Einführung

Eine alternde Bevölkerung und Fortschritte bei der Behandlung von ischämischen Herzkrankheiten, Schlaganfall und Bluthochdruck haben in den letzten zwei Jahrzehnten zu einer Epidemie der Herzinsuffizienz (HF) geführt.1 Immer mehr Patienten mit HF altern, aber die Daten für Patienten im Alter von 80 Jahren und älter sind begrenzt.2,3 In früheren Untersuchungen wurden ältere HF-Patienten als 65 Jahre und älter definiert,4,5 während in der Realität das Durchschnittsalter bei der Diagnose bei über 75 Jahren liegt und sich in der Medicare-Population dem Alter von 80 Jahren nähert.2,6 Darüber hinaus werden in randomisierten, kontrollierten Studien nur selten sehr ältere Patienten erfasst.6,7 Diese Faktoren haben zu einem begrenzten Verständnis der Prognose und der Behandlung der ältesten HF-Patienten geführt.

Klinische Perspektive auf S. 307

Studien, die sich auf sehr ältere HF-Patienten konzentrieren, sind auf europäische Kohorten beschränkt. Die Euro Heart Failure Survey zum Beispiel zeigte erhebliche klinische Unterschiede bei Achtzigjährigen mit HF im Vergleich zu jüngeren Patienten. Darüber hinaus wies die ältere Altersgruppe unterschiedliche Mortalitäts- und Rehospitalisierungsraten auf.8 Ähnliche Studien in der US-amerikanischen Bevölkerung fehlen, und angesichts der unterschiedlichen Struktur unseres Gesundheitssystems und der Zusammensetzung unserer Bevölkerung ist es plausibel, dass sich die Ergebnisse von den europäischen Kohorten unterscheiden.

Der Anteil der sehr alten HF-Patienten wird mit der Alterung der Bevölkerung zunehmen, was die Notwendigkeit von Untersuchungen unterstreicht, die sich auf die ältesten Patienten konzentrieren. Ziel dieser Studie war es, die Merkmale sehr älterer Patienten, definiert als 80 Jahre und älter, mit einer ersten HF-Krankenhauseinweisung zu beschreiben. Wir untersuchten auch Ergebnisunterschiede innerhalb der hochbetagten Population und zeitliche Trends nach ersten HF-Krankenhausaufenthalten.

Methoden

Wir verwendeten Daten aus der National Patient Care Database der Veteran’s Administration (VA). Patienten wurden einbezogen, wenn sie 80 Jahre oder älter waren und zwischen 1999 und 2008 mindestens einen Krankenhausaufenthalt mit der primären Entlassungsdiagnose HF hatten (Internationale Klassifikation der Krankheiten 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Krankenhausaufenthalte in Nicht-VA-Einrichtungen, die jedoch von der VA bezahlt wurden, wurden berücksichtigt. Bei Patienten mit mehr als einer Einweisung in diesem Zeitraum wurde die erste Einweisung als Indexdatum verwendet. Die Patienten wurden in Altersgruppen eingeteilt (80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre und 90 Jahre und älter), um Vergleiche innerhalb der Gruppe der Hochbetagten zu ermöglichen.

