Einführung

Obwohl ein Radiologe speziell um die Darstellung einer Leistenmasse gebeten werden kann, wird eine beträchtliche Anzahl von Massen in der Leistengegend zufällig während einer Querschnittsbildgebung für andere Indikationen entdeckt. Eine kürzliche Zunahme beider Arten von Fällen in unserer Einrichtung veranlasste uns zu einer Überprüfung der komplexen Anatomie dieser Region, was den Gedanken bestärkt, dass ein festes Verständnis der Komponentenstrukturen jeder anatomischen Region der Schlüssel zur genauen Interpretation von Bildern und zum Verständnis der Bandbreite möglicher pathologischer Zustände ist. In diesem Artikel beschreiben wir die komplexen anatomischen und embryologischen Merkmale der Leiste anhand von anatomischen Abbildungen und entsprechenden Querschnittsbildern. Die fünf Hauptgruppen pathologischer Zustände, die sich als Massen in dieser Region manifestieren, werden kurz besprochen und illustriert.

Normale Anatomie

Der breite klinische Begriff Leistenregion umfasst zwei benachbarte, aber anatomisch unterschiedliche Bereiche: den Leistenkanal und das Femurdreieck.

Der Leistenkanal

Der Leistenkanal selbst

Der Leistenkanal ist einfach die mediale Hälfte des verdickten unteren freien Randes der äußeren schrägen Anastomose (auch Leistenband genannt), die sich in sich selbst zurückrollt und eine Rinne bildet, die im Querschnitt U-förmig ist (,Abb. 1). Die Rinne enthält den Samenstrang (rundes Band bei der Frau) und seine faszialen Umhüllungen.

Fasziale Umhüllungen des Samenstrangs.-

Die faszialen Anordnungen in dieser Region spiegeln die Passage des Hodens, des Samenstrangs (oder des runden Bandes) und der neurovaskulären Strukturen durch die Muskel- und Faszienschichten der vorderen Bauchwand während des fötalen Lebens wider. Diese Strukturen durchqueren den tiefen Leistenring (der etwa auf halber Strecke entlang der hinteren Wand des Ligamentums seitlich der Arteria epigastrica inferior liegt), durchqueren den Kanal und treten durch den oberflächlichen Leistenring (oberhalb und medial des Tuberculum pubicum) aus (,,,,Abbildung 2).

Jede Faszienschicht bietet eine weitere Hülle oder Abdeckung für den Samenstrang; somit gibt es drei Umhüllungen des Strangs von außen nach innen: (a) äußere Samenstrangfaszie (abgeleitet von der äußeren schrägen Aponeurose), (b) Cremaster-Muskel und -Faszie (abgeleitet von den inneren schrägen und transversalen Muskeln des Abdomens) und (c) innere Samenstrangfaszie (abgeleitet von der transversalen Faszie).

Der Strang selbst.

Der Inhalt des Samenstrangs (,Abb. 3) besteht aus (a) dem Ductus (Vas) deferens und seiner Arterie, (b) der Hodenarterie und dem venösen (pampiniformen) Plexus, (c) dem genitalen Ast des Nervus genitofemoralis, (d) Lymphgefäßen und sympathischen Nervenfasern und (e) Fett- und Bindegewebe, das den Strang und seine Umhüllungen in unterschiedlicher Menge umgibt (,Abb. 3). Der Nervus ilioinguinalis verläuft entlang der Vorderseite des Strangs.

Das Femurdreieck

Dieser Bereich ist konzeptionell einfacher als der Leistenkanal. Seine Grenzen sind wie folgt: das Ligamentum inguinale (superior), der mediale Rand des langen Adduktorenmuskels (medial), der mediale Rand des M. sartorius (lateral) und der M. iliopsoas, der M. pectineus und der lange Adduktorenmuskel (floor).

Das Hauptmerkmal des Dreiecks ist die Femurscheide (,Abb. 4). Diese Scheide ist eine Verdichtung der tiefen Faszie (fascia lata) des Oberschenkels und enthält von lateral nach medial die Arteria femoralis, die Vena femoralis und den Femurkanal. Der Femurkanal ist ein Raum medial der Vene, der eine venöse Ausdehnung ermöglicht und einen Lymphknoten (Knoten von Cloquet) enthält. Weitere Merkmale des Femurdreiecks sind der Nervus femoralis, der seitlich der Scheide liegt, und die Vena saphena magna, die durch ein Loch in der tiefen Faszie (die Vena saphena magna) in die Vena femoralis communis mündet. Die oberflächlichen Leistenlymphknoten, die in vertikalen und horizontalen Gruppen angeordnet sind, bilden eine grobe T-Form. Diejenigen, die den Stamm des T bilden, begleiten die Vena saphena magna, während diejenigen, die den Querbalken des T bilden, parallel zum Ligamentum inguinale verlaufen. Der iliopectineale Schleimbeutel schließlich liegt zwischen dem Musculus iliopsoas und der Hüftgelenkkapsel und ermöglicht die freie Bewegung dieser Region bei Beugung und Streckung des Oberschenkels.

