelefon und E-Mail-Adresse, falls vorhanden). Die Rekrutierung erfolgt in drei Tranchen, um (1) die Feldarbeitskapazitäten zu steuern und (2) die Verfolgung der Antwortquoten und die Anpassung der Kontaktstrategien zu ermöglichen, falls die Rekrutierung suboptimal ist.

Um die Antwortquoten zu maximieren, haben wir uns für eine multimodale Umfrage entschieden. Die Teilnehmer werden gebeten, einen Papierfragebogen auszufüllen, der dem ersten Einladungsschreiben beiliegt (der Fragebogen wird per frankierter Post zurückgeschickt), einen Online-Fragebogen selbst auszufüllen oder ein computergestütztes Telefoninterview (CATI, über Handy oder Festnetz) durchzuführen. Teilnehmer, die die Umfrage ausfüllen, erhalten als Anerkennung für ihre Teilnahme einen Geschenkgutschein über 20 NZ$. Die Kontaktinformationen enthalten Anweisungen für den Ausstieg aus der Studie.

Diejenigen Teilnehmer, die weder online noch per Post geantwortet haben, erhalten zwei Wochen nach dem ersten Brief eine Erinnerungspostkarte mit einem Link zur Webumfrage und dem Hinweis, dass der Teilnehmer in zwei Wochen telefonisch kontaktiert wird.

Zwei Wochen nach der Erinnerungspostkarte (vier Wochen nach der Einladung) werden die verbleibenden Teilnehmer, die nicht geantwortet haben, mittels CATI-Verfahren kontaktiert. Diejenigen, die über eine Handynummer oder eine E-Mail-Adresse verfügen, werden zwei Tage vor der telefonischen Kontaktphase per SMS oder E-Mail erinnert. Nach der telefonischen Kontaktaufnahme bittet der Interviewer den Teilnehmer, die Umfrage zu diesem Zeitpunkt telefonisch auszufüllen oder einen Folgetermin zu vereinbaren (Interviewdauer ca. 15 Minuten). Die Interviewer unternehmen bis zu sieben telefonische Kontaktversuche mit jedem Teilnehmer, wobei alle registrierten Telefonnummern verwendet werden. Befragte, die sich weigern, das vollständige Interview bei der telefonischen Nachbefragung auszufüllen, werden gebeten, die Beantwortung von zwei vorrangigen Fragen in Betracht zu ziehen (selbst eingeschätzter Gesundheitszustand und ungedeckter Bedarf an medizinischer Versorgung in den letzten 12 Monaten: Fragen 1 und 8 in Tabelle 3 und Zusatzdatei 1).

In früheren Erhebungen, die in Neuseeland durchgeführt wurden, wurden häufig niedrigere Antwortquoten und damit eine Unterrepräsentation der Māori festgestellt. Auf der Grundlage der Kaupapa Māori-Forschungsprinzipien streben wir ausdrücklich eine angemessene Rücklaufquote der Māori an, um eine maximale Aussagekraft für ethnisch geschichtete Analysen zu gewährleisten. Dies beinhaltet die Bereitstellung kulturell angemessener Einladungen und Interviewer für die Teilnehmer und die aktive Überwachung der Rücklaufquoten nach ethnischer Zugehörigkeit während der Datenerhebung, um bei Bedarf eine längere und häufigere Nachverfolgung der Māori, pazifischen und asiatischen Teilnehmer zu ermöglichen. Die Verwendung einer multimodalen Umfrage soll auch die Rekrutierungsprobleme minimieren, die mit einer einzelnen Modalität verbunden sind (z. B. geringerer Telefonbesitz oder Internetzugang in einigen ethnischen Gruppen).

Wir haben ein externes Forschungsunternehmen damit beauftragt, die Rekrutierung und Datenerhebung vor Ort unter unserer Aufsicht zu koordinieren (was alle hier beschriebenen Kontaktprozesse umfasst), die den von unserem Forschungsteam festgelegten Rekrutierungs- und Datenverwaltungsprotokollen folgen.

Statistische Analyse

Propensity-Score-Methoden für die Stichprobenphase sind oben beschrieben: Dieser Abschnitt konzentriert sich auf Kausalanalysen für gesundheitliche Ergebnisse in der erreichten Stichprobe. Der Stichprobenrahmen wählt die Teilnehmer auf der Grundlage der „jemals“ gemachten Rassismuserfahrung aus, die unsere Expositionsdefinition darstellt.