Vorangegangene Komorbiditäten wurden berücksichtigt, wenn sie als primäre oder sekundäre ICD9-Codes während eines Krankenhausaufenthalts oder bei mindestens zwei ambulanten Begegnungen im Jahr vor der Indexaufnahme auftraten. Die Komorbiditäten wurden anhand der ICD-9-CM-Diagnosekodierung des Charleson-Komorbiditätsindex ermittelt.9 Zusätzliche Komorbiditäten, die bewertet, aber nicht in den Index aufgenommen wurden, waren Vorhofflimmern oder -flattern (ICD 427.3), Bluthochdruck (ICD9 401 bis 405), ischämische Herzkrankheiten (ICD9 410 bis 414) und Depressionen (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Wir berechneten die HF-Inzidenzrate, indem wir die Zahl der einzelnen HF-Aufnahmen durch die Gesamtzahl der Patienten, die in der VA für jede Altersgruppe und jedes Jahr betreut wurden, teilten. Interessante Ergebnisse waren der Tod während der Indexeinweisung, die Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen, 90 Tagen und einem Jahr nach der Indexeinweisung, die Gesamtmortalität und HF-Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach der Indexeinweisung sowie der Entlassungsort nach der Indexeinweisung. Wir untersuchten Veränderungen dieser Ergebnisse je nach Altersgruppe und Jahr der Indexeinweisung. Außerdem analysierten wir die Ergebnisse für schwarze Veteranen im Vergleich zur gesamten Kohorte, um Unterschiede nach Rasse/Ethnie zu bewerten. Wiederaufnahmen wurden ab dem Entlassungsdatum der Indexaufnahme gezählt, und wir schlossen die 1-Jahres-Mortalitätsdaten für 2008 wegen unvollständiger Nachverfolgung aus. Mögliche Entlassungsorte waren Pflegeheime, andere Krankenhäuser, Pensionen, Hospize oder das eigene Zuhause. Die Sterbedatei des VA’s Beneficiary Identification Records Locator Subsystem und der Social Security Death Index wurden verwendet, um die Überlebensrate zu bestimmen.

Wir ermittelten bereinigte Odds Ratios für Sterblichkeit und Wiederaufnahme für verschiedene Altersgruppen unter Verwendung verallgemeinerter Schätzgleichungen, die für Demografie, vorherige Diagnosen, Komorbiditäten, die bei der Aufnahme gemäß dem Charleson-Index vorlagen, und die Clusterung von Patienten innerhalb von Einrichtungen kontrolliert wurden.

Die statistische Analyse wurde mit SAS 9.2 Software durchgeführt. Wir verwendeten ANOVA (kontinuierliche Variablen) und χ2-Tests (kategorische Variablen), um die Ausgangsmerkmale und Ergebnisse zwischen den Altersgruppen zu vergleichen. Ein Trendtest wurde verwendet, um die Veränderungen der Ergebnisse in Abhängigkeit vom Jahr der Indexeinweisung zu bewerten. Da wir 13 univariate Vergleiche anstellten, wurde ein strengerer zweiseitiger Wahrscheinlichkeitswert von <0,004 für die univariate Analyse als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Zwischen 1999 und 2008 hatten 21 397 Veteranen im Alter von 80 Jahren und älter mindestens eine Aufnahme wegen HF im VA-System. Patienten im Alter von 80 bis 84 Jahren machten 62,9 % der hochbetagten Kohorte aus, während die über 90-Jährigen 8,1 % der Kohorte ausmachten. Die Einweisungsraten erreichten 2005 und 2006 bei den 80- bis 89-Jährigen ihren Höhepunkt, während die Raten bei den 90-Jährigen und Älteren zu steigen scheinen (Abbildung 1). Die älteste Altersgruppe wies eine geringere Belastung durch komorbide Erkrankungen auf als die jüngste Gruppe (Charleson-Komorbiditätsindex, 1,53 gegenüber 1,83; P<0,001). Wir beobachteten einen schrittweisen Rückgang der Prävalenz von ischämischen Herzerkrankungen, Diabetes und chronischen Lungenkrankheiten mit zunehmender Altersgruppe. Im Gegensatz dazu waren Nierenerkrankungen und Vorhofflimmern/-flattern bei den über 90-Jährigen häufiger (Tabelle 1).

Die Sterblichkeitsraten während der Indexaufnahme, nach 30 Tagen und nach einem Jahr waren bei Veteranen im Alter von 90 Jahren und darüber am höchsten (Tabelle 2). In dieser ältesten Altersgruppe starben 8,5 % während der Indexaufnahme, 14,0 % innerhalb von 30 Tagen und 45,9 % innerhalb eines Jahres. Die Ein-Jahres-Mortalitätsrate für schwarze Veteranen (n=2612) war etwas besser als die 1-Jahres-Mortalitätsrate für die gesamte Kohorte: 35,0 % im Vergleich zu 37,1 %.

