Es ist eine Zeit des Wandels in Amerika. Die Kräfte bündeln sich in einer Weise, die man sich vorher nicht vorstellen konnte, und ermöglichen erhebliche Fortschritte bei der Verhütung von Infektionen, die durch das Gesundheitswesen verursacht werden. Im Januar 2009 veröffentlichte das US-Gesundheitsministerium den Entwurf eines Aktionsplans zur Prävention von therapieassoziierten Infektionen und bekräftigte damit seine Absicht, Experten, politische Entscheidungsträger, Aufsichtsbehörden und Finanzierungsorganisationen zusammenzubringen, um einen strategischen Plan zur deutlichen Verringerung der Häufigkeit von therapieassoziierten Infektionen zu entwerfen. Für diesen Plan werden weitere Erkenntnisse benötigt.

Im Kontext dieser neuen Welt versprechen O’Fallon et al. Daten, die bei der „Entwicklung wirksamer Leitlinien für die Prävention der Verbreitung von MDRGNB im Gesundheitswesen“ helfen werden. In ihrem Artikel in dieser Ausgabe von Clinical Infectious Diseases mit dem Titel „Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: Prolonged Duration and Frequent Cocolonization“ (Verlängerte Dauer und häufige Kolonisierung) beschreiben O’Fallon und Kollegen den natürlichen Verlauf der Kolonisierung mit multiresistenten gramnegativen Bakterien (MDRGNB) in einer kleinen Gruppe von schlecht funktionierenden, älteren Pflegeheimbewohnern. Ihre wichtigsten Ergebnisse sind im Titel ihres Artikels gut zusammengefasst: Die gleichzeitige Besiedlung mit mehr als einem Organismus ist häufig, und die Dauer der Besiedlung ist verlängert.

Halten O’Fallon und Kollegen, was sie versprechen? Tragen ihre Ergebnisse dazu bei, die Ausbreitung von MDRGNB zu verhindern oder, was noch wichtiger ist, Infektionen durch MDRGNB im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen zu verhindern? In dem Maße, in dem ihre Ergebnisse den natürlichen Verlauf bestätigen, den wir vielleicht vorhergesagt haben, und dazu beitragen, zu klären, was wir nicht tun sollten, könnte die Studie als ein erster Schritt in die richtige Richtung angesehen werden.

Das Ergebnis der Studie, dass 20 % der Probanden mit mindestens einem MDRGNB-Stamm kolonisiert waren, ist keine große Überraschung. Diese Besiedlungsrate steht im Einklang mit kürzlich gemeldeten Besiedlungsraten ausgewählter gramnegativer Bakterien bei neu eingewiesenen Patienten (7 %), gesunden Vegetariern (14 %) und stationären Patienten in Saudi-Arabien (26 %). Die Persistenz dieser Stämme ist angesichts der veröffentlichten Belege für die Langzeitpersistenz von Escherichia-coli-Stämmen ebenfalls nicht unerwartet. Die Autoren gehen nicht auf die 80 % der Probanden ein, die keine MDRGNB-Stämme in sich trugen, aber man könnte vermuten, dass die meisten von ihnen mit anderen gramnegativen Bakterien kolonisiert waren, wie die meisten Menschen, und dass der natürliche Verlauf ihrer Kolonisierung ähnlich sein könnte. Kurz gesagt, es ist wahrscheinlich, dass alle Bewohner dieses Pflegeheims (und in der Tat die meisten Menschen in der Allgemeinbevölkerung) gramnegative Bakterien in ihrem Stuhl mit sich führen.

Verursachen MDRGNB, sobald sie im Stuhl vorhanden sind, Schäden bei den Patienten? O’Fallon und Kollegen berichten nicht über Daten zu klinischen Infektionen oder Hinweise auf eine Kreuzübertragung von MDRGNB-Stämmen unter den Probanden. Aus der Literatur geht hervor, dass die meisten Patienten, die MDRGNB in ihrem Darm beherbergen, keine Infektion entwickeln (obwohl klar ist, dass eine Darmbesiedlung dem Ausbruch einer Infektion oft vorausgeht). Klinische gramnegative bakterielle Infektionen können zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen; darüber hinaus stellen multiresistente Organismen eine Herausforderung für die Behandlung dar. Die Verhütung dieser Infektionen ist ein lohnendes Unterfangen.

