Abstract
Hintergrund. Eine entzündliche Beckenerkrankung (PID) führt selten zu einem diffusen Aszites. Eine schwere adhäsive Erkrankung als Folge einer PID kann zur Bildung von Einschlusszysten und sogar zu einer Beckenperitonealknötchenbildung aufgrund einer postinflammatorischen Vernarbung führen und eine Erhöhung des CA-125-Serumspiegels verursachen. Die Konstellation dieser Befunde kann ein Ovarialneoplasma imitieren. Fall. Wir berichten über den Fall einer 22-jährigen Frau, die sich mit multiplen Beckenzysten und diffusem Aszites aufgrund einer Chlamydia trachomatis-Infektion vorstellte. Die anfängliche gynäkologische Untersuchung ergab keine offensichtlichen Hinweise auf eine PID; ein positiver Chlamydia trachomatis-Test, pathologische Befunde und der Ausschluss anderer Ursachen erleichterten jedoch die Diagnose. Schlussfolgerung. Chlamydia trachomatis und andere Infektionserreger sollten bei der Differentialdiagnose einer jungen, sexuell aktiven Frau mit Bauchschmerzen, Aszites und zystischen Massen im Beckenbereich in Betracht gezogen werden. Eine gründliche Abklärung in dieser Bevölkerungsgruppe kann die Zahl der invasiveren Eingriffe sowie unnötige wiederholte chirurgische Eingriffe reduzieren.
1. Einleitung
Chlamydia trachomatis-Infektionen können in mehreren Organen auftreten, darunter in der Lunge, den Lymphknoten, der Bauchhöhle und dem Urogenitalsystem. Die allgemeine Zunahme sexueller Aktivitäten mit mehreren Partnern bei jüngeren Frauen hat zu einem Anstieg der sexuell übertragbaren Infektionen und ihrer akuten und chronischen Folgen geführt. Infolgedessen können intraabdominale entzündliche Erkrankungen, die zu einer Aszitesperitonitis führen, auch eine häufigere Manifestation einer Chlamydia trachomatis-Infektion sein. Eine schwere PID aufgrund von Chlamydia trachomatis kann bei der Untersuchung zu erheblichem Aszites, pelvinen Massen und Cul-de-sac-Knötchen sowie zu einem erhöhten Ca-125-Tumormarker und bildgebenden Befunden führen, die ein ovarielles Malignom imitieren.
2. Fall
Eine 22-jährige G2 P-0-0-2-0 hispanische Patientin wurde von einem anderen Krankenhaus zur Untersuchung und Behandlung von sich verschlimmernden Unterleibsschmerzen und Befunden von bilateralen zystischen adnexalen Läsionen mit Septierungen und großem Aszites überwiesen. Ihre geburtshilfliche und gynäkologische Anamnese wies zwei Dilatations- und Kürettageeingriffe für einen Schwangerschaftsabbruch auf. Ihre chirurgische Anamnese war ansonsten unauffällig. Sie nahm derzeit die Antibabypille und war weiterhin sexuell aktiv. Sie leugnete jegliche sexuell übertragbaren Krankheiten und hatte in letzter Zeit keinen Pap-Abstrich gemacht. In ihrer Anamnese fielen eine bipolare Störung und Depressionen auf. In ihrer Sozialanamnese fiel auf, dass sie adoptiert war und ihre biologische Familie nicht kannte. Außerdem war sie Raucherin.
Sie hatte sich zuvor in einer Notaufnahme eines auswärtigen Krankenhauses wegen Schmerzen im rechten unteren Quadranten vorgestellt, ohne dass Fieber, Schüttelfrost oder abnormaler Vaginalausfluss festgestellt wurden. Sie hatte keine auffälligen gastrointestinalen oder urinalen Symptome. Ihr Urin-Schwangerschaftstest war negativ. Nach einer Untersuchung, die auch eine Ultraschalluntersuchung des Beckens umfasste, wurde angenommen, dass diese Schmerzen auf eine geplatzte Eierstockzyste zurückzuführen waren, und sie wurde mit schmerzstillenden Medikamenten behandelt. Zwei Wochen später kam sie jedoch erneut mit anhaltenden Schmerzen in die Notaufnahme, und bei einer erneuten Ultraschalluntersuchung des Beckens wurde festgestellt, dass sie größere bilaterale septierte Ovarialzysten mit einer Größe von bis zu 5 cm und freier Flüssigkeit im Becken hatte. Sie wurde zur weiteren Abklärung und Behandlung in unser Krankenhaus verlegt.
