Retrocalcaneal heel pain or insertional Achilles tendinopathy may occur as single entity but more frequently occurs with other posterior heel disorders such as retrocalcaneal bursitis, Haglund’s deformity and subcutaneous (pretendinous) tendo-Achilles bursitis. DeOrio und Easley sind der Meinung, dass der Begriff „Tendinopathie“ für die klinische Diagnose verwendet werden sollte und man die Begriffe „Tendonitis“ und „Tendinose“ nur dann verwenden sollte, wenn eine histologische Bestätigung einer spezifischen Sehnenpathologie erfolgt.1

Traditionell gingen die Ärzte davon aus, dass die Achillessehnen-Tendinopathie durch Überbeanspruchung entsteht, die ein Mikrotrauma in einem Ausmaß und mit einer Häufigkeit verursacht, bei der die Sehne nicht mehr heilen kann, was zu einem mechanischen Zusammenbruch der Sehne führt.2 Forscher und Kliniker haben verschiedene Faktoren untersucht, die die Entwicklung einer Tendinopathie beeinflussen können, wie z. B. die Trainingskilometerzahl, die Ruhezeiten zwischen den Läufen, die anatomische Ausrichtung der unteren Extremität und biomechanische Faktoren. Die Forscher haben auch das Schuhwerk untersucht, um festzustellen, welche Rolle es bei der Entstehung der Erkrankung spielt. Weitere Verwirrung hinsichtlich der Ätiologie entsteht dadurch, dass die Tendinopathie häufig bei Personen auftritt, die relativ inaktiv sind.3

Worauf bei der klinischen Präsentation zu achten ist

In der klinischen Praxis gibt es zwei verschiedene Gruppen von Patienten, die sich mit Schmerzen in der hinteren Ferse vorstellen. Die erste Gruppe sind ältere, sitzende und oft übergewichtige Patienten, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Sie berichten über Schmerzen und Steifheit, die sich nach einer Ruhephase verschlimmern. Anfänglich verschwinden diese Schmerzen nach einer kurzen Gehphase. Das Problem ist anfangs wahrscheinlich ein akuter Prozess, und die Patienten berichten häufig, dass sie mit Dehnungsübungen oder Eistherapie begonnen haben. Andere Patienten ignorieren das Problem und gehen davon aus, dass es sich von selbst lösen wird.

Wenn sich das Problem weiterentwickelt, kann der Schmerz beim Gehen an Intensität abnehmen, verschwindet aber normalerweise nicht. Die Patienten geben häufig die mit diesen Schmerzen verbundene Behinderung als Grund für ihre Gewichtszunahme an, da sie sich nicht bewegen können. Ihre Inaktivität deutet darauf hin, dass das Problem auf degenerative Veränderungen innerhalb der Sehne zusammen mit einer Reizung des knöchernen Vorsprungs zurückzuführen ist. (Siehe „Leitfaden zur Anatomie der hinteren Ferse“ auf Seite 44.)

Im Laufe der Zeit verändert sich das klinische Bild oft, und der Patient hat viel häufiger Schmerzen. Dies ist wahrscheinlich auf chronische Veränderungen im Bereich des Sehnen-Knochen-Übergangs zurückzuführen. Der Patient lokalisiert den Schmerzbereich direkt über dem Ansatz der Achillessehne auf der hinteren Seite der Ferse. Wenn sich ein lokales Ödem entwickelt, wird das Tragen von Schuhen zu einem Reizfaktor. Eine steife Fersenkappe, die direkten Druck auf die hintere Ferse ausübt, verursacht ebenfalls Beschwerden.

Die zweite Gruppe von Patienten sind Sportler, die ein klinisches Bild eines Überlastungssyndroms aufweisen. In einer Untersuchung von Läufern, die mit einer Verletzung vorstellig wurden, berichteten Clain und Baxter, dass die häufigste Form der Tendinitis die Achillessehnenentzündung mit einer Inzidenz von 6,5 bis 18 Prozent war.12 Die Sportler beschreiben typischerweise Schmerzen und Steifheit in der hinteren Ferse, wenn sie zum ersten Mal aufstehen und anfangen, sich zu bewegen. Mit zunehmender Bewegung nimmt die Intensität der Schmerzen im Allgemeinen ab oder verschwindet ganz.

Ein häufiges Bild ist das eines Sportlers, der eine leichte Achillessehnenzerrung ignoriert und sein Laufprogramm fortsetzt. Baxter berichtete, dass 54 Prozent der Läufer ihre Aktivitäten trotz der Schmerzen fortsetzen, während nur 16 Prozent ihre Aktivitäten ganz aufgeben.13 Kürzlich berichteten Zafar und Kollegen über ein 52-prozentiges Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer Achillessehnen-Tendinopathie bei ehemaligen männlichen Elite-Langstreckenläufern.14 Sie vermuteten, dass bis zu 29 Prozent der Patienten mit Achillessehnen-Tendinopathie operiert werden müssen. Dies führt häufig zu chronischen Schmerzen und Beschwerden und dazu, dass die volle Funktion nicht wiederhergestellt werden kann.

