ABSTRACT

INTRODUKTION:Der erigierte Penis ist sehr anfällig für stumpfe Traumata, die meist beim Geschlechtsverkehr oder durch heftige Manipulationen bei der Masturbation oder anderen gewaltsamen sexuellen Aktivitäten entstehen. Diese Handlungen können zu einer Fraktur des Penis führen. Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, die Wirkung einer frühzeitigen chirurgischen Exploration und Reparatur von Penisfrakturen zu überprüfen und über die allgemeine Heilung dieser Verletzungen und die Fähigkeit des Patienten zur Wiedererlangung der Erektionsfähigkeit zu berichten.

METHODEN: Zwischen Oktober 1999 und November 2009 wurden insgesamt 20 Patienten mit einer Penisfraktur vorgestellt. Ihr Durchschnittsalter betrug 27 Jahre (Spanne 16-48 Jahre). Alle wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung durch denselben Chirurgen (HA) operiert. Postoperative Nachuntersuchungen erfolgten monatlich bis zu 6 Monaten. Die Ergebnisse wurden wie folgt gemessen: (1) Patientenzufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis und (2) Patientenzufriedenheit mit der erektilen Funktion, ermittelt anhand des Internationalen Index der erektilen Funktion (IIEF). Die Komplikationen während des Nachbeobachtungszeitraums wurden zusammengefasst.

ERGEBNISSE: Alle 20 Patienten hatten eine erfolgreiche Wundheilung, obwohl 4 Patienten, die HIV-positiv waren, oberflächliche Wundinfektionen entwickelten, die mit Antibiotika behandelt wurden. Alle Patienten berichteten über eine normale psychogene Reaktion, nächtliche Erektion und volle sexuelle Aktivität 3 Monate nach dem Eingriff. Der mittlere IIEF-Score betrug 23,5 von insgesamt 25 Punkten (Spanne 22-25).

ZUSAMMENFASSUNG: Eine Penisfraktur ist ein urologischer Notfall, der am besten durch eine sofortige chirurgische Untersuchung und Reparatur der Tunica albuginea und aller damit verbundenen Verletzungen behandelt wird. Die chirurgische Reparatur minimiert das Auftreten von Erektionsstörungen.

Hassan Ashmawy

Abteilung für Urologie, Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Simbabwe

Eingereicht am 4. November 2010 – Zur Veröffentlichung angenommen am 30. November 2010

Schlüsselwörter: Penisbruch; Harnröhrenverletzung; Erektionsstörungen; Chirurgische Behandlung.

KORRESPONDENZ: Hassan Mahmoud Ashmawy, beratender Urologe, Mpilo Central Hospital, Senior Lecturer School of Medicine, National University of Science and Technology (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabwe ([email protected]).

ZITAT: UroToday Int J. 2011 Feb;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04

ABBREVIATIONS AND ACRONYMS: HIV, Humanes Immundefizienz-Virus; IIEF, Internationaler Index der Erektionsfähigkeit.

INTRODUCTION

Eine Penisfraktur ist definiert als primärer Riss der Tunica albuginea des Schwellkörpers des Penis, der während der Erektion des Penis auftritt. Die Ruptur kann bis zum Corpus spongiosum der Harnröhre reichen. Diese Erkrankung schließt ein penetrierendes Trauma und eine Degloving- oder Amputationsverletzung am schlaffen Penis aus.

Die Penisfraktur ist ein seltener urologischer Notfall. Der erste Bericht wurde von Abdul Kasem (einem arabischen Arzt in Cordoba) vor über 1000 Jahren gemacht. Die Häufigkeit von Penisfrakturen ist zu gering, da viele Patienten aus Scham über die klinische Situation keinen Arzt aufsuchen.

Zurzeit wurden Penisfrakturen mit Eispacks und entzündungshemmenden Medikamenten behandelt. Die sofortige chirurgische Versorgung von Penisfrakturen wurde erstmals 1957 von Fernstrom beschrieben. Gegenwärtig ist die sofortige chirurgische Reparatur die Behandlung der Wahl, da sie ausgezeichnete Langzeitergebnisse liefert.

Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankung umfassen die Studien nur eine kleine Anzahl von Patienten, und es werden zusätzliche Daten benötigt. Die Behandlungsverfahren hängen häufig von der individuellen Präferenz des Chirurgen ab, abgesehen von spezifischen Leitlinien. In der vorliegenden retrospektiven Studie stellen wir die Ergebnisse von 10 Jahren Erfahrung mit der sofortigen chirurgischen Reparatur der Penisfraktur vor. Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, die Wirkung einer frühzeitigen chirurgischen Exploration und Reparatur von Penisfrakturen zu überprüfen und über die allgemeine Heilung dieser Verletzungen und die Fähigkeit des Patienten zur Wiedererlangung der erektilen Funktion zu berichten.

METHODEN

Daten für diese retrospektive Untersuchung wurden den chirurgischen Aufzeichnungen des Mpilo Central Hospital zwischen Oktober 1999 und November 2009 entnommen.

Teilnehmer

Insgesamt 20 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 27 Jahren (Spanne 16 bis 48 Jahre) hatten eine Penisfraktur. Von den 20 Patienten gaben 18 Patienten eine eindeutige Anamnese eines stumpfen Traumas an: 6 während heftiger Masturbation und 12 während des Geschlechtsverkehrs (5 mit den Frauen in höheren Positionen, 6 durch einen gewaltsamen Stoß, der die Introits verfehlte, 1 während des Vaginalverkehrs mit rückwärtigem Eintritt). Die übrigen 2 Patienten leugneten den Geschlechtsverkehr und gaben an, dass die Fraktur entdeckt wurde, als der Patient mit einer Penisschwellung und -verfärbung aufwachte.

Bei der Frage nach den Symptomen gaben 10 Patienten an, dass sie ein knackendes Geräusch und 6 ein schnappendes Geräusch hörten. Blutuntersuchungen ergaben, dass 14 Patienten HIV-negativ und 6 Patienten HIV-positiv waren. Bei Verdacht auf eine Verletzung der Harnröhre wurde eine retrograde Urethrographie durchgeführt.

Chirurgische Eingriffe

Alle Patienten erhielten präoperativ parenterale Antikörper und Analgetika. Die Reparatur erfolgte innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung durch denselben Chirurgen (HA).

Ein vertikaler Schnitt in der Mittellinie wurde an der Raphe penile angelegt. Die oberflächliche Schicht und die Buck’sche Faszie wurden inzidiert und das Hämatom wurde drainiert. Die Risswunde der Tunica albuginea wurde identifiziert und mit 2/0 Polyglactin (Ethicon Inc, Somerville, NJ, USA) Endlosnähten genäht. Im Falle einer Verletzung der Harnröhre wurde eine Rekonstruktion der Harnröhre vorgenommen und ein 2-Wege-Foley-Katheter für 2-3 Wochen in situ belassen. Eine mögliche Leckage wurde durch Erzeugung einer künstlichen Erektion mit intrakavernöser Injektion von Kochsalzlösung getestet. Anschließend wurden die Faszien und die Haut mit resorbierbarem 3/0-Polyglactin-Nahtmaterial vernäht. Schließlich wurde ein Kompressionsverband um den Penis angelegt. Postoperativ wurden 5 Tage lang Antibiotika verabreicht.

Die Patienten und ihre Partner (falls vorhanden) wurden vor der Entlassung beraten. Anhand von Diagrammen wurden der Mechanismus der Erektion, die Ursache der Verletzung und das Behandlungsverfahren erläutert. Den Patienten wurde versichert, dass sie nach vollständiger Genesung ein normales Sexualleben führen könnten. Sie wurden gebeten, 10-14 Tage lang auf Geschlechtsverkehr zu verzichten; Patienten mit einer Harnröhrenverletzung wurden gebeten, bis zu 6 Wochen lang darauf zu verzichten.

