Die akute Herzinsuffizienz (HF) ist eine klinische Entität, die durch ein schnelles Auftreten von Symptomen und Anzeichen gekennzeichnet ist, die auf eine gestörte Herzfunktion zurückzuführen sind, mit verminderter Herzleistung und pulmonaler und/oder systemischer Stauung.1

Akute De-novo-HF und akute Dekompensation der chronischen HF

Es gibt zwei Unterformen der akuten Herzinsuffizienz – die De-novo-HF und die akute Dekompensation der chronischen HF.1 Bei der ersten Form tritt die HF plötzlich und ohne Vorgeschichte auf – ein typisches Beispiel ist der massive Myokardinfarkt (MI), der zu einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion und HF führt. Der zweite Typ ist durch die Dekompensation einer chronischen HF gekennzeichnet, z. B. infolge einer Atemwegsinfektion.

Ätiologie

Die am häufigsten festgestellte Ätiologie der akuten HF ist die koronare Herzkrankheit, die in vielen Serien bei 60-70 % der Patienten festgestellt wurde.2 Zu den selteneren Ursachen gehören hypertensive Krisen, Myokarditis und Endokarditis.1

Bedeutung der akuten HF

Aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der verbesserten Überlebensrate nach einem akuten Herzinfarkt nehmen die Prävalenz der chronischen HF und die Inzidenz der akuten HF zu.1 Die wirtschaftlichen Kosten der HF machen in den Industrieländern 1-2 % der gesamten jährlichen Gesundheitsbudgets aus.3 Das Syndrom ist progressiv und zeichnet sich durch mehrfache Dekompensationsschübe aus, die eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte sind.4,5 Dies ist die Hauptbelastung für die Ressourcen und macht 70-75 % der Gesamtausgaben für HF aus.6,7 Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt aufgrund von AHF beträgt über 10 Tage.8 Die Rate der erneuten Hospitalisierung innerhalb von 12 Monaten nach der Aufnahme wegen AHF ist mit etwa 45 % extrem hoch.9 Darüber hinaus sollte eine Hospitalisierung wegen AHF als ein äußerst schwerwiegendes klinisches Ereignis angesehen werden, da die Sterblichkeit im Krankenhaus bei etwa 8 % liegt8 und die Sechsmonatssterblichkeit auf 25-30 % geschätzt wird.10,11 Das kürzlich veröffentlichte Register für akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHERE) hat gezeigt, dass es möglich ist, das Risiko für die Krankenhausmortalität bei diesen Patienten anhand von drei einfachen, bei der Aufnahme erfassten Parametern – Serumharnstoff, systolischer Blutdruck und Serumkreatinin – zu stratifizieren.12

Präsentationsformen

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) führen sechs klinische Präsentationsformen für akute HF auf:1

• Akutes Lungenödem. Dies ist definiert als schwere Dyspnoe und Orthopnoe, begleitet von Knistern im gesamten Lungenbereich – eine radiologische Bestätigung ist wünschenswert. Die arterielle Sauerstoffsättigung an Umgebungsluft beträgt vor der Behandlung in der Regel <90%.
• Kardiogener Schock. Dieser ist durch eine Gewebehypoperfusion trotz ausreichender Vorlast und einer Herzfrequenz von >60bpm gekennzeichnet. Dies geht in der Regel mit einer Hypotonie – systolischer Blutdruck (BP) <90mmHg oder ein Abfall des mittleren BP von >30mmHg – und/oder einer geringen Urinausscheidung (<0,5ml/kg/h, was <35ml/Stunde bei einer 70kg schweren Person entspricht) einher.
• Akute dekompensierte HF. Diese Situation weist weniger schwerwiegende Merkmale auf und erfüllt nicht die Kriterien eines akuten Lungenödems, eines kardiogenen Schocks oder einer hypertensiven akuten HF. Sie kann de novo oder als Folge einer chronisch dekompensierten HF auftreten.
• Rechtsherzversagen. Den Leitlinien zufolge ist dieses Syndrom durch ein niedriges Herzzeitvolumen mit Hypotonie, Dehnung der Halsschlagader und Hepatomegalie gekennzeichnet.
• Hypertensive akute HF. Sie ist definiert durch Anzeichen und Symptome einer HF mit einem Röntgenbild des Brustkorbs, das mit einem akuten Lungenödem vereinbar ist, begleitet von einem hohen Blutdruck und einer relativ erhaltenen systolischen Funktion des linken Ventrikels.
• High output HF. Die klinische Situation ist gekennzeichnet durch Lungenstauung, hohe Herzfrequenz aufgrund von Tachyarrhythmie, Anämie, Thyreotoxikose usw., hohes Herzzeitvolumen und warme Extremitäten. Sie kann manchmal mit niedrigem Blutdruck einhergehen, wie beim septischen Schock.