Die Dreißig-Tage-Sterblichkeit ging im Laufe der Zeit für die gesamte Kohorte deutlich zurück, von 14,4 % im Jahr 1999 auf 7,3 % im Jahr 2008 (P<0,001). Am stärksten war der Rückgang bei Veteranen im Alter von 90 Jahren und älter, nämlich von 21 % im Jahr 1999 auf 10 % im Jahr 2008 (Abbildung 2). Die Dreißig-Tage-Mortalität sank bei Patienten im Alter von 80 bis 84 Jahren um 6,7 % und bei Patienten im Alter von 85 bis 89 Jahren um 7,2 %. Die 1-Jahres-Sterblichkeitsrate ging im Studienzeitraum insgesamt deutlich zurück, und zwar von 48,8 % im Jahr 1999 auf 27,2 % im Jahr 2007 (P<0,001). Die Sterblichkeitsrate sank bei Patienten im Alter von 90 Jahren und älter um 26 %, bei 80- bis 84-Jährigen um 23,2 % und bei 85- bis 89-Jährigen um 19,2 % (Abbildung 3).

Alle Ursachen und HF-Rückübertragungen innerhalb von 30 und 90 Tagen waren häufig und lagen zwischen 16 % und 25 % für die verschiedenen Altersgruppen (Tabelle 2). HF-Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen gingen im Studienzeitraum leicht, aber nicht signifikant zurück und waren sehr unterschiedlich (Abbildung 4). Im Jahr 2008 wurden 16,7 % aller Patienten innerhalb von 30 Tagen aus irgendeinem Grund wieder aufgenommen. Die Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen waren in allen Altersgruppen ähnlich und unterschieden sich in den verschiedenen Zeiträumen nicht signifikant (Abbildung 5).

Nach Bereinigung um die demografischen Daten der Patienten, frühere Diagnosen und Begleiterkrankungen bei der Aufnahme war die 1-Jahres-Mortalitätsrate bei Personen im Alter von 90 Jahren und älter (Odds Ratio, 1,85; 95 % Konfidenzintervall, 1,64 bis 2,09) und bei Personen im Alter von 85 bis 89 Jahren (OR, 1,35; 95 % CI, 1,26 bis 1,46) höher als bei 80- bis 84-Jährigen. Es gab keinen signifikanten Altersunterschied bei der bereinigten 30-Tage-Wiederaufnahme wegen aller Ursachen je nach Altersgruppe (OR, 0,91; 95% CI, 0,76 bis 1,09 für Veteranen im Alter von 90 Jahren und älter; OR, 1,04; 95% CI, 0,95 bis 1,14 für 85- bis 89-Jährige, verglichen mit 80- bis 85-Jährigen). Wir fanden auch keinen Unterschied in der Wahrscheinlichkeit, mit einer primären HF-Diagnose wieder aufgenommen zu werden, je nach Altersgruppe (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 bis 1.36 für Veteranen im Alter von 90 Jahren und älter; OR, 1,09; 95% CI, 0,96 bis 1,25 für 85- bis 89-Jährige, verglichen mit 80- bis 85-Jährigen).

Im gesamten Studienzeitraum wurden 80 % bis 90 % der Patienten in die Gemeinde und nicht in ein Pflegeheim oder in die häusliche Grundversorgung entlassen. Der Anteil der Entlassungen in die Gemeinde blieb stabil und lag während des Studienzeitraums zwischen 85,9 % und 89,3 % (P=0,72). Bei den ältesten Patienten, 90 Jahre und älter, war die Wahrscheinlichkeit, in die Gemeinde entlassen zu werden, im Vergleich zu Patienten im Alter von 80 bis 84 Jahren geringer (84,0 % gegenüber 88,9 %, P<0,001), und zwar während des gesamten Studienzeitraums.

