Die nahtlose Kataraktchirurgie hat in den letzten zehn Jahren an Popularität gewonnen. Diese Technik hat sowohl für Patienten als auch für Chirurgen viele Vorteile. Die Patienten erholen sich nach der Phakoemulsifikation schnell von der Sehstörung, es kommt zu weniger Entzündungen und praktisch keinem Fremdkörpergefühl. Chirurgen bevorzugen diese Technik wegen der kürzeren Operationszeit und der schnellen Erholung des Sehvermögens ihrer Patienten.
Der einzige Nachteil klarer Hornhautschnitte ist ihre offensichtliche Assoziation mit einem erhöhten Risiko für Endophthalmitis. Obwohl sie eigentlich selbstabdichtend sein sollten, sind zumindest einige klare Hornhautschnitte undicht. Das Problem besteht darin, dass keine Flüssigkeit aus der vorderen Augenkammer nach außen entweicht, sondern ein „Saugeffekt“ in die vordere Augenkammer entsteht, wodurch extraokulare Flüssigkeit in die vordere Augenkammer gelangen kann.
Erhöhtes Auftreten von Endophthalmitis
Die Häufigkeit der postoperativen Endophthalmitis nimmt zu, und die Art des chirurgischen Schnittes scheint ein Risikofaktor zu sein. Eine Metaanalyse von Studien, die zwischen 1979 und 1991 durchgeführt wurden, ergab eine Inzidenzrate von akuter postoperativer Endophthalmitis nach Kataraktextraktion von 0,13 Prozent.1 Dies war vor der Einführung nahtloser Inzisionen.
Eine andere Studie untersuchte Patientenakten aus den Jahren 1992 bis 1996 und fand eine Inzidenzrate von Endophthalmitis nach Kataraktextraktion mit nahtlosen klaren Hornhautinzisionen von 0,29 Prozent und eine Inzidenzrate von Endophthalmitis nach Kataraktextraktion mit Skleratunnelinzisionen von 0,02 Prozent.2 Im Jahr 2003 wurde über ein statistisch erhöhtes Endophthalmitis-Risiko bei klaren Hornhautschnitten im Vergleich zu sklerokornealen Inzisionen berichtet.3
Eine weitere Studie aus dem Jahr 2003 untersuchte den möglichen Zusammenhang zwischen klaren Hornhautschnitten mit oder ohne Naht bei der Kataraktextraktion und postoperativer Endophthalmitis.4 Diese retrospektive, fallkontrollierte Studie umfasste 38 Patienten, die wegen einer kulturpositiven, akuten Endophthalmitis nach einer Kataraktoperation behandelt wurden, und 371 zufällig ausgewählte Kontrollpatienten, die sich einer unkomplizierten Kataraktoperation unterzogen. Von den 38 Patienten mit Endophthalmitis hatten 17 klare Hornhautschnitte und 21 einen Skleratunnelschnitt. Bei den 371 Kontrollpersonen hatten 76 Patienten einen klaren Hornhautschnitt und 295 einen Skleratunnelschnitt. Klare Hornhautschnitte waren mit einem dreifach höheren Endophthalmitisrisiko verbunden als Skleratunnelschnitte.
Einer der Gründe für das erhöhte Endophthalmitisrisiko nach Kataraktoperationen mit klaren Hornhautschnitten ist, dass diese Schnitte nicht immer selbstabdichtend sind. Im Jahr 2003 untersuchte eine Studie die dynamischen In-vitro-Änderungen in nicht verheilten klaren Hornhautschnitten, die sich negativ auf das Risiko einer intraokularen Infektion auswirken könnten.5 In dieser Studie wurden selbstdichtende klare Hornhautschnitte in Kadaveraugen von Mensch und Kaninchen angelegt. Der Augeninnendruck wurde mit einer Infusionskanüle kontrolliert, und die optische Kohärenztomographie wurde verwendet, um die Inzisionen in Echtzeit darzustellen, während der Augeninnendruck erhöht und gesenkt wurde. Mit Hilfe einer künstlichen Vorderkammer wurde Tusche auf die Oberfläche menschlicher Leichenhornhäute mit klaren Hornhautschnitten aufgetragen, um einen möglichen Fluss von Oberflächenflüssigkeit entlang des Schnittes zu erkennen. Der Augeninnendruck wurde durch Heben und Senken der Infusionsflasche variiert, um die Schwankungen des Augeninnendrucks zu simulieren, die bei aufeinanderfolgenden Lidschlägen auftreten würden.
