Die primäre HIV-Infektion bezieht sich auf die frühesten Stadien der Infektion oder das Intervall von der Erstinfektion bis zur Serokonversion (wenn Antikörper gegen HIV nachweisbar sind). In dieser Phase haben viele Patienten Symptome einer akuten HIV-Serokonversionskrankheit, sind virämisch mit sehr hohen HIV-RNA-Spiegeln und haben negative oder unbestimmte Ergebnisse bei HIV-Antikörpertests.

Das akute retrovirale Syndrom (ARS) oder die „Serokonversionskrankheit“ ist ein wichtiges Thema für die Primärversorgung, die Notfallversorgung und die Notaufnahme, da sich infizierte Personen wahrscheinlich zunächst in diesen Bereichen vorstellen. Dies steht im Gegensatz zu den Erfahrungen von HIV-Spezialisten und Anbietern von HIV-Behandlungsprogrammen, die im Allgemeinen keine Personen mit einer primären HIV-Infektion sehen, es sei denn, sie werden mit dieser Diagnose überwiesen.

HERAUSFORDERUNGEN
Da die Symptome unspezifisch sind, stellt das ARS eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar (Tabelle 1).1,2 Obwohl viele Patienten wegen der ARS-Symptome ärztliche Hilfe suchen, wird die Diagnose bei der Erstvorstellung oft übersehen und als „Grippe“ oder eine andere unspezifische Krankheit bezeichnet. Viele Ärzte sind möglicherweise immer noch nicht mit den Anzeichen und Symptomen von ARS vertraut und ziehen dies bei der Differenzialdiagnose nicht in Betracht; infolgedessen werden häufig keine entsprechenden Tests durchgeführt.

Symptome, die mit ARS übereinstimmen, treten bei bis zu 75 % der Personen auf, die sich mit HIV infiziert haben. Die Symptome treten in der Regel Tage bis Wochen nach der Exposition auf.3 Diese Symptome können jedoch übersehen werden oder werden nicht ärztlich behandelt, wenn sie relativ geringfügig oder selbstbegrenzt sind. Diese symptomatische Phase kann 2 bis 4 Wochen andauern, obwohl eine Lymphadenopathie auch länger anhalten kann.

ARS muss in die Differentialdiagnose einbezogen werden, wenn Risikopersonen untersucht werden, die Symptome aufweisen, die einer Grippe, Mononukleose oder einer unspezifischen Viruserkrankung ähneln. Dementsprechend muss die Anamnese bei Patienten mit Symptomen, die auf eine akute HIV-Infektion hindeuten, dahingehend modifiziert werden, dass auch das jüngste sexuelle, berufliche oder drogenbedingte Risikoverhalten erfasst wird. Dazu gehören spezifische und direkte Fragen wie: „Hatten Sie in letzter Zeit Sexual- oder Nadelkontakt mit einer Person mit HIV?“

In der symptomatischen Phase der HIV-Serokonversion ist der HIV-Antikörpertest wahrscheinlich negativ oder unbestimmt. Nach der Infektion mit HIV dauert es im Durchschnitt 25 Tage, bis die Ergebnisse des HIV-Antikörper-Enzymimmunoassays positiv werden, bei manchen Personen kann es jedoch bis zu mehreren Monaten dauern, bis eine Serokonversion eintritt.3
Bei Patienten, deren Symptome mit einer Serokonversionskrankheit übereinstimmen und die in der jüngeren Vergangenheit möglicherweise HIV ausgesetzt waren, sollte zusätzlich zum Standard-Screening-HIV-Antikörpertest ein HIV-RNA-Test durchgeführt werden.4 Auch in diesem Fall gelten die staatlichen oder örtlichen Vorschriften über die schriftliche Einwilligung in HIV-Tests. Da einige Labors keine HIV-RNA-Tests ohne ein bestätigtes positives Antikörpertestergebnis durchführen, ist es wichtig, die Diagnose ARS (International Classification of Diseases-9 Code V08) auf der Anforderung anzugeben.

Die Diagnose von ARS oder Serokonversionskrankheit erfordert wahrscheinlich zwei Patientenbesuche. Wenn ein HIV-Schnelltest verfügbar ist, kann dieser beim ersten Besuch durchgeführt werden. Das Ergebnis des HIV-RNA-Tests, bei dem während desselben Besuchs Blut abgenommen wird, dauert wahrscheinlich länger, so dass die Patienten für diese Ergebnisse und eine zusätzliche Besprechung wiederkommen müssen.

