Perkutane Cholezystostomie bei akuter Cholezystitis
Die chirurgische Cholezystostomie (siehe Kapitel 28 und 31Kapitel 28Kapitel 31) wird seit langem zur externen Dekompression der akut entzündeten Gallenblase bei Patienten eingesetzt, bei denen ein hohes Risiko für eine Operation oder Vollnarkose besteht, wie z. B. bei Patienten mit Sepsis, Diabetes oder schwerem Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenversagen. Die perkutane Cholezystostomie wurde ursprünglich entwickelt, um eine minimal-invasive Methode zur Dekompression der Gallenblase bei älteren und sehr kranken Patienten mit akuter akalkulöser oder calculöser Cholezystitis oder mit Gallenblasenhydrops infolge einer bösartigen Erkrankung zu ermöglichen (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). Die perkutane Cholezystostomie wurde auch zur Behandlung von Komplikationen der Cholezystitis (z. B. Gallenblasenperforation, Empyem oder pericholezystische Abszesse) oder als Alternative zur perkutanen transhepatischen Drainage der Gallengänge bei obstruktiver Gelbsucht eingesetzt. In jüngerer Zeit wird die perkutane Cholezystostomie eingesetzt, um einen Zugang zur Gallenblase für eine elektive Gallensteinbehandlung mit Steinauflösungstechniken, perkutaner Cholezystolithotomie oder anderen Techniken zu schaffen.
Der perkutane Zugangsweg zur Gallenblase wird in der Regel mit Ultraschall (US) bestimmt und richtet sich nach der individuellen anatomischen Situation. Die Computertomographie (CT) kann eingesetzt werden, wenn der US keine ausreichenden Informationen liefert. Die meisten Autoren bevorzugen den transhepatischen Zugang zur Gallenblase, da eine Punktion durch den anhängenden Teil der Gallenblase das Risiko eines Gallenaustrittes in die Peritonealhöhle verringern sollte (Abb. 32.1). Der Bereich des Ansatzes lässt sich mit bildgebenden Verfahren nicht zuverlässig vorhersagen, und auch der direkte, transperitoneale Weg wurde erfolgreich angewandt (Vogelzang & Nemcek, 1988). Die akut entzündete Gallenblase ist in der Regel aufgebläht und grenzt unmittelbar an die vordere Bauchwand, und der direkte Zugang durch den Gallenblasenfundus vermeidet das Trauma der Leber, das mit einer späteren perkutanen Gallensteinentfernung verbunden sein kann. Die Verwendung eines entfernbaren perkutanen Ankers wurde vorgeschlagen, um zu verhindern, dass sich die Gallenblasenwand während des Austauschs über einen Führungsdraht vom Trokar oder vom Katheter wegbewegt (Cope et al., 1990).
Die anfängliche Gallenblasenpunktion wird unter lokaler Anästhesie durchgeführt, und die prophylaktische Verabreichung von Atropin wurde empfohlen, um vasovagale Reaktionen zu verhindern (vanSonnenberg et al., 1984). Mit tragbaren US-Geräten kann die perkutane Cholezystostomie am Patientenbett (z. B. auf der Intensivstation) durchgeführt werden. Bestehen jedoch Zweifel hinsichtlich eines sicheren Zugangsweges, kann es sinnvoll sein, die US oder CT mit der Fluoroskopie zu kombinieren (Abb. 32.2). Es stehen mehrere geeignete Nadel-Katheter- oder Nadel-Führungsdraht-Systeme zur Verfügung, und die optimale Methode der Kathetereinführung ist eine Frage der persönlichen Präferenz. Wiederholte Punktionen mit Einführnadeln sollten vermieden werden, da der Austritt von Gallenblaseninhalt durch den Punktionskanal zu einer internen Dekompression der Gallenblase in die Peritonealhöhle führen und weitere Versuche, in das Gallenblasenlumen einzudringen, verhindern kann. Eine Kathetergröße von 6,5 bis 7 Fr ist in der Regel ausreichend, um eine effektive externe Gallenblasendrainage zu gewährleisten, aber 8 Fr oder mehr können notwendig sein, um ein Gallenblasenempyem oder pericholezystische Abszesse zu drainieren (Abb. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Wenn bei akuter Cholezystitis eine perkutane Cholezystostomie durchgeführt wird, sollten die Manipulationen am Katheter auf ein Minimum beschränkt werden, um eine versehentliche Perforation der schwachen, entzündeten Gallenblasenwand oder ein Auslaufen von Gallenblaseninhalt entlang des Katheters zu vermeiden. Um ein versehentliches Verrutschen des Katheters auf der Station zu verhindern, ist es besser, einen selbsthaltenden Katheter zu verwenden. Nach einigen Tagen kann eine diagnostische Cholangiographie durch den Cholezystostomiekatheter durchgeführt werden, um das Vorhandensein von Gallensteinen und die Durchgängigkeit des Ductus cysticus zu beurteilen. Es ist ratsam, den Cholezystostomiekatheter 7 bis 10 Tage lang zu belassen, damit sich ein Trakt entwickeln kann und keine Galle in die Bauchhöhle austritt.