Häufig sind Trainingsfehler für die Entstehung einer Achillessehnenerkrankung verantwortlich. Dazu gehören eine zu hohe Laufleistung und Trainingsintensität, das Laufen am Berg, das Laufen auf hartem oder unebenem Untergrund, ineffektives Dehnen vor und nach dem Lauf und das Tragen von schlecht konstruierten oder abgenutzten Laufschuhen.15,16 Biomechanische Faktoren wie verspannte Kniesehnen, ein verspannter Gastro-Soleus-Komplex, eine Beinlängendiskrepanz und eine Überpronation der Füße können eine Achillessehnenentzündung verursachen.

Forscher führten einen biomechanischen Vergleich zwischen verletzungsfreien Läufern und Läufern mit Achillessehnenerkrankung durch. Der Bewegungsumfang des Knies (Fersenauftritt bis zum mittleren Stand) war bei verletzten Läufern deutlich geringer als bei unverletzten Läufern. Auch die Voraktivierung des Tibialis anterior war bei verletzten Läufern geringer als bei unverletzten Läufern. Die Aktivität des Rectus femoris und des Gluteus medius nach dem Fersenauftritt war in der verletzten Gruppe ebenfalls geringer. Die Aufprallkräfte unterschieden sich jedoch nicht zwischen den beiden Gruppen.16

Pertinent Pointers On The Diagnostic Workup

Die Differentialdiagnose der Insertionstendinopathie der Achillessehne kann Gicht, Pseudogicht, diffuse idiopathische Skeletthyperostose, seronegative Spondyloarthropathien, entzündliche Darmerkrankungen und Schmerzen durch schlecht sitzende Schuhe, Arbeitsschuhe, Schlittschuhe oder Skistiefel umfassen.

Die Diagnose der Insertionstendinopathie der Achillessehne ist eine klinische Diagnose, die auf der Lokalisation der Schmerzen und der Anamnese des Patienten beruht. Bei der Untersuchung werden Zärtlichkeit und Ödeme an der Ansatzstelle der Achillessehne im hinteren Fersenbein festgestellt. Ein lokales Erythem mit hypertrophen Veränderungen an der distalen Achillessehne ist ein häufiges Merkmal. Im Bereich des retrocalcanealen Schleimbeutels kann es zu Erythem und Wärme kommen, wenn diese Struktur entzündet ist.

Eine Vergrößerung des hinteren Fersenbeins ist in der sitzenden Bevölkerung recht häufig, bei Sportlern mit hinteren Fersenschmerzen jedoch nicht so häufig. Es kann ein Erythem und ein entzündeter Schleimbeutel über dem hinteren oberen knöchernen Vorsprung des Fersenbeins vorhanden sein, der auf der lateralen Seite oft am größten ist. Die Dorsalflexion des Knöchels ist häufig aufgrund eines angespannten Gastro-Soleus-Komplexes eingeschränkt, und dieses Manöver kann ebenfalls Schmerzen verursachen.

Röntgenaufnahmen sind in der Regel das einzige bildgebende Diagnoseverfahren, das bei der Beurteilung von Schmerzen im hinteren Fersenbereich erforderlich ist. Eine seitliche Röntgenaufnahme zeigt eine Verkalkung innerhalb des Achillessehnenansatzes und einen ausgeprägten oberen Fersenbeinvorsprung.

Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) können Patienten untersucht werden, die auf eine nichtoperative Behandlung nicht ausreichend ansprechen. Nicholson und Kollegen haben gezeigt, dass die MRT ein nützliches Instrument sein kann, um festzustellen, ob Patienten auf eine nicht-operative Behandlung ansprechen werden.17 Sie stellten fest, dass Patienten wahrscheinlich nicht auf eine nicht-operative Behandlung ansprechen werden, wenn sie Schmerzen am Achillessehnenansatz ohne offensichtliche Anzeichen einer Entzündung haben und konfluierende Bereiche mit intrasubstanziellen Signalveränderungen in der MRT zeigen. Sie legen nahe, dass eine frühzeitige Identifizierung dieser Patienten und eine Operation zu einer früheren Wiederherstellung der Funktion führen kann.