Patienten mit negativen Antikörpertestergebnissen, aber hohen HIV-RNA-Werten (mehr als 100.000 Kopien/ml) können als HIV-infiziert gelten, obwohl der Screening-Antikörpertest später wiederholt werden sollte, um die Serokonversion zu bestätigen.

Ein niedriger HIV-RNA-Spiegel (weniger als 1.000 Kopien/ml) deutet in diesem Stadium in der Regel auf ein falsch-positives Ergebnis hin, da die Spiegel bei einer akuten Infektion in der Regel sehr hoch sind (oft über 1 Million Kopien/ml). Bei Patienten mit unbestimmten HIV-Antikörper-Testergebnissen, niedrigen HIV-RNA-Werten und ohne eindeutige HIV-Risikofaktoren oder Symptome einer primären HIV-Infektion sollte der Antikörpertest in 4 bis 6 Wochen wiederholt werden. Unbestimmte Ergebnisse deuten selten auf eine sich entwickelnde Serokonversion bei Personen ohne signifikante Risikofaktoren hin.

Tabelle 2 fasst die Interpretation von HIV-Antikörper- und Viruslasttests zusammen, um die Diagnose ARS zu stellen oder auszuschließen.

TREATMENT
Es ist sinnvoll, den Beginn einer starken antiretroviralen Therapie bei Personen mit akuter HIV-Infektion in Betracht zu ziehen, aber die endgültige Entscheidung muss mit der Person besprochen werden und wird am besten von einem erfahrenen HIV-Anbieter getroffen. Begrenzte Daten deuten darauf hin, dass eine in den ersten zwei Wochen der HIV-Primärinfektion begonnene Behandlung die HIV-spezifische Immunfunktion erhalten kann, die andernfalls mit dem Fortschreiten der HIV-Infektion verloren gehen würde. Der längerfristige immunologische, virologische oder klinische Nutzen einer frühzeitigen Behandlung muss jedoch erst noch definiert werden.5,6

Für Patienten, die sich für einen Therapiebeginn während der HIV-Primärinfektion entscheiden, ist die Wahl der medikamentösen Therapie und die Überwachung der Patienten ähnlich wie bei der Behandlung einer chronischen HIV-Infektion.7 Das anfängliche Ziel der Therapie bei einer primären HIV-Infektion sollte die Unterdrückung der Anzahl der HIV-RNA-Kopien auf nicht nachweisbare Werte sein.

Die Entscheidung für eine Behandlung der Primärinfektion sollte auch gegen die Wahrscheinlichkeit der Therapietreue des Patienten und das Risiko kurz- und langfristiger Toxizitäten bei Patienten mit neu diagnostizierter HIV-Infektion abgewogen werden. Für Behandlungsempfehlungen sollte ein HIV-Experte zu Rate gezogen werden. Falls verfügbar, sollte eine Überweisung zu einer klinischen Studie in Erwägung gezogen werden.

ÖFFENTLICHE GESUNDHEIT VERSUS INDIVIDUELLE IMPLIKATIONEN
Da der HIV-RNA-Spiegel bei einer akuten HIV-Infektion extrem hoch ist, kann das Risiko einer Übertragung der Infektion auf andere durch Sexual-, Blut- oder Nadelkontakt bei Personen mit akuter Infektion erhöht sein. Marks und Mitarbeiter8 schätzten, dass etwa 25 % der HIV-Infizierten, die sich ihrer Infektion nicht bewusst sind, für mehr als 50 % der jährlichen HIV-Neuinfektionen in den Vereinigten Staaten verantwortlich sind.

Ein Bericht über die Kohorte der primären HIV-Infektionen in Quebec (1998 bis 2005) trägt dazu bei, die Bedeutung der Erkennung von Primärinfektionen für die öffentliche Gesundheit weiter zu quantifizieren.9 In dieser Längsschnittstudie wurde die so genannte Vorwärtsübertragung von HIV-Infektionen durch Personen untersucht, die innerhalb von sechs Monaten vor der Serokonversion standen. Die Forscher fanden heraus, dass Viren von 49 % (293 von 593) der Personen an 75 Ketten oder „Clustern“ der HIV-Übertragung beteiligt waren, wobei die Zahl der Neuinfektionen in jedem Cluster zwischen 2 und 17 lag. Die maximale Zeitspanne für die Weiterübertragung in Clustern betrug 15,2 Monate.