Abbildung 1. Freier Hornhautschnitt für eine Standard-Kataraktoperation durch Phakoemulsifikation bei einem Patienten. Die gestrichelte Linie stellt den intrastromalen Tunnel der Inzision in Form eines Rechtecks dar (weniger Stabilität).
Abbildung 2. Freier Hornhautschnitt in einem Kaninchenauge. Die gestrichelte Linie zeigt die Grenzen des intrastromalen Tunnels in einer quadratischen Konfiguration (mehr Stabilität).
In einer zweiten Studie untersuchte dieselbe Gruppe die Auswirkungen des Augeninnendrucks, der Lage des Schnittes und des Winkels der Kataraktschnitte auf die Wundanhaftung und die Versiegelung bei postmortalen Globen.6 Diese Ex-vivo-Laboruntersuchung umfasste 20 Kaninchenaugen und 14 menschliche Augen. Es wurden selbstversiegelnde, klare Hornhaut-, Limbus- und Sklerainzisionen angelegt, und der IOD wurde mit einer Infusionskanüle kontrolliert. Die Inzisionen wurden in verschiedenen Winkeln angelegt, und mit OCT wurden die Inzisionen in Echtzeit abgebildet, während der IOD durch Anheben und Absenken der Infusionsflasche verändert wurde. Auf diese Weise wurde die Schwankung des Augeninnendrucks simuliert, die beim Blinzeln oder Zusammendrücken des Auges auftritt.
Bei jeder Art von Einschnitt zeigte das OCT die dynamische Natur der Wundmorphologie des Katarakts bei schwankendem Augeninnendruck. Im Allgemeinen waren höhere IODs mit dichter verschlossenen Wunden verbunden als niedrigere IODs, aber dies variierte je nach Lage und Winkel der Schnitte. Senkrechte Einschnitte relativ zur Oberflächentangente dichteten bei höheren IOD-Werten weniger gut ab als Einschnitte mit kleineren Winkeln. Bei niedrigerem IOD wurde das Gegenteil beobachtet, d. h. senkrechte Inzisionen dichteten besser ab als Inzisionen mit kleinerem Winkel.
Die Autoren schlussfolgerten, dass Veränderungen des IOD zu einer variablen und manchmal schlechten Wundanhaftung bei nahtlosen Kataraktinzisionen führen können. Die Art der Inzision und der Winkel der Inzision können die Wahrscheinlichkeit einer Inokulation des Kammerwassers mit potenziell pathogenen Bakterien beeinflussen. Für jede Art von Inzision kann es einen kritischen Winkel geben, bei dem die Inzision besser in der Lage ist, Schwankungen des Augeninnendrucks zu widerstehen.
Testing the Seal
Im Jahr 2004 veröffentlichten meine Kollegen und ich eine Studie, in der die Selbstabdichtungseigenschaften von standardmäßigen klaren Hornhautkataraktinzisionen bei Anwendung von mechanischem Außendruck und bei kontrollierten Schwankungen des Augeninnendrucks bewertet wurden.7 Die Studie umfasste acht frische menschliche Spenderkugeln, die für die Miyake-Videomikroskopie vorbereitet wurden. Es wurde ein standardmäßiger, zweiseitiger, 3 mm breiter Hornhautschnitt angelegt und ein 3 mm x 3 mm großer, mit Tusche getränkter Schwamm auf die Wundfläche gelegt. Ein Globus mit einer vernähten Hornhautwunde diente als Kontrolle. Eine transklerale Kanüle wurde eingeführt und an eine Flasche mit Kochsalzlösung angeschlossen. Der IOD wurde durch Veränderung der Flaschenhöhe variiert. Externer Druck wurde durch manuellen Kontakt auf verschiedene Bereiche der Hornhaut ausgeübt.
Abbildung 3. Miyake-Ansicht der hinteren Hornhaut. Innerer Aspekt der Wunde (Linie) und die Spur der ins Innere des Auges fließenden Tusche (Pfeile) nach mechanischer Stimulation in der Nähe der Inzision.
Reducing the Risk of Endophthalmitis
Bis heute hat sich keine Konfiguration eines klaren Hornhautschnitts als völlig sicher erwiesen. Es wurden jedoch Modifikationen der Technik vorgeschlagen, die in klinischen Studien berücksichtigt werden sollten.