Wie kann die aktuelle Studie von O’Fallon et al. unsere Maßnahmen beeinflussen? In Anbetracht der von ihnen festgestellten langfristigen Persistenz der MDRGNB-Kolonisierung kommen O’Fallon und Kollegen zu dem Schluss, dass Überwachungskulturen des Stuhls bei der Behandlung der fäkalen Kolonisierung keine Rolle spielen. Dem würde ich zustimmen. Stuhlkulturen werden immer das Vorhandensein von Bakterien aufdecken, die eine Infektion im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen verursachen könnten. Maßnahmen, mit denen verhindert werden soll, dass Stuhl in sterile Bereiche gelangt, und mit denen die fäkale Kreuzkontamination zwischen Patienten verringert werden soll, sollten allgemein praktiziert werden; weder ihre Durchführung noch ihre Beendigung sollten vom Vorhandensein oder Fehlen bestimmter fäkaler Bakterienstämme abhängig gemacht werden. Aber gibt es über gute Praktiken der Infektionsprävention hinaus eine Rolle für die Ausrottung bestimmter Organismen, die wir im Stuhl finden? Wenn ja, ist eine Ausrottung überhaupt möglich? Und wenn ja, was sind die unbeabsichtigten Folgen von Maßnahmen, die auf einzelne Organismen abzielen?

Wenn wir Strategien zur Unterbrechung des natürlichen Verlaufs der Besiedlung mit gramnegativen Bakterien in Erwägung ziehen wollen, ist ein tieferes Verständnis der fäkalen Mikroumgebung und der Art und Weise, wie wir sie wissentlich und unwissentlich beeinflussen, hilfreich. Diese vielfältige Gemeinschaft von buchstäblich Milliarden von Organismen wird durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst, die von einfacher Nahrungsaufnahme und Medikamenteneinnahme bis zu komplexen genetischen, ökologischen und evolutionären Faktoren reichen. O’Fallon und Kollegen spekulieren nicht über die Quelle der spezifischen MDRGNB in den Fäkalien ihrer Probanden und waren nicht in der Lage, Risikofaktoren für ihre Persistenz in dieser recht homogenen Population zu ermitteln. Eine frühere Exposition gegenüber Antibiotika war weit verbreitet. Stuhlinkontinenz war fast überall anzutreffen, aber Daten über Harninkontinenz und das Vorhandensein von Blasenkathetern wurden nicht gemeldet, ebenso wenig wie Daten über die Verwendung von Ernährungssonden oder die Einzelheiten der Nahrungsaufnahme. Faktoren wie diese können den menschlichen Darmtrakt in einer Weise beeinflussen, die seine Gastfreundschaft gegenüber kolonisierenden oder pathogenen Bakterien verändern könnte (und vielleicht die Beobachtung erklären, dass die Kolonisierung mit Proteus-Spezies in dieser Studie besonders hartnäckig zu sein schien).

Spezifische Veränderungen, die mit dem Altern einhergehen und für diese Studienpopulation möglicherweise relevant sind, haben wahrscheinlich tiefgreifende Auswirkungen auf die Fähigkeit bestimmter gramnegativer Bakterien, sich im Darm niederzulassen. In einem kürzlich erschienenen Übersichtsartikel wurden Veränderungen des Geschmacks, des Geruchs, des Kauens und des Schluckens beschrieben, die sich auf die Nahrungsaufnahme auswirken können, sowie Veränderungen des Säuregehalts des Magens und der Darmmotilität, die das chemische Milieu des Darms beeinflussen. In Verbindung mit diesen physikalischen und chemischen Veränderungen treten auch in der Darmmikrobiota selbst gesunder älterer Erwachsener deutliche Veränderungen auf, darunter eine Verringerung der Anzahl und Vielfalt nützlicher Anaerobier und eine Zunahme von Clostridienarten und fakultativen Anaerobiern. Es ist sicherlich plausibel, dass ähnliche Veränderungen auch im Darm schwerkranker Patienten auftreten können.

Als Reaktion auf die Besiedlung mit MDRGNB könnte uns eine enge Fokussierung auf die Beseitigung „schlechter Bakterien“ dazu bringen, Maßnahmen wie die selektive Dekontamination des Verdauungstrakts oder die selektive oropharyngeale Dekontamination in Betracht zu ziehen. Solche Strategien können kurzfristig schädliche Bakterien aus dem Darm eliminieren und sogar Infektionen während begrenzter Zeiträume mit hohem Risiko verhindern, z. B. während einer Dickdarmoperation oder eines Aufenthalts auf der Intensivstation. Doch selbst die antimikrobiellen Wirkstoffe mit dem engsten Spektrum beeinträchtigen viele nützliche Darmmikroorganismen, von denen viele nicht einmal kultivierbar sind, die aber eine Vielzahl von gesundheitsfördernden Wirkungen haben. Außerdem ebnet die Ausrottung eines Organismus wahrscheinlich den Weg für das Überleben eines anderen. Als langfristige Strategie ist die sequentielle Ausrottung immer resistenterer Organismen bestenfalls sinnlos und schlimmstenfalls potenziell schädlich für die Patienten.