Bei ihrer Vorstellung berichtete sie, dass sich die Schmerzen vom rechten unteren Quadranten in den linken unteren Quadranten verlagert hatten und sich bei körperlicher Betätigung verschlimmerten. Sie berichtete auch über frühes Sättigungsgefühl und bemerkte eine ungewollte Gewichtszunahme von 15 Pfund in den letzten 2 Monaten.
Die Untersuchung ergab, dass sie afebril und hämodynamisch stabil war. Ihr Abdomen war weich, aber aufgebläht und in den oberen Quadranten mit leichter Empfindlichkeit im Epigastrium bei tiefer Palpation. Es gab keinen Rebound oder Guarding und ein negatives Murphy-Zeichen. Bei dieser Untersuchung wurde eine Flüssigkeitswelle ausgelöst. Bei der Beckenuntersuchung zeigte sich minimaler gelb-weißer Vaginalausfluss, beidseitige adnexale Empfindlichkeit links mehr als rechts mit einem Völlegefühl im Becken. Die rektale Untersuchung war unauffällig.
Die Blutuntersuchung ergab eine leichte Anämie mit einem Hämoglobin von 10,8 g/dL. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen lag mit 6.800/Mikroliter bzw. 358.000/Mikroliter im Normbereich. Das umfassende Stoffwechselprofil lag im Normbereich, und es gab keine Hinweise auf eine Leberfunktionsstörung. Die Analyse von CA 125 und Inhibin im Serum ergab erhöhte Werte von 97,1 U/ml bzw. 35 pg/ml. Die Serumkonzentrationen der anderen Tumormarker lagen innerhalb normaler Grenzen.
Chlamydia trachomatis und N. gonorrhoeae DNA-Sondentest wurden in der Notaufnahme zum Zeitpunkt der Vaginaluntersuchung durchgeführt. Der Test auf C. trachomatis war positiv, und die Behandlung wurde sofort mit einer Einzeldosis von 2 Gramm Azithromycin intravenös während des Besuchs in der Notaufnahme eingeleitet. Ihr Partner wurde ebenfalls behandelt. Da der C.-trachomatis-Test positiv war, wurden mit Zustimmung der Patientin weitere serologische Tests durchgeführt, um sexuell übertragbare Infektionen (STI) wie HIV und VDRL auszuschließen. Alle anschließenden STI-Tests waren jedoch negativ.
Aufgrund der Ultraschallbefunde wurde eine Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens angeordnet, die randseitig verstärkte komplexe zystische Läsionen in der rechten und linken Adnexe mit einer Größe von 3,5 cm bzw. 1,4 cm sowie mehrere andere Knoten in beiden Adnexen ergab (Abbildung 4). Auf dem CT-Scan wurden auch eine erhöhte Weichteildichte im Mesenterium, eine peritoneale Anreicherung im Becken, eine große Menge Aszites und eine unbestimmte 1 cm große Leberläsion festgestellt (Abbildung 3). Die Differentialdiagnosen waren zu diesem Zeitpunkt breit gefächert und umfassten infektiöse, entzündliche oder möglicherweise bösartige Erkrankungen. Die Thoraxaufnahme war nicht aussagekräftig. In Anbetracht der CT-Befunde der Mesenterialerkrankung und der Leberläsion, die sehr wohl bei metastasiertem Eierstockkrebs auftreten können, beschlossen wir, weitere Untersuchungen auf die Möglichkeit einer bösartigen Erkrankung durchzuführen.