Die Patienten wurden 2-3 Tage nach der Operation entlassen, mit Ausnahme der Patienten mit einer Harnröhrenverletzung. Diese Patienten blieben im Krankenhaus, bis der Katheter entfernt wurde.

Datenanalyse

Die intraoperativen Ergebnisse wurden zusammengefasst. Die Patienten kamen 2 Wochen nach der Entlassung und bis zu 6 Monate lang monatlich zur Nachuntersuchung. Die Ergebnisse dieser Nachuntersuchung wurden wie folgt gemessen: (1) die Zufriedenheit der Patienten mit dem kosmetischen Ergebnis und (2) die Zufriedenheit mit der erektilen Funktion, die anhand des Internationalen Index der erektilen Funktion (IIEF) ermittelt wurde. Die Komplikationen während des Nachuntersuchungszeitraums wurden zusammengefasst.

ERGEBNISSE

Von den insgesamt 20 Patienten hatten 4 Patienten eine Verletzung der Harnröhre mit Unterbrechung des Schwellkörpers; 7 Patienten hatten nur einen Riss der Tunica albuginea; 9 Patienten hatten eine Unterbrechung des Schwellkörpers (4 waren beidseitig, verbunden mit einer Verletzung der Harnröhre; 5 waren einseitig). Alle Risse befanden sich in den distalen 2/3 des Penisschafts. Bei insgesamt 4 Patienten, die HIV-positiv waren, traten oberflächliche Wundinfektionen auf. Diese heilten mit Antibiotika und täglichem Wundverband gut ab.

Alle Patienten berichteten von normalen psychogenen Ergebnissen. Alle erreichten nächtliche Erektionen und waren nach 3 Monaten wieder voll sexuell aktiv. Der mittlere IIEF-Score lag bei 23,5 von insgesamt 25 Punkten (Spanne 22-25).

DISKUSSION

Verletzungen des schlaffen Penis sind aufgrund seiner geschützten Lage und relativen Beweglichkeit ungewöhnlich. Im Tumeszenz-Zustand wird die Corpora cavernosa jedoch mit Blut vollgesogen und die Tunica albuginea dünnt von 2 mm auf 0,25-0,5 mm aus. Diese Ereignisse können den Penis anfällig für Traumata machen.

Die Diagnose einer Penisfraktur basiert auf der Anamnese des Patienten und dem klinischen Befund. Die Patienten berichten häufig von einem plötzlichen Knacken oder Schnappen mit gleichzeitigem Abschwellen, Schwellung des Penis und Auberginenverformung; auch eine Abwinkelung des Penis zur kontralateralen Seite der Läsion ist häufig. Befindet sich das Hämatom innerhalb der Buck’schen Faszie, kann ein Rolling Sign (ein tastbares Gerinnsel direkt über dem Riss in der Tunica albuginea) den Ort der Verletzung bestimmen. Wenn die Buck’sche Faszie zerrissen ist, extravasiert Blut in die subkutane Ebene des Skrotums, des Dammes oder des Schambereichs, was zu einer erheblichen Schwellung führt.

Assoziierte Harnröhrenverletzungen wurden in 0-3% der Fälle in Japan und dem Nahen Osten und in bis zu 20%-38% der Fälle in den USA und Europa berichtet. Diese Diskrepanz ist höchstwahrscheinlich auf unterschiedliche Verletzungsmechanismen zurückzuführen. In den USA und Europa ist der Geschlechtsverkehr die übliche Ursache; im Nahen Osten und in Japan ist das gewaltsame Biegen des erigierten Penis zur Erreichung der Schwellung die übliche Ursache. Andere Ursachen sind Masturbation, ein Sturz aus dem Bett oder das Einklemmen des erigierten Penis in Unterwäsche.