Therapeutische Strategie

Bei akuter HF können die kurzfristigen therapeutischen Ziele gegenüber den langfristigen Zielen überwiegen.13 Während bei chronischer HF die neurohormonelle Blockade die Hauptstütze der Behandlung ist, sind bei akuter HF „die unmittelbaren Ziele die Verbesserung der Symptome und die Stabilisierung des hämodynamischen Zustands“.1 Die Instabilität und die schlechte Prognose dieser Patienten erfordern ein sofortiges Vorgehen.1 Dazu gehören drei Schritte, die so schnell wie möglich unternommen werden müssen:

• klinische und hämodynamische Stabilisierung;
• sofortige diagnostische Bewertung; und
• definitive Behandlung der Ursache – wenn möglich – oder Korrektur des auslösenden Faktors, wenn dieser identifiziert wurde.1,14

Klinische und hämodynamische Stabilisierung beinhaltet zwei wesentliche und komplementäre Ziele – rasche Wiederherstellung der Sauerstoffversorgung und des Herzzeitvolumens. Um eine angemessene Sauerstoffsättigung zu erreichen, können eine einfache Sauerstofftherapie, eine kontinuierliche positive Atemwegsbeatmung (CPAP) oder, falls erforderlich, eine invasive Beatmung eingesetzt werden.

Die intravenöse pharmakologische Therapie ist für die hämodynamische Verbesserung von entscheidender Bedeutung, und je nach klinischer Situation können Vasodilatatoren, Diuretika und/oder Inotropika eingesetzt werden.1,14,15 Vasodilatatoren sind eine Therapie der ersten Wahl, wenn eine Hypoperfusion mit einem adäquaten Blutdruck und Anzeichen einer Stauung mit geringer Diurese einhergeht (Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) Klasse I).1 Diuretika sind bei Patienten mit akuter HF und Flüssigkeitsretention indiziert (Empfehlung der ESC Klasse I).1 Inotropika sind bei Vorliegen einer peripheren Hypoperfusion mit oder ohne Stauung oder eines Lungenödems, das auf Diuretika und Vasodilatatoren nicht anspricht, indiziert – Empfehlung der ESC Klasse IIa.1Abbildung 1 zeigt die allgemeine Strategie für die Behandlung der akuten HF gemäß den ESC-Leitlinien.1

Die Überwachung des klinischen Zustands und der Wirkung der Behandlung sollte so früh wie möglich nach der Krankenhausaufnahme beginnen. In den meisten Fällen ist eine nicht-invasive Überwachung ausreichend1,16 und umfasst die Beurteilung von Symptomen und Vitalzeichen, die Pulsoximetrie, die kontinuierliche Überwachung des Elektrokardiogramms (EKG), die Messung des Urinflusses und die Beurteilung der Nierenfunktion und der Serum-Elektrolyte.1 Die invasive Überwachung hat eine Klasse-IIb-Empfehlung und ist im Allgemeinen hämodynamisch instabilen Patienten vorbehalten, die nicht in vorhersehbarer Weise auf die Therapie ansprechen, sowie Patienten mit Hypoperfusion in Kombination mit Lungenstauung. Er sollte so bald wie möglich entfernt werden.1