Alle Analysen werden sowohl den komplexen Erhebungsstichprobenrahmen (Gewichte, Schichten und Cluster aus dem NZHS) als auch die sekundäre Stichprobenphase (Auswahl auf der Grundlage von Propensity Scores) berücksichtigen. Komplexe Umfragedaten werden mit einer Software verarbeitet, die diese Designs berücksichtigt (z. B. Survey-Paket in R); Propensity Scores werden in der Hauptanalyse durch die Verwendung von inversen Behandlungswahrscheinlichkeitsgewichten (IPTW) in Kombination mit den Stichprobengewichten verarbeitet.

Lineare Regressionsmethoden werden verwendet, um Veränderungen bei kontinuierlichen Ergebnismessungen (z. B. K10-Score) durch Schätzung des mittleren Scores bei der Nachuntersuchung, bereinigt um den Ausgangswert, zu vergleichen. Für die Analyse dichotomer kategorialer Ergebnisse (z. B. selbst eingeschätzter Gesundheitszustand) werden logistische Regressionsmethoden verwendet, die ebenfalls um den Ausgangswert bereinigt sind (für die gesundheitlichen Ergebnisse). Wir werden nach ethnischen Gruppen stratifizierte Analysen durchführen, um zu untersuchen, ob die Auswirkungen von Rassismus je nach ethnischer Gruppe unterschiedlich sind. Die Modelle werden um Störfaktoren bereinigt, die bei der Erstellung der Propensity Scores berücksichtigt wurden (double-robuste Schätzung), um restliche Störfaktoren zu berücksichtigen, die durch den Propensity Score-Ansatz nicht vollständig abgedeckt werden. Bei der Analyse anderer Ergebnisse werden ähnliche Methoden angewandt.

Da wir davon ausgehen, dass einige Ergebnisse (z. B. die selbstberichtete psychische Belastung) stärker von den jüngsten Rassismuserfahrungen beeinflusst werden, werden wir unsere Hauptergebnisse auch auf diejenigen beschränken, die bei Studienbeginn nur über historischen (vor mehr als 12 Monaten) oder aktuellen (in den letzten 12 Monaten) Rassismus berichten. Diese Gruppen mit historischer und aktueller Erfahrung (und die entsprechenden nicht exponierten Personen) bilden verschachtelte Untergruppen der Gesamtkohorte, so dass die Analyse dem oben beschriebenen Rahmen folgt. Rassismuserfahrungen in den letzten 12 Monaten (gemessen bei der Nachbefragung) werden in Querschnittsanalysen und in Kombination mit Basislinienmessungen von Rassismus untersucht, um ein Maß zu schaffen, mit dem die kumulativen Auswirkungen von Rassismus auf die Ergebnisse untersucht werden können.

Sensitivitätsanalysen

Während die Einladungslisten für die Stichprobenerhebung auf abgeglichenen Stichproben basieren, haben wir keine Kontrolle über bestimmte Personen, die sich für die Teilnahme an der Nachbefragung entscheiden, und daher ist es unwahrscheinlich, dass der ursprüngliche Abgleich in der erreichten Stichprobe beibehalten wird. Wir werden Sensitivitätsanalysen unter Verwendung neu gematchter Daten durchführen (basierend auf Propensity Scores für diejenigen, die an der Nachbefragung teilnehmen), um eine Neukalibrierung der exponierten und nicht exponierten Gruppen in der erreichten Stichprobe zu ermöglichen.

Um das Potenzial für Verzerrungen aufgrund von Non-Response in unserer Nachbefragungsstichprobe zu berücksichtigen, werden wir die Querschnittsdaten des NZHS 2016/17 für Responder und Non-Responder zu soziodemografischen, sozioökonomischen und gesundheitlichen Basisvariablen vergleichen.

Stichprobengröße

Auf der Grundlage der Antworten aus der NZHS 2011/12 erwarteten wir einen Gesamtpool von 2100 potenziellen Teilnehmern mit „jemals“ gemachten Rassismuserfahrungen, von denen etwa 1100 der Ethnie der Māori/Pazifik/Asiaten angehören sollten, und 10.000, die nicht über Rassismus berichteten (mindestens 2 nicht Exponierte pro exponierter Person in jeder ethnischen Gruppe).