In unserer Studie hatten 4 von 20 Patienten (20 %) eine Verletzung der Harnröhre. Die meisten Autoren befürworten ein retrogrades Urethrogramm zum Ausschluss einer Harnröhrenverletzung, wenn Patienten mit Blut am äußeren Meatus, grober Hämaturie oder Harnverhalt auftreten. Falsch-negative Ergebnisse können jedoch aufgrund eines darüber liegenden Blutgerinnsels, eines kleinen Risses in der Harnröhre bei intakter Schleimhaut oder einer unzureichenden Menge des während der Untersuchung injizierten Kontrastmittels auftreten. Es wurde vorgeschlagen, dass der Ultraschall des Penis, die Magnetresonanztomographie oder die Kavernosographie die Ruptur der Tunica albuginea zuverlässig lokalisieren können. Der positive prädiktive Wert dieser Untersuchungen ist jedoch ähnlich hoch wie der einer klinischen Untersuchung. In der vorliegenden Studie haben wir keine dieser bildgebenden Verfahren verwendet, da sie sehr teuer sind, im Allgemeinen nicht zur Verfügung stehen und nur einen begrenzten Wert für die Diagnose haben. Diese bildgebenden Verfahren könnten jedoch bei der Differentialdiagnose von Penisfrakturen nützlich sein. Dazu gehören eine isolierte Harnröhrenruptur, eine Penis-Suspensorium-Ruptur, eine Penis-Lymphangitis oder Penis-Gefäßläsionen wie eine Ruptur der oberflächlichen Dorsalvene des Penis, der tiefen Dorsalvene oder der Dorsalarterie.

Bis in die 1980er Jahre war die Behandlung von Penisfrakturen sehr umstritten. Es wurden viele konservative Behandlungen angewandt, die jedoch mit erheblichen Komplikationen wie verzögerter Chordee, Bildung von fibrösen Plaques, organisierten Hämatomen, schweren Abwinkelungen und Impotenz verbunden waren. Außerdem ist der Krankenhausaufenthalt bei konservativer Behandlung im Vergleich zur chirurgischen Behandlung länger.

In jüngster Zeit hat man sich für eine frühzeitige chirurgische Reparatur entschieden. Für die chirurgische Reparatur von Penisfrakturen wurden verschiedene Techniken vorgeschlagen: Degloving des Penis, Längsschnitt über dem Hämatom, inguinoskrotale Inzision, hoher skrotaler Mittellinienschnitt auf der Raphe und suprapubische Inzision. In der vorliegenden Studie haben wir eine ventrale Mittellinieninzision am Penisschaft gewählt. Dieser Zugang hat den Vorteil, dass die Basis der Corpora cavernosa (wo statistisch gesehen die meisten Penisfrakturen auftreten) leicht erforscht werden kann und bei einer Harnröhrenruptur ein direkter Zugang zur penilen Harnröhre besteht. Die Autoren einer kürzlich durchgeführten Studie über die Frühbehandlung von Penisfrakturen kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen.

Postoperative Beratung und Beruhigung des Patienten unterstützen die schnelle Wiederaufnahme normaler sexueller Aktivitäten. In dieser Studie wurden alle Patienten vor der Entlassung beraten. Alle berichteten über eine normale sexuelle Aktivität innerhalb von 3 Monaten nach der Operation.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine Penisfraktur ist ein urologischer Notfall, der durch eine klinische Untersuchung ohne zusätzliche bildgebende Untersuchungen leicht diagnostiziert werden kann. Eine Penisfraktur wird am besten durch eine sofortige chirurgische Exploration und Reparatur der Tunica albuginea und aller damit verbundenen Verletzungen behandelt. Die chirurgische Behandlung minimiert die Dauer des Krankenhausaufenthalts, fördert die Heilung und verringert das Auftreten von Erektionsstörungen. Postoperative Beratung und psychologische Unterstützung führen zu einer frühzeitigen Rückkehr zu voller sexueller Aktivität.

Interessenkonflikt: keiner angegeben.

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