Eine dieser Modifikationen besteht darin, einen einfachen Schritt zum sicheren Verschließen der Inzisionen hinzuzufügen. Diese Methode wurde von Dr. med. Michael Y. Wong entwickelt und er nennt sie Stromahydratisierung einer suprainzisionalen Tasche oder den „Wong Way „8
Der erste Schritt ist die Schaffung der Tasche. Unmittelbar zentral oder anterior der normalen klaren Hornhaut- oder Limbusinzisionsstelle macht der Chirurg mit einem Keratom einen oder zwei Stiche in das anteriore Stroma. Ziel ist es, eine dreieckige Tasche mit der Spitze zur Pupille hin zu schaffen. Dann führt der Chirurg eine Standard-Keratektomie durch, bei der der Startpunkt direkt an der Peripherie der Tasche und der Pass direkt darunter liegt. Nach Abschluss einer Standard-Kataraktoperation reformiert der Chirurg die vordere Augenkammer und hydratisiert die Spitze und die Ränder der dreieckigen, suprainzisionalen Stromatasche mit einer ausgewogenen Salzlösung, bis das Stroma weiß wird. Diese Technik wurde entwickelt, um Mikrolecks zu verhindern; ihre Wirksamkeit wurde jedoch in experimentellen Modellen noch nicht bestätigt.
Das Design des klaren Hornhautschnittes ist wichtig, um einen gut abgedichteten Schnitt zu schaffen. Zu den wichtigen Faktoren gehört ein relativ langer Tunnel im Vergleich zur Sehnenlänge. Ein längerer Tunnel sorgt für eine bessere Apposition der Wunde. Je länger die Inzision ist, desto wahrscheinlicher ist ein Versiegelungseffekt am Ende der Inzision.
Einige Chirurgen haben vorgeschlagen, prä-, intra- oder postoperativ antibakterielle Medikamente einzusetzen, um das Risiko einer Endophthalmitis zu verringern. Dieser Ansatz könnte wertvoll sein, wenn er therapeutische Wirkstoffkonzentrationen im Kammerwasser lange genug aufrechterhält, um die Wunde infolge des Epithelschlusses und vielleicht auch einer gewissen Stromaheilung zu „versiegeln“.
Wir haben gezeigt, dass das Anbringen einer Naht in der Wunde in unserem Labormodell das Eindringen von Tusche verhindert.9 Dies ist also eine Option. Die Verwendung einer Naht könnte jedoch einen Hornhautzylinder verursachen, ein Fremdkörpergefühl hervorrufen und eine Entfernung erforderlich machen, so dass diese Lösung nicht ideal ist.
Neue Alternativen?
Eine Alternative zu Nähten ist ein Klebstoff. Die Verwendung eines biologisch abbaubaren Klebstoffs zum Verschließen der Wunde würde das Problem des Entfernens der Naht beseitigen. Klebstoffe werden derzeit für den Einsatz bei Hornhautwunden untersucht, obwohl sie bisher noch nicht für diesen speziellen Zweck verwendet wurden.
Ein Problem bei Klebstoffen ist, dass sie den Eingriff verlängern würden. Für einige Klebstoffe werden zwei Substanzen benötigt. Die eine Substanz ist der Klebstoff und die andere Substanz wird zur Aktivierung verwendet. Andere wiederum werden durch Laserlicht aktiviert. Dies macht das Verfahren etwas komplizierter und zeitaufwändiger.
Große Zahlen für Studien erforderlich
Eine Bewertung der Auswirkungen von Medikamenten oder Änderungen der Technik auf die Endophthalmitisrate ist schwierig. Endophthalmitis ist sehr selten, und es werden große Patientenzahlen benötigt, um eine Veränderung der Inzidenzraten festzustellen.
Es lohnt sich jedoch, weiter nach der perfekten Schnittführung zu suchen oder Alternativen zu finden, um die eigentlichen Schnitte wasserdicht zu machen. Wenn eine Endophthalmitis auftritt, ist sie schwer zu behandeln, und die mögliche Folge ist Erblindung.
Dr. Behrens ist Hornhaut- und Kataraktchirurg und Forscher am Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Kontaktieren Sie ihn unter (410) 502-0461 oder [email protected].
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