Diskussion

Diese Untersuchung ist die erste, die die Langzeitergebnisse einer großen Kohorte sehr alter HF-Patienten in den Vereinigten Staaten beschreibt. Wir stellten fest, dass sich die Sterblichkeitsraten während des Studienzeitraums verbessert haben. Die HF-Rückübernahmen haben sich ebenfalls verbessert, aber die Rückübernahmeraten für alle Ursachen blieben hoch, ohne dass sich im Laufe der Zeit ein besonderer Trend zeigte. Nach Kontrolle der demografischen Merkmale und Begleiterkrankungen war die 1-Jahres-Sterblichkeit in den älteren Altersgruppen höher, aber die Rückübernahmen unterschieden sich nicht zwischen den Altersgruppen.

Die Dreißig-Tage-Sterblichkeit ging während des Studienzeitraums für alle Altersgruppen zurück, was mit den Trends übereinstimmt, die bei jüngeren Veteranen und Medicare-Patienten beobachtet wurden.10,11 Das Ausmaß der Verbesserung für unsere sehr ältere VA-Kohorte war jedoch größer als bei Medicare-Patienten. Bueno et al.11 berichteten über einen Rückgang der 30-Tage-Sterblichkeit zwischen 1999 und 2006 bei Medicare-Patienten im Alter von 65 Jahren und älter um 1,1 %; wir stellten einen Rückgang der 30-Tage-Sterblichkeit bei allen hochbetagten Patienten während des Studienzeitraums um 7,1 % fest und einen Rückgang der 30-Tage-Sterblichkeit bei Patienten im Alter von 90 Jahren und älter um 10 %. Auch die Ein-Jahres-Sterblichkeit unserer hochbetagten Patienten war mit der von Medicare-Patienten vergleichbar; wir beobachteten jedoch eine stärkere Verbesserung im Laufe der Zeit.12

Die besseren Ergebnisse, die wir bei unseren Patienten im Vergleich zu jüngeren Medicare-Populationen fanden, könnten auf eine Verzerrung der Überlebenden zurückzuführen sein. Unsere Patienten scheinen gesünder zu sein als Patienten aus HF-Registern wie dem Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) und dem Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Patienten, die in einem sehr hohen Alter zum ersten Mal in ein HF-Krankenhaus eingewiesen werden, sind möglicherweise gesünder, haben eine harmlosere HF-Ätiologie und weisen wahrscheinlich bessere Ergebnisse auf.

Änderungen in den HF-Behandlungsmustern könnten zu der in dieser Analyse beobachteten günstigen Verbesserung der Mortalität beigetragen haben. Die Betonung von Leistungskennzahlen hat zu einem verstärkten Einsatz evidenzbasierter Therapien für systolische HF bei vielen Leistungserbringern geführt.13,15 In den späten 1990er Jahren wurden diese Therapien bei Patienten über 80 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patienten deutlich zu wenig eingesetzt, so dass in den 2000er Jahren ein größeres Verbesserungspotenzial für diese sehr alte Altersgruppe bestand.8,15,16

In den späten 1990er Jahren strukturierte die VA ihr Versorgungssystem um, um die Versorgung im Rahmen von Veterans Integrated Service Networks (VISNs) zu gewährleisten, was die effiziente Nutzung gemeinsamer Ressourcen und die Kontinuität der Versorgung förderte.17 Diese Struktur förderte auch die vertikale Integration der Versorgung während der gesamten Akutversorgung und nicht nur während des Aufenthalts im Krankenhaus. Im gleichen Zeitraum unternahm die VA große Anstrengungen zur Qualitätsverbesserung, die elektronische Krankenakten, eine neue Infrastruktur einschließlich Herzkathetereinrichtungen, Qualitätssicherungsprogramme und systematische Prüfungen von Krankenakten umfassten.18-20 Bei Herzkrankheiten führten diese Anstrengungen zu einem Rückgang der Sterblichkeitsraten nach akutem Myokardinfarkt21 sowie zu einer verbesserten Einhaltung wirksamer Therapien.22 HF-Patienten scheinen von diesen Qualitäts- und Versorgungssysteminitiativen ebenfalls profitiert zu haben.