Für die Hauptanalysen (basierend auf „jemals“ gemachten Rassismuserfahrungen) haben wir eine konservative Follow-up-Rate von 40 % angenommen, was eine endgültige Stichprobengröße von mindestens 840 exponierten Personen ergibt. Diese Rücklaufquote schließt die erneute Kontaktaufnahme und die Zustimmung zur Teilnahme ein, basierend auf den bisherigen Erfahrungen mit der Rekrutierung von NZHS-Teilnehmern für andere Studien und der relativen Länge des aktuellen Fragebogens.

Erste Hochrechnungen (basierend auf den Daten der NZHS2011/12) ergaben eine ausreichende Anzahl von nicht exponierten Personen für ein 1:1-Matching auf der Grundlage der ethnischen Zugehörigkeit und der Propensity Scores. Daraus ergibt sich eine realisierbare Gesamtstichprobengröße von n = 1680, die eine beträchtliche Aussagekraft für das K10-Ergebnis zur psychischen Gesundheit bietet (Standardabweichung = 6,5: > 95% Aussagekraft, um einen Unterschied in der Veränderung von 2 Einheiten K10 zwischen den Gruppen festzustellen). Für das zweite Hauptergebnis (Veränderung des selbst eingeschätzten Gesundheitszustands) hat diese Stichprobengröße eine Aussagekraft von > 85 % für einen Unterschied zwischen 8 % der dem Rassismus ausgesetzten Personen, die bei der Nachuntersuchung (im Vergleich zum Ausgangswert) einen schlechteren selbst eingeschätzten Gesundheitszustand haben, und 5 % der nicht ausgesetzten Personen.

Für Analysen von Effekten, die nach ethnischer Zugehörigkeit geschichtet sind, erwarten wir > 95% Power für Māori-Teilnehmer (n = 280 jeweils exponierte und nicht exponierte) für das K10-Ergebnis (Annahmen wie oben); die Veränderung der selbst eingeschätzten Gesundheit hat 80% Power für einen Unterschied zwischen 12% der exponierten Personen, die bei der Nachuntersuchung einen schlechteren selbstberichteten Gesundheitszustand haben (im Vergleich zum Ausgangswert), und 5% der nicht exponierten Personen. Stratifizierte Schätzungen für pazifische und asiatische Gruppen werden eine geringere Präzision aufweisen, sollten aber immer noch gültige Vergleiche liefern.

Ethische Genehmigung und Zustimmung zur Teilnahme

Die Studie beinhaltet die Rekrutierung von Teilnehmern, die bereits das NZHS-Interview (einschließlich Fragen zur Rassendiskriminierung) ausgefüllt haben. Das NZHS, wie es vom Gesundheitsministerium durchgeführt wird, verfügt über eine eigene ethische Genehmigung (MEC/10/10/103), und die Teilnehmer werden nur dann zur vorliegenden Studie eingeladen, wenn sie (zum Zeitpunkt des Abschlusses des NZHS) ausdrücklich zugestimmt haben, für künftige Gesundheitsforschung erneut kontaktiert zu werden. Die aktuelle Studie wurde vor Beginn der Feldarbeit von der Ethikkommission für Menschen (Gesundheit) der Universität Otago geprüft und genehmigt (Referenz: H17/094). Die Teilnehmer gaben ihr Einverständnis zur Teilnahme zum Zeitpunkt des Ausfüllens der Nachbefragung, je nach Art der Beantwortung: implizit durch das Ausfüllen und Zurücksenden der Papierumfrage, in der es hieß: „Durch das Ausfüllen dieser Umfrage geben Sie an, dass Sie die Forschung verstehen und bereit sind, daran teilzunehmen“ (siehe Zusatzdatei 1: Ein separates schriftliches Zustimmungsdokument wurde von der Ethikkommission nicht verlangt); in der Online-Umfrage durch Beantwortung einer ähnlich formulierten Frage mit „Ja“, dass sie die Studie verstanden haben und mit der Teilnahme einverstanden sind (dies wurde als Teil der Datenerfassung aufgezeichnet, und die Teilnahme konnte nur fortgesetzt werden, wenn das Häkchen gesetzt wurde), oder durch mündliche Zustimmung in einer ähnlichen Eingangsfrage im Telefoninterview (da eine schriftliche Zustimmung in diesem Rahmen nicht eingeholt werden konnte). Diese Einwilligungsmethoden wurden von der überprüfenden Ethikkommission genehmigt. Die ethische Genehmigung für die Studie beinhaltete, dass für die Teilnehmer im Alter von 16 bis 18 Jahren die gleichen Einverständniserklärungen wie für die älteren Teilnehmer verwendet wurden.