Die Untersuchung wurde mit einer Parazentese eingeleitet, die zu diesem Zeitpunkt diagnostisch und therapeutisch war. Die Peritonealflüssigkeit erschien strohfarben, die zytologische Untersuchung war negativ auf bösartige Zellen, und weder bei der direkten mikroskopischen Untersuchung der Flüssigkeit noch bei der Gram-Färbung oder der Kultur wurden Pilze oder Bakterien nachgewiesen.
Angesichts des begrenzten Wissens über ihre Familienanamnese sowie der Möglichkeit eines Keimzellentumors des Ovars in dieser Altersgruppe wurde die Patientin dann über die Möglichkeit einer diagnostischen Laparoskopie zur weiteren Untersuchung der Befunde beraten. Sie stimmte einer explorativen Laparoskopie, einer möglichen ein- oder beidseitigen Zystektomie, einer Leberbiopsie und allen anderen notwendigen Verfahren zu. Die intraoperativen Befunde stimmten mit dem Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom, lokalisiertem Aszites und einer insgesamt schweren PID überein (Abbildungen 1 und 2). Sie unterzog sich schließlich einer Segment-3-Leberkeilresektion wegen eines 1 cm großen Knotens, einer Beckenspülung, einer Omental- und Peritonealbiopsie und einer umfassenden Lyse der abdominopelvinen Adhäsionen. Die Leberläsion war ein sehr unerwarteter Befund, selbst bei Chlamydia trachomatis-Infektionen, und die behandelnden Ärzte wollten andere Ätiologien ausschließen, wie z. B. eine primäre Leberläsion oder eine metastatische Ablagerung von einer anderen Stelle.
Die pathologische Untersuchung zeigte fibröses Gewebe auf mehreren Peritoneal- und Beckenknötchenbiopsien und die Omentalbiopsie zeigte eine atypische lymphatische Proliferation. Die Leberbiopsie zeigte eine unspezifische reaktive Hepatitis.
Aufgrund der atypischen lymphatischen Proliferation in der Pathologie wurden auch eine Durchflusszytometrie der Peritonealflüssigkeit sowie B- und T-Zellen-Gen-Rearrangement-Tests durchgeführt. Alle diese Tests ergaben keine signifikanten Anomalien, so dass man davon ausging, dass die atypische lymphatische Proliferation auf eine schwere PID zurückzuführen war. Der Titer der Chlamydia-trachomatis-IgG-Antikörper in der Aszitesflüssigkeit von 1:1024 unterstützte diese Diagnose.
Daher wurde bei dieser Patientin eine komplizierte PID diagnostiziert. Da sie zuvor mit intravenösem Azithromycin behandelt worden war, wurde sie anschließend mit Metronidazol 500 mg zweimal täglich und Doxycyclin 100 mg zweimal täglich behandelt, nachdem sie eine einmalige Dosis Ceftriaxon 250 mg intramuskulär erhalten hatte. Sie hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf und wurde am 3. postoperativen Tag nach Hause entlassen.
Am 25. postoperativen Tag klagte sie erneut über Blähungen im Bauchraum und es wurde eine erneute Ansammlung von Aszites festgestellt. Es wurde eine erneute therapeutische Parazentese durchgeführt. Es stellte sich erneut heraus, dass sie hauptsächlich lokalisierten Aszites hatte, so dass zur Linderung der Symptome 600 cm³ serös-blutige Peritonealflüssigkeit abgeleitet wurden. Sie setzte die Antibiotikatherapie fort und erhielt nach der Entlassung insgesamt 28 Tage lang Antibiotika. Bei einer Nachuntersuchung acht Monate nach ihrer Erstvorstellung war sie völlig symptomfrei. Ihr Beckenultraschall zeigte beidseitig normal erscheinende Eierstöcke und eine minimale Menge an freier Beckenflüssigkeit.
