Signs and Symptoms

Der Mechanismus der Verletzung ist wichtig. Der behandelnde Arzt sollte sorgfältig jede Anamnese berücksichtigen, die auf die Möglichkeit einer „Wäscheleinen“-Verletzung hindeutet, d. h. eine erzwungene Hyperextension und Vorwärtsbewegung oder ein direktes Trauma des vorderen Halses (Strangulation, Erhängen).

Patienten berichten über Dysphonie, Odynophagie, Dysphagie, Nackenschmerzen, Dyspnoe oder Hämoptyse. Studien legen nahe, dass Heiserkeit das häufigste Symptom eines Kehlkopftraumas ist. Juutilainen et al. untersuchten 33 Fälle von externen Kehlkopftraumata, und in 28 (85 %) dieser Fälle trat Heiserkeit auf. Bei der körperlichen Untersuchung können Stridor, Dyspnoe, Ekchymose, subkutanes Emphysem, Hämoptyse, Verlust des Schilddrüsenvorsprungs oder Sabbern festgestellt werden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass kein einzelnes Symptom mit der Schwere der Verletzung korreliert und das Fehlen dieser Befunde die Möglichkeit einer Kehlkopfverletzung nicht ausschließt.

Erstversorgung

Das Atemwegsmanagement ist entscheidend. Wenn bei einem Patienten mit Verdacht auf eine Kehlkopfverletzung keine Anzeichen für Atemnot oder eine Beeinträchtigung der Atemwege vorliegen, sollte eine Standarduntersuchung auf Traumata durchgeführt werden.

Ist der Atemweg nicht durchgängig (Atemnot, Atemwegsobstruktion, Stridor, kein Umgang mit Sekreten, Hypoxie), wird die Schaffung eines Atemwegs zur Priorität. In diesen Fällen ist die Tracheotomie der endotrachealen Intubation vorzuziehen, da die Intubation das Kehlkopftrauma verschlimmern und eine vollständige Obstruktion auslösen kann. Außerdem kann die Intubation aufgrund der verzerrten Anatomie und der schlechten Sicht extrem schwierig sein, wobei das Risiko besteht, den ET-Tubus durch ein falsches Lumen zu führen, das durch das Trauma entstanden ist. Darüber hinaus kann eine adäquate Positionierung eine Herausforderung darstellen, wenn eine Kieferverletzung vorliegt und/oder Vorsichtsmaßnahmen für die Halswirbelsäule erforderlich sind. Abgesehen davon gibt es keine absolute Kontraindikation für eine endotracheale Intubation, und wenn der Patient zusammenbricht, sollte der erfahrenste Atemwegsspezialist dies versuchen. Auch hier wird in der HNO-Literatur größtenteils die Tracheotomie befürwortet, aber wenn die Palpation des Kehlkopfes die Kontinuität von Schilddrüsenknorpel und Krikoidknorpel erkennen lässt, kann eine Krikothyreotomie durchgeführt werden, wenn dies der einzige verfügbare, zweckmäßige Atemweg ist.

Wichtig ist, dass ein Kehlkopftrauma ein hohes Risiko von Begleitverletzungen mit sich bringt. Die Inzidenz von intrakraniellen Begleitverletzungen liegt bei 13-15 %; Schädelbasis- und Gesichtsfrakturen treten in etwa 21 % auf, Frakturen der Halswirbelsäule in 8 % und Verletzungen des Ösophagus/Pharynx in etwa 3 % der Fälle. Daher ist es am besten, eine niedrige Schwelle für zusätzliche bildgebende Untersuchungen festzulegen. Die CT ist das bildgebende Verfahren der Wahl, sollte aber nur bei Patienten mit stabilen oder gesicherten Atemwegen durchgeführt werden. Es gibt keine eindeutige Literatur über die Nützlichkeit der CTA bei stumpfen Kehlkopftraumata, aber wenn ein Patient harte Anzeichen einer Gefäßverletzung (Bruit/Thrill, sich ausbreitendes Hämatom, Pulsdefizit) oder Anzeichen eines akuten ischämischen Schlaganfalls aufweist, sollte man sich erhebliche Sorgen um eine damit verbundene Gefäßverletzung machen.