Generell würde man unsere Ergebnisse gerne mit anderen Studien an sehr alten Patienten vergleichen. Während Studien über sehr alte HF-Patienten für die US-Population begrenzt sind, bietet die Euro HF Survey eine ähnliche Altersgruppe zum Vergleich. In der europäischen Kohorte lag die Sterblichkeit im Krankenhaus bei 10,7 % (im Vergleich zu unserer Rate von 6,7 %) und die 1-Jahres-Sterblichkeit bei 28,4 % (im Vergleich zu unserer Rate von 37,1 %).8 Man könnte diese geringen Unterschiede auf eine aggressivere Inanspruchnahme der Intensivpflege in den USA23 oder auf einen größeren Anteil von Frauen mit längerer Lebenserwartung in der europäischen Kohorte zurückführen.

Die ADHERE- und OPTIMIZE-Register ermöglichen einen Vergleich mit anderen Altersgruppen, die wegen HF aufgenommen wurden, einschließlich derjenigen, die jünger als 65 Jahre alt sind. Die Sterblichkeitsrate bei der Indexaufnahme in ADHERE lag 2004 bei 3,2 % (im Vergleich zu 6,5 % in unserer Analyse)13; die 60- bis 90-Tage-Sterblichkeit nach der Entlassung betrug in OPTIMIZE 8,6 % (im Vergleich zu 10,2 % für die 30-Tage-Sterblichkeit in unserer Analyse).14 Bessere Ergebnisse in diesen Kohorten sind angesichts der jüngeren Altersverteilung und des größeren Anteils weiblicher Patienten zu erwarten.

Die 30-Tage-Rückübernahmeraten für alle hochbetagten Altersgruppen blieben während des Studienzeitraums stabil; diese Raten sind vergleichbar mit den 30-Tage-Rückübernahmeraten für Veteranen im Alter von 65 Jahren und älter.10 Bei Medicare-Patienten stagnierten die 30-Tage-Rückübernahmequoten in den letzten Jahren ebenfalls, mit einem leichten Anstieg in den letzten zehn Jahren.11,12,24

Die stagnierenden Rückübernahmequoten unterstreichen die Notwendigkeit, sich bei HF-Krankenhausaufenthalten älterer Menschen auf nicht-kardiale Erkrankungen zu konzentrieren. Curtis et al.12 stellten fest, dass zu den Nicht-HF-Ursachen für die Rückübernahme auch Lungenentzündung, Nierenversagen und chronisch obstruktive Lungenerkrankung gehören, also Erkrankungen, die möglicherweise vermeidbar sind. So gibt es beispielsweise Hinweise darauf, dass nichtselektive β-Rezeptor-Antagonisten eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung verschlimmern können25 und dass ältere Patienten nach der Einleitung einer systolischen HF-Therapie anfälliger für Nebenwirkungen sind.26,27 Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen könnten durch eine sorgfältige Auswahl der Medikamente und eine engmaschige Überwachung bestimmte nicht-kardiale Wiederaufnahmen verhindern. Außerdem besteht bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko für Krankenhausinfektionen; einfache Hygienemaßnahmen und Aspirationsprophylaxe können die Zahl der Wiederaufnahmen aufgrund von Lungenentzündungen verringern.28

Wir stellten fest, dass >80 % der Patienten nach Hause entlassen wurden, wohingegen nur etwa 50 % der Medicare-HF-Patienten nach Hause entlassen wurden.11,15 Unsere hochbetagten Patienten haben weniger Begleiterkrankungen als jüngere Patienten, was diese Diskrepanz erklären könnte. Außerdem werden im VA-Zahlungssystem dieselben Mittel für die Akut- und Postakutversorgung verwendet, was einen Anreiz schafft, die Patienten nach Hause zu schicken. Andererseits sind die Medicare-Zahlungen für die Akut- und Postakutversorgung nicht aneinander gekoppelt, und die Leistungserbringer neigen möglicherweise eher dazu, Patienten in qualifizierte Pflegeeinrichtungen zu schicken. Das kürzlich verabschiedete Gesetz zur Gesundheitsreform könnte diese Dynamik ändern, indem es gebündelte Vergütungssysteme vorsieht, die Medicare-Anbieter dazu ermutigen könnten, Patienten nach Hause zu entlassen.29 Schließlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass Veteranen unterschiedliche Präferenzen bei der Gesundheitsversorgung haben und die Pflege in einem Pflegeheim ablehnen.