3. Diskussion
Die Diagnose einer C. trachomatis-Infektion basiert in der Regel auf dem Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen C. trachomatis in Körperflüssigkeiten wie Sekreten, Tränen, Serum und Gebärmutterhalsschleim mittels Immunfluoreszenzverfahren. Die Antikörpertiter im Aszites dieser Patientin stützten die vermutete Diagnose einer C. trachomatis-Peritonitis mit Aszitesbildung. Es gibt nur sehr wenige Berichte über die Bestimmung von Antikörpertitern in Aszites. Die ersten gemeldeten Fälle von Aszites im Zusammenhang mit Chlamydien stammen aus dem Jahr 1978. Aus der Literatur geht hervor, dass die hohen Antikörpertiter in der Aszitesflüssigkeit auf eine C. trachomatis-Peritonitis hindeuten. Zu den weiteren Befunden, die auf C.-trachomatis-Aszites hindeuten, gehören das Fehlen einer chronischen Lebererkrankung, wobei die Analyse der Aszitesflüssigkeit überwiegend Lymphozyten zeigt, sowie die Feststellung eines exsudativen Prozesses, der durch einen hohen Proteingehalt belegt wird. Die Untersuchung des Aszites unseres Patienten zeigte ähnliche Ergebnisse.
Die allgemeine Behandlung von C. trachomatis-assoziiertem Aszites ist die Verabreichung von Azithromycin oder Doxycyclin. Die Durchsicht der bisherigen Literatur zeigt, dass die Symptome der Patienten, einschließlich der Aszitesbildung, nach der Behandlung mit Antibiotika im Allgemeinen zurückgehen.
Es wurde auch vorgeschlagen, dass C. trachomatis-Aszites ein selbstlimitierender Zustand sein kann und die Auflösung nicht notwendigerweise von der Verabreichung von Antibiotika abhängt.
Da die Häufigkeit von C. trachomatis-Infektionen im Urogenitalbereich zunimmt, werden Kliniker möglicherweise mehr Fälle von Chlamydia trachomatis-Peritonitis, Aszites und Adhäsionsbildung antreffen. Daher sollten C. trachomatis und andere infektiöse Ätiologien in der Differentialdiagnose einer sexuell aktiven, prämenopausalen Patientin mit Bauchschmerzen, Aszites und zystischen Massen im Beckenbereich berücksichtigt werden, und entsprechende Tests sollten bei der Untersuchung dieser Patienten frühzeitig durchgeführt werden. Die Hauptschwierigkeit bei Fällen wie diesem besteht darin, die Überlegung, dass bei einer Patientin mehr als eine Ätiologie für ihr klinisches Bild in Frage kommt, mit dem Risiko einer übermäßigen Untersuchung in Einklang zu bringen. Das leitende Team in diesem Fall hatte das Ziel, angesichts der bildgebenden Befunde trotz der positiven Chlamydia trachomatis-Nukleinsäure-Sonde eine mögliche Krebsdiagnose nicht zu übersehen.
Dieser Fall ist wichtig, da es sich um eine seltene Präsentation einer Chlamydia trachomatis-Infektion handelt und unterstreicht die Relevanz einer Standarduntersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen in Kombination mit einer mikrobiologischen Analyse der Aszitesflüssigkeit, um junge Frauen mit Aszites und Beckenmassen zu beurteilen, bevor invasivere chirurgische Verfahren durchgeführt werden.
Zusätzliche Punkte
(1) C. trachomatis-Infektionen können in mehreren Organen auftreten, einschließlich der Lunge, der Lymphknoten, der Bauchhöhle und des Urogenitalsystems. (2) Eine schwere adhäsive Erkrankung kann zur Bildung von Einschlusszysten im Nierenbecken führen, die ein Ovarialneoplasma vortäuschen können. (3) Bei Patienten mit PID, die durch die Bildung eines tuboovariellen Abszesses, Aszites oder Knötchenbildung aufgrund postinflammatorischer Narbenbildung kompliziert ist, kann ein Ovarialneoplasma imitiert werden. (4) C. trachomatis und andere infektiöse Ätiologien sollten in der Differentialdiagnose bei einer jungen, sexuell aktiven Patientin mit Bauchschmerzen, Aszites und zystischen Massen im Beckenbereich berücksichtigt werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben oder bereits publiziert haben und alle Bedingungen für die Autorenschaft erfüllen.