Die Diagnose und Behandlung von Verletzungen durch Verschlucken von Lauge hat in der Literatur nur wenig Beachtung gefunden. Darüber hinaus haben wir bei unserer Durchsicht nur drei randomisierte Kontrollstudien gefunden, die sich mit der Wirksamkeit einer Steroidbehandlung befassen. Dementsprechend besteht die derzeitige einschlägige Literatur in erster Linie aus retrospektiver Forschung und Fallstudien.

Die geringe Erfahrung mit dieser Entität in einem einzelnen Zentrum wird durch die Feststellung deutlich, dass 80 % der Teilnehmer unserer Umfrage weniger als 10 Fälle pro Jahr behandeln. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse sind wir der Meinung, dass Patienten in gut konzipierte, prospektive Datenbanken aufgenommen werden sollten; außerdem sollte ein aktueller Behandlungsalgorithmus auf der Grundlage des verfügbaren Wissens erstellt werden, um evidenzbasierte Leitlinien zu erstellen.

Diagnose und Erstbehandlung

Der erste Behandlungsansatz sollte eine sorgfältige Beurteilung des Ausmaßes der Verletzung beinhalten. Daher ist es wichtig, die Art des verschluckten Materials, die verschluckte Menge und den Versuch, die Expositionsdauer in den verschiedenen Organen abzuschätzen, zu dokumentieren.

Eine sorgfältige Bewertung der Symptome ist von größter Bedeutung. Beschwerden wie Dyspnoe, Dysphagie, übermäßiger Speichelfluss, Hämatemesis oder Heiserkeit deuten auf eine schwere Verletzung hin. Obwohl Labortests nicht immer mit einer schweren Verletzung korrelieren, bestätigen Leukozytose >20.000 wbc/ml, erhöhtes CRP und pH <7,2 das Ausmaß und die Schwere der Verletzung. Eine Hypokalzämie kann auf die Einnahme von Fluorwasserstoff folgen.

Vierzig Prozent der Patienten erleiden eine Verletzung der oberen Atemwege, und etwa 5-15 % leiden unter erheblicher Dyspnoe, Stridor oder Kehlkopfödem, was eine sofortige Intubation aufgrund der drohenden Beeinträchtigung der Atemwege erforderlich macht.

Beim ersten Röntgen des Brustkorbs können Pneumoperitoneum, Pleuraerguss oder Pneumomediastinum festgestellt werden. Solche radiologischen Befunde können auch auf das Vorliegen einer Perforation hindeuten. Jüngste Erfahrungen belegen die Genauigkeit der CT-Untersuchung als Diagnoseinstrument mit einer Sensitivität von 75 % und einer Spezifität von 90 % bei der Bestimmung des Verletzungsgrades, der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs und der Fähigkeit, Komplikationen wie Strikturen vorherzusagen. Das CT-Verletzungsgradsystem von Ryu HH et al. basiert auf dem Ausmaß des Ödems der Speiseröhrenschleimhaut, der Trübung, des paraösophagealen Gewebes und der Fetthernie sowie dem Vorhandensein von Pleuraflüssigkeit oder Pneumomediastinum.

Eine neuere Studie von Lurie Y et al. zeigte, dass die Spezifität der CT bei der Vorhersage der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs und sogar der eventuellen Sterblichkeit bei > 90 % lag, die Sensitivität jedoch nur bei 30-40 %. Aufgrund dieser Tatsachen kamen diese Autoren zu dem Schluss, dass die frühe Endoskopie nicht durch die CT ersetzt werden darf.

Die frühe Endoskopie (innerhalb von 12-24 Stunden nach der Ingestion) ermöglicht eine sorgfältige Beurteilung der anatomischen Veränderungen und dient als wertvolle Entscheidungshilfe, um die Notwendigkeit weiterer Eingriffe zu bestimmen. Eine verzögerte Endoskopie (>48 h) sollte wegen des erhöhten Perforationsrisikos als Folge von Gewebeödem und Entzündung vermieden werden. Der Grad der Verletzung, der sich aus der sorgfältigen endoskopischen Beurteilung und der körperlichen Untersuchung ergibt, scheint eng mit dem Grad der Dringlichkeit eines chirurgischen Eingriffs, der Entwicklung von Folgekomplikationen und der möglichen Sterblichkeit korreliert zu sein. In einer Serie von Zarger SA et al. stellten die Autoren fest, dass alle Patienten, die ihren Verletzungen erlagen, Verbrennungen des Grades III aufwiesen. Außerdem entwickelten die überlebenden Patienten mit Grad IIb und III Spätkomplikationen. Schließlich bedeutete der Befund einer Verbrennung des Grades IIa oder eines niedrigeren Grades einen komplikationslosen klinischen Verlauf. Während Verbrennungen dritten Grades im Allgemeinen auf die Notwendigkeit eines dringenden chirurgischen Eingriffs hindeuten, ist darauf hinzuweisen, dass eine Gastrektomie oder Ösophagektomie allein auf der Grundlage von Endoskopiebefunden zu 10-15 % unnötiger chirurgischer Eingriffe führen kann. Trotz dieser Befunde und der Korrelation der Verbrennungstiefe mit dem Ergebnis ist es interessant festzustellen, dass <60 % unserer Befragten angaben, dass sie konsequent die Bewertung des Verletzungsgrades verwendeten.