Grenzwerte

Unsere Studie hat mehrere methodische Einschränkungen. Der hohe Anteil von Männern in der VA-Population schränkt die Übertragbarkeit unserer Ergebnisse auf Frauen ein. Außerdem haben wir zur Ermittlung von HF-Ereignissen Krankenhausaufenthalte herangezogen, und die Entwicklung der Ergebnisse bei Patienten, die ausschließlich ambulant behandelt wurden, ist möglicherweise anders. Administrative Daten weisen Einschränkungen auf, da sie keine Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung und des Symptomstatus, wie z. B. der New York Heart Association-Klasse, zulassen. Bei 4966 Veteranen fehlten Angaben zur Rasse/Ethnie, was die Schlussfolgerungen aus der nach Rasse/Ethnie geschichteten Analyse einschränkt.

Während des Studienzeitraums lag die durchschnittliche Zahl der HF-Ereignisse in der ältesten Gruppe (90 Jahre und älter) bei 325 pro Jahr, verglichen mit 1948 in den jüngeren Altersgruppen (80 bis 89 Jahre). Obwohl wir bei den ältesten Patienten Veränderungen bei der Inzidenz und den Ergebnissen zwischen 1999 und 2008 beobachtet haben, sind diese Schätzungen aufgrund der geringen Fallzahl unsicher.

Ältere Veteranen haben auch Anspruch auf Medicare und könnten daher wegen HF außerhalb der VA aufgenommen worden sein. Angesichts der wirtschaftlichen Rezession ist es wahrscheinlicher, dass die duale Versorgung im Laufe der Zeit eher ab- als zugenommen hat. Wenn dies der Fall ist, werden in unserer Studie die Ereignisse in den ersten Jahren untererfasst und sind in den späteren Jahren genauer, was darauf hindeutet, dass die Verbesserungstendenzen möglicherweise stärker sind als hier berichtet. Schließlich standen keine Informationen über die linksventrikuläre Funktion zur Verfügung, so dass wir die Population in dieser Hinsicht nicht charakterisieren konnten.

Schlussfolgerungen

In den kommenden Jahren ist mit einer Zunahme der HF-Aufnahmen in einer alternden Bevölkerung zu rechnen.30 Unsere Untersuchung liefert neue Informationen über die Merkmale und Ergebnisse der ältesten HF-Patienten in den Vereinigten Staaten und zeigt Bereiche für künftige Forschung auf. Nach den Prognosen der US-Volkszählung werden im Jahr 2050 über 15 % der Bevölkerung 65 Jahre und älter und 5 % der Bevölkerung 85 Jahre und älter sein; in absoluten Zahlen werden über 20 Millionen Amerikaner älter als 85 Jahre sein.31 Obwohl sich die Überlebensrate bei HF verbessert, stagnieren die Rückübernahmequoten und bleiben unabhängig vom Alter hoch. Dieser Befund unterstreicht die Herausforderung, Maßnahmen zur Verringerung von Rückübernahmen zu finden, die häufig auf nicht herzbedingte Erkrankungen zurückzuführen sind, insbesondere im Hinblick auf die anstehenden Änderungen der Medicare-Erstattung für 30-Tage-Rückübernahmen.29 Künftige Untersuchungen zur Beschreibung von Ergebnisprädiktoren und zur Identifizierung einer wirksamen Behandlung von sehr alten HF-Patienten sind gerechtfertigt.

Finanzierungsquellen

Diese Studie wurde durch Zuschüsse des Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office (CHF QUERI-04-326) unterstützt. Die geäußerten Ansichten sind die der Autoren und nicht unbedingt die des Department of Veterans Affairs oder anderer angeschlossener Organisationen. Dr. Shah wird durch Zuschüsse des American Heart Association Pharmaceutical Round Table und des Stanford NIH/NCRR CTSA, Zuschuss KL2 RR025743, unterstützt.

Enthüllungen

Keine.

Fußnoten