Embryologie des Leistenkanals

Die embryologischen Kenntnisse, die zum Verständnis der anatomischen und pathologischen Merkmale des Leistenkanals erforderlich sind, sind zwar komplex, lassen sich aber auf zwei Hauptstrukturen konzentrieren: das Gubernaculum testis und den Processus vaginalis. Das Gubernaculum testis ist ein Strang aus faserigem und muskulärem Gewebe, der beim Fötus vorhanden ist. Er setzt unten an der Haut der fetalen Leiste an, die später das Skrotum oder Labium majus bildet, und oben am unteren Pol der fetalen Keimdrüse (,Abb. 5). Beim Mann unterstützt er den Abstieg des Hodens durch den Leistenkanal und in den Hodensack und hinterlässt beim Erwachsenen keine Reste.

Bei der Frau wird er in der Mitte mit der Gebärmutter verbunden, was zwei Folgen hat: (a) Der Eierstock wird daran gehindert, in den Leistenkanal abzusteigen, und (b) die anteriore Spannung auf den Uterus führt zu der normalen anatomischen Position der Anteversion und Anteflexion. Die erwachsenen Entsprechungen des Gubernaculums bei der Frau sind das Ligamentum ovariosum (das sich medial vom Eierstock zum Uterus erstreckt) und das Ligamentum roundum.

Der Processus vaginalis peritonei (bei der Frau Nuck-Kanal genannt) ist eine röhrenförmige Falte des Bauchfells, die vor dem Gubernaculum und dem absteigenden Hoden in den Leistenkanal eindringt und im Skrotum endet (,Abb. 5). Der obere Teil schließt sich in der Regel bei oder kurz vor der Geburt, und die Verödung schreitet allmählich nach unten hin fort. Beim Mann bleibt der Skrotalabschnitt offen und bildet die Tunica vaginalis testis; bei der Frau wird normalerweise der gesamte Processus obliteriert.

Pathologische Gruppen

Die wichtigsten pathologischen Zustände, die sich als Massen in der Leiste manifestieren, lassen sich in fünf Hauptgruppen einteilen: angeborene Anomalien, nicht angeborene Hernien, vaskuläre Zustände, infektiöse oder entzündliche Prozesse und Neoplasmen. Jede Gruppe wird erörtert und mit entsprechenden Bildern illustriert.

Kongenitale Anomalien

Wie bereits erwähnt, verlaufen Hoden und Processus vaginalis während der Entwicklung schräg durch die Schichten der vorderen Bauchwand, um das Skrotum zu erreichen. Obwohl diese Anordnung speziell darauf abzielt, die Möglichkeit der Herniation anderer Bauchinhalte zu minimieren, ist sie nicht fehlerfrei. Bei angeborenen Hernien handelt es sich in der Regel um indirekte Brüche, bei denen Darmschlingen, Omentalfett oder Peritonealflüssigkeit in die Hernie gelangen. Die Flüssigkeit kann sich in einem Rest des Processus vaginalis oder des Nuck-Kanals festsetzen, der nicht mit der Bauchhöhle oder dem Hodensack kommuniziert (,,,Abb. 6). Der Hodenabstieg kann im Leistenkanal unterbrochen werden, was zu einem nicht herabgestiegenen Hoden führt (mit einem erhöhten Risiko für Malignität). Retraktile Hoden können vorübergehend zwischen Leistenkanal und Hodensack liegen und als Klumpen erscheinen.

Nicht angeborene Hernien

Brüche von Bauch- oder Beckeninhalt in dieser Region können in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: Leisten- und Oberschenkelbrüche. Leistenhernien sind am häufigsten und können in direkte und indirekte Typen unterteilt werden.

Eine direkte Hernie verläuft medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen durch einen Defekt im Hesselbach-Dreieck (eine potenzielle Schwachstelle der vorderen Bauchwand, die durch das Leistenband inferior, die untere epigastrische Arterie superolateral und die gemeinsame Sehne medial begrenzt wird) (,,,,Abbildung 7).

Eine indirekte Hernie hat ihren Ursprung am tiefen Leistenring, seitlich von den unteren epigastrischen Gefäßen. Sie folgt dem Verlauf des Inguinalkanals nach inferomedial.