Klassifizierung und endgültige Behandlung

Das Schafer-Fuhrman-Klassifizierungsschema wurde zur Charakterisierung von Kehlkopfverletzungen entwickelt.

Grad I: Geringfügige endolaryngeale Hämatome oder Risswunden, keine Fraktur

Grad II: Ödeme, Hämatome, geringfügige Schleimhautverletzungen ohne freiliegenden Knorpel, nicht verschobene Frakturen, unterschiedliche Grade der Atemwegsbeeinträchtigung

Grad III: Massive Ödeme, große Schleimhautrisse, freiliegender Knorpel, verschobene Fraktur(en), Stimmbandimmobilität

Grad IV: Gruppe III mit schweren Schleimhautrissen, Unterbrechung der vorderen Kommissur und instabiler Fraktur, 2 oder mehr Frakturlinien

Grad V: Vollständige laryngotracheale Trennung

Dieses Klassifizierungsschema stützt sich sowohl auf die CT-Bildgebung als auch auf die direkte Visualisierung. Im Rahmen der Untersuchung auf Kehlkopfverletzungen sollte eine flexible fiberoptische Laryngoskopie durchgeführt werden, in der Regel von einem HNO-Arzt. Bei der Laryngoskopie sollte auf Deformationen, Ödeme, Hämatome, Risse, freiliegenden Knorpel und eine teilweise oder vollständige Stimmbandfixierung (die auf eine Verletzung des Nervus laryngeus recurrentis schließen lässt) geachtet werden.

Es gibt keine eindeutige Empfehlung für die Abklärung von Ösophagusverletzungen. In einigen Fällen kann eine Ösophagusverletzung in der CT-Bildgebung gesehen werden (paraösophageale Stränge oder Gas, Lumen mit Gas/Flüssigkeit in Verbindung). Wenn jedoch der Verdacht auf eine Speiseröhrenverletzung besteht, können zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden, beginnend mit einer Gastrograffin-Schluckstudie, gefolgt von einem verdünnten Barium-Schluck zur umfassenderen Beurteilung.

Die endgültige Behandlung von Kehlkopfverletzungen hängt von dem Verletzungsmuster ab. Verletzungen der Gruppe I und einige der Gruppe II können konservativ behandelt werden. Diese besteht in der Regel aus befeuchteter Luft, Stimmpausen, Hochlagerung des Kopfes, Steroiden, Medikamenten gegen Reflux und Antibiotika. Angesichts der möglichen Beeinträchtigung der Atemwege werden die Patienten in den ersten 24 bis 48 Stunden häufig auf der Intensivstation aufgenommen. Sie können sich zur täglichen Überwachung der Verletzungen einer Laryngoskopie unterziehen.

Verletzungen der Gruppen III bis V erfordern einen operativen Eingriff. Bei diesen Verletzungsmustern wird in der Regel eine Tracheotomie durchgeführt. Patienten der Gruppe V müssen immer tracheotomiert werden und stellen eine große chirurgische Herausforderung dar. Es gibt mehrere operative Ansätze und Interventionen für Kehlkopftraumata, die den Rahmen dieses Beitrags sprengen würden.

Ergebnis des Falles

Der Patient wurde in der Notaufnahme von einem HNO-Arzt gesehen und untersucht. Es zeigte sich ein supraglottisches Hämatom, aber keine Risswunden oder freiliegenden Knorpel. Seine Stimmlippen waren beweglich. Er wurde auf der Trauma-Intensivstation aufgenommen, wo ein negativer Barium-Schluck durchgeführt wurde, und schließlich war kein operativer Eingriff erforderlich.

Fakultätsgutachter: Dr. Kristina McAteer