Die Forscher aus Quebec kamen zu dem Schluss, dass die frühe Infektion etwa die Hälfte der Weiterübertragungen in dieser städtischen Studie ausmachte und dass eine Therapie in frühen Krankheitsstadien die Weiterübertragung von HIV verhindern kann.

Auf individueller Ebene untersuchten Marks und Mitarbeiter10 das Verhalten von Personen, die ihren HIV-Status kannten, und von Personen, die sich dessen nicht bewusst waren. Die Prävalenz von ungeschütztem Anal- oder Vaginalverkehr war bei Personen, die ihren HIV-Status kannten, um 68 % niedriger als bei Personen, die ihn nicht kannten. Die wahrscheinliche Schlussfolgerung ist, dass Personen, die sich ihres HIV-Status bewusst sind, sich bemühen, das Risiko einer Übertragung auf andere zu verringern.

Aus der Sicht des Einzelnen ist es umso besser, je früher ein HIV-infizierter Patient medizinische Versorgung in Anspruch nimmt. Die Identifizierung von Patienten mit ARS ist eine weitere Möglichkeit, den anhaltenden Trend zur späten Diagnose einer HIV-Infektion umzukehren.11

In einer Studie der CDC, an der mehr als 4000 Patienten aus 16 Bundesstaaten teilnahmen, erhielten 45 % ihre HIV-Diagnose innerhalb von 12 Monaten nach der Diagnose einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung (d. h. „Spättester“).11 Interessanterweise hatte die Gruppe der Spättester in dieser Studie im Durchschnitt vier Kontakte mit dem Gesundheitssystem (z. B. Arztpraxis, Klinik, Notaufnahme), war aber in den zwei Jahren vor ihrer HIV-Diagnose nicht auf HIV getestet worden, was das Ausmaß der verpassten Testmöglichkeiten deutlich macht.11,12

ZUSAMMENFASSUNG
Die Identifizierung von Personen mit einer primären HIV-Infektion ist eine weitere Komponente früherer HIV-Tests und fällt weitgehend in den Bereich der Primärversorgung. Personen, die erst spät im Verlauf der HIV-Infektion getestet werden, können nicht in vollem Umfang von der anschließenden antiretroviralen Therapie oder der Prophylaxe opportunistischer Infektionen profitieren, und bei diesen Personen ist es wahrscheinlicher, dass die Krankheit zu AIDS fortschreitet.

Mit der Verfügbarkeit von HIV-Schnelltests und den jüngsten CDC-Empfehlungen für die „Routinisierung“ von HIV-Tests in der Primärversorgung müssen wir die Messlatte für diejenigen, die getestet werden sollten, niedriger legen und Bemühungen zur Identifizierung von Personen mit ARS einschließen. Obwohl die meisten Grundversorger wahrscheinlich damit beginnen werden, Patienten zwischen 13 und 64 Jahren routinemäßig zu testen, ist dies ein guter Zeitpunkt, um das Bewusstsein der Anbieter zu schärfen und ihre Erkennung von ARS zu verbessern. Letztendlich geht es darum, die Ergebnisse für unsere Patienten zu verbessern.

Referenzen1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Klinische und epidemiologische Merkmale der primären HIV-Infektion . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Verwendung von Labortests und klinischen Symptomen zur Identifizierung einer primären HIV-Infektion. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Ist eine antiretrovirale Behandlung der primären HIV-Infektion auf der Grundlage der derzeitigen Erkenntnisse klinisch gerechtfertigt? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Leitlinien für den Einsatz von antiretroviralen Wirkstoffen bei HIV-1-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen.
Department of Health and Human Services. January 29, 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed May 14, 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Schätzung der sexuellen Übertragung von HIV durch Personen, die wissen und nicht wissen, dass sie mit dem Virus infiziert sind, in den USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Hohe Raten von Vorwärtsübertragungsereignissen nach akuter/früher HIV-1-Infektion. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-Analyse des risikoreichen Sexualverhaltens von Personen in den Vereinigten Staaten, die sich ihrer HIV-Infektion bewusst sind und nicht wissen, dass sie sie haben: Auswirkungen auf HIV-Präventionsprogramme. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Späte versus frühe HIV-Tests – 16 Standorte, USA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Überarbeitete Empfehlungen für HIV-Tests bei Erwachsenen, Jugendlichen und schwangeren Frauen in Gesundheitseinrichtungen. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

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Internetressourcen
Universität von Kalifornien San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Zugriff am 14. Mai 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Zugriff am 14. Mai 2008.

Informationen zu klinischen Versuchen, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Zugriff am 14. Mai 2008.