Wenn die Endoskopie unter Narkose von einem qualifizierten Team durchgeführt wird, ist das Risiko einer Perforation gering, und das Verfahren kann selbst bei Vorliegen von Verbrennungen zweiten oder dritten Grades abgeschlossen werden. Es ist wichtig, eine Überdehnung der Speiseröhre zu vermeiden, und es ist auch wichtig zu beachten, dass es nicht immer möglich ist, durch den Verbrennungsbereich hindurchzugehen, und dass es schwierig sein kann, den Grad der Verbrennung jenseits des weitesten Blickwinkels des Endoskops zu beurteilen.

Während es wichtig ist, während der Untersuchung einen hohen Grad an Verdacht aufrechtzuerhalten, sollte betont werden, dass 10-30 % der Patienten möglicherweise keine Schäden an der Speiseröhre oder dem Magen haben; dementsprechend könnte man argumentieren, dass eine Routineendoskopie unnötig sein kann. Auch in der pädiatrischen Population gibt es Hinweise darauf, dass das Risiko einer signifikanten Schädigung der Speiseröhre oder des Magens bei Kindern, die symptomlos sind, bei <2 % liegt. Dementsprechend sollte in der pädiatrischen Gruppe eine routinemäßige Endoskopie vermieden werden.

Gegenwärtige Kontraindikationen für die Ösophagoskopie sind eine offensichtliche, offene Perforation, supraglottische oder epiglottische Verbrennungen mit Ödemen und Verbrennungen dritten Grades im Hypopharynx. Unter diesen Umständen sollte eine CT ausreichen. Das Ergebnis unserer Studie legt nahe, dass die Hälfte der Befragten Kontrastmitteluntersuchungen befürwortet. In der akuten Phase der CMI sollte ein Wasserkontrastmittel verwendet werden. Bariumkontrastuntersuchungen können bei der Beurteilung der Strikturbildung und ihrer Länge in einem späteren Stadium hilfreich sein.

In jüngster Zeit wurde die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) als hilfreiches Hilfsmittel zur Beurteilung von Patienten mit MCI vorgeschlagen, die zur Beurteilung von Patienten vorgestellt wurden. Eine solche Untersuchung ermöglicht, wenn sie von einem geschulten Techniker durchgeführt wird, eine hervorragende Beurteilung des Grades der Verbrennung und eine präzise Bewertung der Tiefe der Speiseröhrenverletzung. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt hat das Verfahren jedoch keinen Vorteil bei der Vorhersage von unmittelbaren Komplikationen, der Notwendigkeit einer Operation und der späteren Entwicklung einer Striktur gezeigt. Dementsprechend wird EUS derzeit bei diesen Patienten nicht in großem Umfang eingesetzt.

Was die Verwendung einer nasogastralen Sonde bei Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung betrifft, so deuten unsere Umfrageergebnisse darauf hin, dass 93 % eine nasogastrale Sonde einlegten, wenn es Hinweise auf eine oropharyngeale Verletzung gab oder wenn die Endoskopie auf eine signifikante Verletzung hindeutete, während 7 % die Platzierung einer nasogastralen Sonde in jedem Szenario vermieden. Von denjenigen, die diese Praxis befürworteten, zogen es 67 % vor, dies während der Endoskopie zu tun. Der theoretische Vorteil dieser Praxis besteht darin, dass sie als Stent dient, die luminale Integrität aufrechterhält, die Bildung von Strikturen minimiert und einen kontinuierlichen Weg für die enterale Ernährung bietet. Eine Reihe von Studien legt nahe, dass das Belassen der nasogastrischen Sonde für 1 bis 2 Wochen nach einer Verbrennung des Grades 2b oder darüber die Notwendigkeit einer späten Strikturdilatation verringert. Ein weiterer theoretischer Nachteil besteht darin, dass eine längere Verwendung der Sonde die Bildung von Strikturen aufgrund von Fibrose um die Sonde herum fördern könnte.

Unsere Umfrage ergab keinen festen Konsens hinsichtlich der Verwendung von Antibiotika in dieser Patientengruppe. Etwa ein Drittel der Befragten gab an, allen Patienten prophylaktisch Antibiotika zu verabreichen, während ein Drittel vorschlug, Antibiotika nur bei Patienten einzusetzen, die sich einer dringenden Operation unterziehen. Die verbleibende Gruppe verabreichte Antibiotika je nach Schweregrad der Verbrennung. Interessanterweise gibt es einen unbewiesenen „chirurgischen Mythos“, der auf ein Manuskript von vor über 60 Jahren zurückgeht, wonach der Einsatz von Antibiotika in der akuten Phase einer Verbrennung die Bildung von Strikturen verringert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die gängigste Praxis nach unseren Umfrageergebnissen darin zu bestehen scheint, Antibiotika nur dann zu verabreichen, wenn der Verdacht auf eine aktive Infektion besteht oder wenn eine Steroidbehandlung in Erwägung gezogen wird.