Die anfängliche Bewertung der akuten HF umfasst die Beurteilung der Symptome und die klinische Bewertung der Gewebedurchblutung sowie der pulmonalen und systemischen Stauung.1 Die von den ESC-Leitlinien nachdrücklich empfohlene Laboruntersuchung umfasst Blut- und Thrombozytenzahl, C-reaktives Protein (CRP), Harnstoff, Kreatinin und Serum-Elektrolyte, Blutglukose, Kreatinkinase MB, Troponin I/T und D-Dimer.1 Bei schwerer HF sollten der internationale normalisierte Quotient und die arteriellen Blutgase in Betracht gezogen werden.1 Transaminasen, Plasma-B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP) oder N-terminales Prohormon BNP und eine Urinanalyse sollten in Betracht gezogen werden.1 Die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs wird mit Klasse I empfohlen.1 Das EKG ist für die Beurteilung akuter Koronarsyndrome unerlässlich. Die 2D-Echokardiographie ist von zentraler Bedeutung und spielt eine entscheidende Rolle bei der raschen diagnostischen Beurteilung, der Identifizierung behandelbarer Ursachen oder korrigierbarer auslösender Faktoren. Sie wird in den ESC-Leitlinien als Klasse I empfohlen.1,14

Eine definitive Behandlung kann, wenn möglich, mit invasiven oder chirurgischen Methoden erfolgen.1,14 Dekompensierende Faktoren sollten untersucht und behandelt werden; dazu gehören unter anderem Infektionen, mangelnde Therapietreue, unkontrollierter Bluthochdruck und supraventrikuläre Arrhythmien mit schneller Kammerfrequenz.1

Ziele der Behandlung der akuten HF

Neben den unmittelbaren Zielen der Verbesserung der Symptome, der Verringerung der Anzeichen von HF und der Stabilisierung des hämodynamischen Zustands sind weitere Ziele wie die Normalisierung der Nieren- und Leberfunktion sowie die Senkung neurohormoneller Marker wie BNP wichtig.1 Von Bedeutung sind auch längerfristige Ergebnisse, die wahrscheinlich von der Begrenzung der Myokardschädigung abhängen. Dazu gehören die Verringerung der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Wiedereinweisungen sowie der Sterblichkeit.1 Auch die Verträglichkeit des therapeutischen Eingriffs ist von Bedeutung.

Organisation der Versorgung

Die spezifischen lokalen Bedingungen jedes Krankenhauses werden die Organisation der Versorgung diktieren.

In Anbetracht der schlechten Prognose, die mit diesem Syndrom verbunden ist, ist eine sorgfältige Planung der differenzierten Behandlung dieser Patienten gerechtfertigt. In den Leitlinien der ESC heißt es: „Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn Patienten mit akuter Herzinsuffizienz umgehend von Fachpersonal in Bereichen behandelt werden, die für Patienten mit Herzinsuffizienz reserviert sind. … Ein erfahrener Kardiologe und/oder anderes entsprechend geschultes Personal sollte AHF-Patienten behandeln“ (Klasse-I-Empfehlung der ESC-Leitlinien).1 In den Leitlinien der Gesellschaft zu kardiologischen Intensivstationen – gemeinhin als Coronary Care Units bekannt – heißt es: „Die kardiologische Intensivstation (ICCU) wird zum Behandlungszentrum für Patienten mit schweren Herzrhythmusstörungen und dekompensierter Herzinsuffizienz … Aus diesen Gründen werden die Anforderungen an die ICCU nicht ab-, sondern zunehmen“.17 Zu den Patienten, die auf solchen Stationen aufgenommen werden sollten, gehören „(ii) Patienten mit Herzinsuffizienz, die eine intravenöse Therapie oder hämodynamische Überwachung oder die Unterstützung durch einen intraaortalen Ballon erfordern, (iii) Patienten mit kardiogenem Schock, (vii) Patienten mit akutem Lungenödem, das durch die anfängliche Therapie nicht behoben werden kann, und je nach den zugrunde liegenden Bedingungen und (ix) Patienten nach einer Herztransplantation mit akuten Problemen“.17 In Bezug auf die Auswahl der Patienten, die in die Intermediate-Care-Station aufgenommen werden sollen, ist Folgendes enthalten: Patienten mit unkontrollierbarer Herzinsuffizienz, die nicht auf eine reguläre orale Therapie ansprechen, insbesondere solche mit Komorbiditäten“.17

Die Rolle der Kardiologen bei der Behandlung akuter HF in Europa wird immer wichtiger werden. Das traditionelle Konzept der Coronary Care Units und der Intermediate Cardiac Care Units als Orte zur Behandlung akuter Koronarsyndrome wird durch das der ICCUs ersetzt, die neue Aufgaben übernehmen sollen, zu denen auch das Management und die Behandlung von Patienten mit akuter HF gehören.