Wenn die Anamnese oder das Erscheinungsbild des Patienten ungewöhnlich erscheint, kann eine Aspiration des retrocalcanealen Schleimbeutels nützlich sein, um festzustellen, ob eine zugrunde liegende Entzündung für die Symptome des Patienten verantwortlich ist.18

Schlüssel zum konservativen Management bei sitzenden Patienten und Sportlern

Bei der sitzenden Gruppe besteht das nichtoperative Management aus Ruhe, Eis und Physiotherapie. Was das Schuhwerk anbelangt, so umfasst die Behandlung Fersenerhöhungen, Fersenschalen und einen Wechsel des Schuhwerks auf eine weiche Fersenkappe, Schuhe mit offenem Absatz oder Sandalen. Zu den weiteren Behandlungsmöglichkeiten gehören topische entzündungshemmende Medikamente, Lasertherapie und Nachtschienen. Die extrakorporale Stoßwellentherapie hat vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung der Insertionstendinopathie der Achillessehne gezeigt.19,20

Bei dieser sitzenden Gruppe spielt die Gewichtsabnahme eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Erkrankung, und die Beratung durch einen Personal Trainer und einen Ernährungsberater kann sehr hilfreich sein. Viele Patienten mit dieser Erkrankung geben neben der Gewichtszunahme auch an, dass sie nicht mehr laufen können, ohne zu wissen, dass es viele andere Bewegungsmöglichkeiten gibt, mit denen sie ihr Ziel erreichen können.

Die nichtoperative Behandlung der Sportlergruppe besteht aus Ruhe, Eis, Kreuzreibungsmassage, der Graston-Technik, Rehabilitationsübungen und der Behebung der biomechanischen Faktoren, die zu der Erkrankung beigetragen haben. Eine veränderte Kniekinematik und eine verminderte Muskelaktivität wurden mit der Achillessehnenerkrankung bei Läufern in Verbindung gebracht. Rehabilitationsübungen und der angemessene Einsatz von Orthesen zur Kontrolle der abnormen biomechanischen Einflüsse, die die Kinematik und Muskelaktivität beeinflussen, wären bei der Behandlung von Läufern mit Achillessehnenentzündung von Vorteil.21

Eine Modifizierung des Schuhwerks oder eine geeignete Schuhwahl ist äußerst wichtig und kann in Absprache mit einem örtlichen Laufschuhgeschäft mit erfahrenem Personal erfolgen. Auch eine Änderung der Trainingsroutine kann notwendig sein, und die Patienten können dies in Zusammenarbeit mit einem Lauftrainer und einem Physiotherapeuten erreichen.

Bei anderen Sportarten können Änderungen an Eishockeyschlittschuhen, Eiskunstlaufschlittschuhen und Skischuhen oft die Schmerzen beseitigen, die auf den Druck von außen zurückzuführen sind.

Bewertung des Nutzens verschiedener chirurgischer Ansätze

Wenn die nicht-operative Behandlung die Schmerzen nicht lindern und dem Patienten die Wiederaufnahme normaler Aktivitäten ermöglichen konnte, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Forscher haben eine Reihe von chirurgischen Ansätzen für dieses Verfahren beschrieben. Dazu gehören ein medialer Schnitt, ein medialer J-Schnitt, ein kombinierter medialer und lateraler Schnitt, ein Stufenschnitt und ein hinterer Mittellinienschnitt.1,17,22-25

Ein medialer Schnitt wird in Betracht gezogen, wenn eine benachbarte Sehne zur Augmentation entnommen werden muss. Mit dem Aufkommen regenerativer Gewebematrixprodukte lässt sich dies jedoch häufig vermeiden. Die mediale J-Inzision ermöglicht die Freilegung der Achillessehne, des retrocalcanealen Schleimbeutels, des posterioren Calcaneus und der angrenzenden Sehnen, falls eine Augmentation erforderlich ist.

Die laterale Inzision ist eine Option, wenn das Hauptaugenmerk auf dem hinteren oberen Fersenbeinhöcker und/oder dem retrocalcanealen Schleimbeutel liegt und keine intratendinösen Spurrinnen oder Verkalkungen vorhanden sind. Achten Sie darauf, den Nervus suralis bei diesem Zugang zu identifizieren und zu schützen.

Ein genauerer Blick auf die Operationstechnik des Autors

Im Folgenden wird die Operationstechnik des Autors erläutert. Nach der Anästhesie des Patienten legen Sie eine Oberschenkelabschnürung an und stellen sicher, dass sich der Patient in Bauchlage auf dem Operationstisch befindet. Entbluten Sie das Bein, um eine gute Sicht zu gewährleisten. Je nach Breite der hinteren Fersenbeinbeteiligung verwendet der Chirurg entweder einen Stufenschnitt oder einen Schnitt in der hinteren Mittellinie. Die Step-down-Inzision kann modifiziert werden, um den hinteren Fersenbeinknochen besser freizulegen und so eine vollständige Resektion des knöchernen Vorsprungs und eine Remodellierung der medialen und lateralen Ränder zu ermöglichen.