Ein attraktiverer Ansatz könnte darin bestehen, das Darmmilieu so zu verändern, dass die Dauer der Besiedlung mit potenziell pathogenen Organismen verhindert oder verkürzt wird. Wenn Störungen des normalen Gleichgewichts der Darmmikroflora, die durch Ernährung, Medikamente, Alterung oder andere Faktoren verursacht werden, es MDRGNB ermöglichen, sich im menschlichen Darm anzusiedeln, könnten Maßnahmen zur Wiederherstellung der normalen Flora zu ihrer Eliminierung führen. Die Verwendung von Probiotika, Präbiotika und Synbiotika kann eine Möglichkeit sein, diese Wiederherstellung zu erreichen. Es liegen interessante Erkenntnisse über Maßnahmen vor, die von der „fäkalen Bakterientherapie“ zur erfolgreichen Behandlung von Clostridium-difficile-Kolitis bis zur Verwendung von Probiotika wie Bifidobacterium longum und Lactobacillus acidophilus in Kombination mit Präbiotika zur Hemmung des Wachstums von Enteropathogenen bei Patienten, die Antibiotika erhalten, reichen. Diese Maßnahmen bedürfen weiterer klinischer Studien, da sie offenbar weniger unbeabsichtigte schädliche Folgen haben.

Letztendlich steckt unser Verständnis der fäkalen Mikroumgebung jedoch noch in den Kinderschuhen. Wir haben zwar die Möglichkeit, die komplexe mikrobielle Gemeinschaft im menschlichen Darm zu beeinflussen, aber unsere Möglichkeiten, die Auswirkungen unserer Eingriffe zu kontrollieren, sind begrenzt, und das Potenzial für unbeabsichtigte Schäden, insbesondere im Laufe der Zeit, ist erheblich. Aus der pragmatischen Sicht eines Krankenhaus-Epidemiologen ist es vielleicht am wichtigsten zu wissen, dass wir, unabhängig davon, ob und wie wir eingreifen, mit einem Darm voller Bakterien beginnen und enden werden, von denen viele zu Krankheitserregern werden könnten, die für eine Infektion im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen verantwortlich sind.

Die Zusammenarbeit mit Forschern, die an der Erforschung der Mikroumgebung des menschlichen Darms arbeiten, könnte letztendlich neue Wege aufzeigen, um die lebendige Gemeinschaft darin zu erhalten und zu schützen, zum Nutzen sowohl der Menschen als auch der Milliarden von Organismen, die dort leben. In der Zwischenzeit ist es vielleicht an der Zeit, die Weisheit der Kennzeichnung und Bekämpfung „böser Bugs“ zu überdenken (eine Nomenklatur, die selbst eine begrenzte, menschenzentrierte Perspektive impliziert) und unsere Aufmerksamkeit stattdessen darauf zu richten, sie in ihren natürlichen Reservoiren zu halten, wo sie weniger wahrscheinlich Schaden anrichten. Auch wenn wir nach einem besseren Verständnis und eleganteren Instrumenten suchen, wird uns die bessere Befolgung solch bewährter und universell anwendbarer Strategien wie Handhygiene, Barrieremaßnahmen bei der Pflege inkontinenter Patienten und der angemessene Einsatz einer antimikrobiellen Therapie zur Minimierung der Veränderung der Darmflora gute Dienste leisten.

Unsere Welt verändert sich; es gibt viel Gutes, das durch gemeinschaftliche und kooperative Bemühungen erreicht werden kann. Wenn wir in unserem Bestreben, vermeidbare Infektionen im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge zu beseitigen, neue Allianzen schmieden, könnten wir auch einen Aufruf zu neuen und für beide Seiten vorteilhaften Wegen der Koexistenz mit der mikrobiellen Flora der Welt in Betracht ziehen. Die Bakterien im Darm könnten ein guter Anfang sein.

Anmerkungen

Potenzielle Interessenkonflikte.K.B.K.: keine Konflikte.