Obwohl vorübergehende Schmerzen im rechten oberen Quadranten eine relativ häufige Nebenwirkung der perkutanen Cholezystostomie sind, sind schwerwiegende verfahrensbedingte Komplikationen selten. In einer Übersicht über 252 perkutane Cholezystostomien, über die in der englischsprachigen Literatur berichtet wurde, gab es 4 Fälle von Gallenperitonitis und 1 Todesfall (0,3 %); andere verfahrensbedingte Komplikationen waren vasovagale Reaktionen oder Hypotonie, selbstbegrenzte Hämobilie und akute Cholezystitis als Folge eines eingeschlagenen Steins im Zystikus (Teplick, 1989). In einer Serie von 127 Patienten, die sich einer Gallenblasenpunktion und Cholezystostomie unterzogen, lag die gemeldete Rate an kleineren und größeren Komplikationen bei 3,9 % bzw. 8,7 %. Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate dieser Serie betrug 3,1 %, aber alle Todesfälle waren auf Grund von Grunderkrankungen zurückzuführen (vanSonnenberg et al., 1992).
In Anbetracht des stark beeinträchtigten Gesundheitszustandes der meisten Patienten, die sich diesem Verfahren unterziehen, ist die perkutane Cholezystostomie relativ sicher. Die Wirksamkeit der perkutanen Cholezystostomie ist schwer zu bestimmen, da die Diagnose einer akuten Cholezystitis bei Patienten mit zahlreichen begleitenden medizinischen und chirurgischen Problemen oft unzuverlässig ist (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Wenn die Indikation zur perkutanen Cholezystostomie auf Patienten mit klinischen oder bildgebenden Befunden einer akuten Cholezystitis beschränkt wird, kann eine Ansprechrate von 90 % erwartet werden (van Overhagen et al, 1996). Wenn Patienten mit ungeklärter abdominaler Sepsis eingeschlossen werden, ist die Ansprechrate niedriger (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Bei Patienten mit akuter akalkulöser Cholezystitis kann eine Intervallcholezystektomie unnötig sein, und die perkutane Cholezystostomie kann eine definitive Therapie sein (Vauthey et al., 1992). Eine randomisierte, kontrollierte Studie zeigte, dass die perkutane Cholezystostomie und Drainage deutlich wirksamer ist als eine einfache Gallenblasenaspiration (Ito et al., 2004). Die Ergebnisse der retrospektiven klinischen Studien zur perkutanen Cholezystostomie sind in Tabelle 32.1 zusammengefasst. Aktuelle Erfahrungen zeigen, dass die perkutane Cholezystostomie eine wirksame vorübergehende Maßnahme bei älteren oder schwerkranken Patienten mit akuter Cholezystitis und eine sichere Alternative zur Notoperation ist (Chok et al., 2010). Dies wurde kürzlich von einer chirurgischen Konsensuskonferenz anerkannt (Miura et al., 2007). In klinischen Situationen, die dies rechtfertigen, kann die Intervall-Cholezystektomie elektiv durchgeführt werden.