Eine Femoralhernie liegt im Femurkanal, medial der Vena femoralis. Wegen der Enge des Femoralrings (der Öffnung, die den Hals einer Femoralhernie bildet) ist es wahrscheinlicher als bei einer Inguinalhernie, dass sie eingeklemmt wird. Zur Darstellung des Bruchsacks und seines Inhalts kann eine Herniographie durchgeführt werden. Die US-Untersuchung ermöglicht auch die direkte Darstellung von Darmschlingen bei der Peristaltik, die Hin- und Herbewegung von Peritonealflüssigkeit innerhalb der Hernie und echogenes omentales Fett (,,,,Fig. 8). Hernien, die in der CT- oder MR-Bildgebung diagnostiziert werden, sind in der Regel zufällige Entdeckungen; die Beziehung der Hernie zu den hypogastrischen Gefäßen, wie sie in der CT- oder MR-Bildgebung zu sehen ist, ermöglicht jedoch eine einfache Unterscheidung zwischen direkten und indirekten Hernienwegen.

Gefäßerkrankungen

Hämatome und falsche Aneurysmen der Arteria femoralis erscheinen als Massen in der Leiste und sind anerkannte Komplikationen der Katheterisierung der Arteria femoralis. Echte Aneurysmen sind viel seltener und treten in atherosklerotischen Oberschenkelgefäßen auf. Ein falsches Aneurysma hat keine endotheliale Auskleidung und unterscheidet sich von einem Hämatom dadurch, dass es abgekapselt ist und eine direkte Verbindung zum arteriellen Lumen hat. Der turbulente Gefäßfluss durch den Trakt lässt sich mit Doppler-US gut darstellen; zu den US-geführten Therapieoptionen gehören Kompression oder Thrombininjektion. Varikozelen können sich bis in den Leistenkanal erstrecken, und der charakteristische venöse Fluss lässt sich am besten mit US während eines Valsalva-Manövers diagnostizieren (,Abb. 9). Zu den selteneren vaskulären Leistenmassen gehören Varizen der Vena saphena magna und posttraumatische arteriovenöse Fisteln.

Infektiöse oder entzündliche Prozesse

Das Hüftgelenk bildet den Boden der Leiste, und ein entzündlicher Gelenkprozess kann als Leistenmasse auftreten. Beispielsweise kann sich der iliopectineale Schleimbeutel entzünden und zu einer schmerzhaften Leistenmasse führen (,,,Abb. 10), ebenso wie große Gelenkergüsse und synoviale proliferative Erkrankungen wie die synoviale Osteochondromatose (,,Abb. 11). Abszesse können in der Leiste entstehen und sind mit bildgebenden Untersuchungen allein schwer von nekrotischen Tumoren oder Hämatomen zu unterscheiden. Die US-Erscheinungen dieser pathologischen Zustände sind variabel und reichen von hypoechoischer Flüssigkeit bis zu echogenen Massen. Hämatome erscheinen im CT hyperattenuierend, und das Erscheinungsbild der MR-Bildgebung hängt vom Alter der Blutprodukte ab. Abszesse und nekrotische Tumoren können sowohl auf CT- als auch auf MR-Bildern eine Randerweiterung aufweisen. Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung kann eine perkutane Aspirationsbiopsie durchgeführt werden.

Neoplasmen

Wie in jeder Region können Neoplasmen in der Leiste in gutartige und bösartige Läsionen unterteilt werden. Primärtumore können von allen Strukturen ausgehen: Bindegewebe (einschließlich Sehnen, Knorpel und Knochen), Muskeln, Fett, Blutgefäße und lymphatisches Gewebe. Metastasen treten am häufigsten in den Lymphknoten oder im Knochengewebe auf. Der häufigste gutartige Tumor des Leistenkanals ist ein Lipom (,,,Abb. 12); Tumoren, die vom Ductus deferens selbst ausgehen, sind äußerst selten. Bösartige Tumoren befallen die Leistengegend am häufigsten durch direkte Ausbreitung aus benachbarten Strukturen und sind entweder primär oder metastatisch (,,Abb. 13). Leistenlymphknotenmetastasen stammen am häufigsten von primären Krebserkrankungen des unteren Teils der Vagina, der Vulva, des Penis, des unteren Teils des Rektums, des Anus und der unteren Extremitäten (,Abb. 14). CT- und MR-Bildgebung ermöglichen die Beurteilung des Ursprungs des Tumors, obwohl die Bildgebung bei soliden Tumoren relativ unspezifisch ist.

Schlussfolgerung

Eine gute Kenntnis der Anatomie und Embryologie der Leistenregion macht die Lokalisierung und Charakterisierung von Massen in diesem komplexen Bereich relativ einfach. Diese Fähigkeit ermöglicht es dem Radiologen, die wichtigsten ihm zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren effizienter einzusetzen.