Es gab keinen Konsens unter den Umfrageteilnehmern hinsichtlich der Verabreichung von Steroiden. 45 % der Befragten verabreichten in keinem Fall Steroide, während 25 % routinemäßig Steroide an Patienten mit kaustischen Verletzungen verabreichten. 30 % empfahlen eine selektive Verabreichung an Patienten mit hochgradigen Verbrennungen. Obwohl klinisch unbewiesen, besteht die theoretische Grundlage für die Verabreichung von Steroiden bei dieser Gruppe darin, dass die Kollagenbildung über eine Veränderung der Fibronektin- und m-Zytokinwege reduziert wird, was zu einer geringeren Strikturbildung führt. Einige Tierstudien deuten auf einen solchen Vorteil hin, während klinische Studien keine überzeugenden Daten geliefert haben. Eine Studie aus dem Jahr 1990 verglich Kinder, die 2 mg/kg Prednisolon erhielten, mit einer Kontrollgruppe und konnte keine Verringerung der Strikturbildung nachweisen. Bemerkenswert ist, dass eine Studie zeigte, dass der kombinierte Einsatz von Antibiotika, Steroiden und frühzeitiger Dilatation die Bildung von Strikturen nicht verringerte und sogar das Risiko einer Perforation erhöhte.

Dieses Problem ist jedoch noch lange nicht gelöst. Zwei neuere randomisierte Studien zeigten, dass Dexamethason (1 mg/Kg/Tag) im Gegensatz zu Prednisolon (2 mg/Kg/Tag) die Strikturbildung reduzierte, während ein anderer aktueller Bericht zeigte, dass eine Kombination aus Methylprednisolon (1 g/1,73 m2 pro Tag für 3 Tage), Ranitidin, Ceftriaxon und totaler parenteraler Ernährung zu einer Strikturbildung von 10-15 % führte, während eine Gruppe, die die gleiche Behandlung erhielt, aber ohne Methylprednisolon, eine Strikturbildung von 30-45 % aufwies. Insgesamt gesehen handelt es sich bei all diesen Studien in erster Linie um Studien an Kindern, deren Stichprobengröße begrenzt ist.

Alle Befragten waren sich einig, dass Anzeichen einer Peritonitis und das Vorhandensein eines Pneumoperitoneums und/oder einer Perforation der Speiseröhre Indikationen für einen sofortigen chirurgischen Eingriff sind. Ebenso gaben die meisten Befragten an, dass jeder klinische oder radiologische Nachweis einer Perforation ebenfalls eine dringende Operation erfordert. Eine weitere späte Indikation für einen dringenden chirurgischen Eingriff, die erkannt werden sollte, sind Blutungen aufgrund von Nekrosen, die sich mehrere Tage nach der Erstaufnahme entwickeln. Andere Anomalien, die mit einer späteren klinischen Verschlechterung einhergehen können und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs nahelegen, sind: anhaltende Azidose, Nierenversagen oder ausgedehnte Verbrennungen, die eine endoskopische Beurteilung erfordern. Während die meisten Befragten eine Laparotomie durchführten, wurde auch die anfängliche Laparoskopie als praktikable Alternative bei stabileren Patienten genannt, die jedoch eindeutig von den Fähigkeiten und der Erfahrung des Chirurgen abhängt, da eine gründliche Erkundung des Magens und des Zwölffingerdarms für einen unerfahrenen Laparoskopiker recht schwierig sein kann. Bei ausreichender Erfahrung kann die Laparoskopie jedoch ein wertvolles Hilfsmittel für die Beurteilung von Magenverletzungen des Grades 2 oder höher sein, so dass eine Magenresektion vermieden werden kann, wenn keine erheblichen Schäden vorliegen. Eine große Ösophagusperforation (selten) kann eine Notfall-Ösophagektomie zusammen mit einer zervikalen Ösophagostomie und Gastrostomie erfordern, während eine Magenperforation mit einer Magenresektion behandelt wird. Die Notwendigkeit einer Notfall-Ösophago-Gastrektomie ist selten. Eine zusätzliche Jejunostomie zur enteralen Ernährung kann sich in solchen Fällen als lebensrettend erweisen, da eine endgültige Rekonstruktion erst möglich ist, wenn die Verletzung verheilt und der Patient stabilisiert ist (Abb. 3).

Wie unsere Expertenbefragung zeigt, bestehen Unstimmigkeiten in Bezug auf Diagnose und Management von CIM-Verletzungen. Paradigmenwechsel in den Behandlungsstrategien hin zu konservativen, nicht-operativen Ansätzen, einschließlich der perkutanen Drainage von Pleuraergüssen, Ansammlungen oder Abszessen, werden wahrgenommen und weisen auf die Notwendigkeit weiterer Studien und der Bewertung des aktuellen Wissensstandes hin.

Eine weitere evidenzbasierte Konsensinitiative zum CIM-Management ist angezeigt.