Sobald das darüber liegende Weichteilgewebe von der Achillessehne reflektiert wurde, wird ein zentraler Sehnenspaltansatz gewählt. Das Ausmaß der abgelösten Sehne hängt von der Größe der knöchernen Struktur ab, die entfernt wird. Nach der Spiegelung des darüber liegenden Weichteilgewebes werden alle intratendinösen Verkalkungen und degenerativen Tendinosen aus der gesunden Sehne entfernt. Anschließend wird der retrocalcaneale Schleimbeutel vorsichtig von den umgebenden Strukturen entfernt. Mit einer Säge, einem Rongeur und einer Raspel werden der hintere Sporn und der hintere obere Knochenvorsprung entfernt. Den Calcaneus neu modellieren und alle scharfen oder rauen Kanten entfernen. Spülen Sie den Bereich, um alle losen resezierten Knochen zu entfernen.

Nachdem festgestellt wurde, dass ein ausreichendes Weichteil- und Knochendebridement durchgeführt wurde, wird die abgelöste Achillessehne mit Hilfe von Nahtankersystemen wieder angenäht. Zunächst wird eine resorbierbare Naht verwendet, um ausgefranste Sehnenränder zu reparieren. Anschließend befestigen Sie die Sehne mit dem Nahtankersystem wieder. Wenn Sie einen kleineren Bereich der Ablösung durchgeführt haben, können Sie zwei einzelne Nahtankersysteme verwenden. Wenn ein größerer Bereich der Freilegung eine aggressivere Sehnenablösung erfordert, kann man eine Überbrückungsnahttechnik verwenden.

Auf den freiliegenden Knochen wird Knochenwachs aufgetragen, um die postoperative Hämatombildung und die Bildung von Narbengewebe zu kontrollieren. Reparieren Sie dann die gerissene Sehne mit einer laufenden, vergrabenen, resorbierbaren Naht. Bei Bedarf weitere Reparaturen der medialen und lateralen Sehnenschlitze am Periost des Kalkaneums vornehmen. Führen Sie den subkutanen Verschluss mit einer resorbierbaren Naht durch und schließen Sie die Haut mit Klammern oder einer nicht resorbierbaren Naht. Besteht noch eine Equinuskontraktur, die zu der Erkrankung beiträgt, kann der Chirurg ergänzend ein Gastroc-Gleiten durchführen.

Was Sie über das postoperative Management wissen sollten

Nach Abschluss des Eingriffs wird ein Kompressionsverband/eine hintere Platte auf den Unterschenkel gelegt, wobei der Fuß in einer Plantarflexion von etwa 10 Grad sitzt. Nach zwei Wochen entfernen Sie die hintere Platte und den Verband, inspizieren die Operationsstelle und entfernen die Nähte oder Hautklammern.

Anschließend wird der Patient in einen Gehgips gelegt und die Ruhigstellung für weitere zwei bis vier Wochen fortgesetzt. Am Ende dieser Phase der Ruhigstellung beginnen Sie mit Bewegungsübungen. Nach acht Wochen wird der Gehgips abgenommen und der Patient beginnt, für weitere acht Wochen einen Stützschuh mit Fersenerhöhung zu tragen.

Die Physiotherapie beginnt in Woche 10 und sollte Bewegungsübungen, Übungen zur Stärkung der Plantarflexion, Gangtraining und ggf. Ödemreduzierung umfassen. Der Patient setzt die vom Physiotherapeuten angebotenen Rehabilitationsübungen zu Hause fort. Sobald sich die Kraft verbessert hat, kann bei Patienten, die eine biomechanische Unterstützung benötigen, eine Orthesentherapie eingeleitet werden.

Bei fettleibigen, sitzenden Patienten ist eine geeignete Antikoagulation zur Vorbeugung tiefer Venenthrombosen zu erwägen.

Zu den Komplikationen können Infektionen, Hautrandnekrosen, hypertrophe Narbenbildung, Suralneuritis oder Hyperästhesie entlang der Narbe gehören. Wiederkehrende Schmerzen können auftreten, wenn der Chirurg nicht genügend Knochen entfernt.

Schlussfolgerung

Die chirurgische Behandlung der Insertionstendinopathie der Achillessehne kann bei Patienten mit rezidivierenden Schmerzen im hinteren Fersenbereich, die auf eine nicht-operative Behandlung nicht ansprechen, zu einem hervorragenden Ergebnis führen. Dem Chirurgen stehen eine Reihe von Ansätzen sowie Techniken zur Wiederbefestigung der Sehne zur Verfügung. Man muss sich Zeit nehmen, um den Patienten über den postoperativen Heilungsverlauf aufzuklären. Die vollständige Heilung und die Wiederaufnahme einer schmerzfreien Tätigkeit kann bis zu 12 Monate dauern.

Dr. Haverstock ist stellvertretender klinischer Professor für Chirurgie und Leiter der Abteilung für Podiatrische Chirurgie in der Abteilung für Chirurgie der Universität Calgary.