Abstract

Ziele. Untersuchung der Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und erhöhtem Risiko für koronare Herzkrankheiten (KHK). Methoden. Querschnittsstudie an 36 konsekutiven RA-Patienten mit einem Framingham-Score ≥10% für KHK. Den in Frage kommenden RA-Patienten wurde ein Fragebogen zu KHK-Risikofaktoren und zur Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin vorgelegt. Bei Patienten, die kein Aspirin einnahmen, wurden sowohl der Patient als auch der Rheumatologe nach dem Grund für die Nichtverwendung gefragt. Zu den Fragen für die Patienten gehörten der Rat des Arztes, die eigene Präferenz, eine Vorgeschichte mit Magen-Darm-Blutungen, eine Allergie gegen Aspirin oder die gleichzeitige Einnahme anderer entzündungshemmender Medikamente. Die Fragen an die Rheumatologen betrafen das Bewusstsein für das erhöhte KHK-Risiko, die Zuordnung, die Patientenpräferenz, die Vorgeschichte von Magen-Darm-Blutungen, die Allergie gegen Aspirin und die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Ergebnisse. Die Patienten nahmen an der Studie teil; 8 Patienten gaben an, täglich Aspirin einzunehmen, während 23 Patienten dies nicht taten. Als Hauptgrund für die Nicht-Einnahme von Aspirin gaben die Patienten an, dass sie von ihrem Hausarzt nicht dazu angehalten wurden (), was auch der von den Rheumatologen genannte Hauptgrund war (). Schlussfolgerung. Diese Studie bestätigt die unzureichende Verwendung von Aspirin bei RA-Patienten mit hohem KHK-Risiko, was größtenteils auf die Auffassung zurückzuführen ist, dass dies ein Thema ist, das vom Hausarzt behandelt werden sollte.

1. Einleitung

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische systemische Entzündungskrankheit, deren häufigste Todesursache die koronare Herzkrankheit (KHK) ist, die für fast 40-50 % der Todesfälle verantwortlich ist. Diese erhöhte KHK-Belastung, insbesondere der Herzinfarkt, ist bei RA unabhängig von den herkömmlichen KHK-Risikofaktoren und wird zum Teil auf die chronische systemische Entzündung zurückgeführt.

Niedrig dosiertes Aspirin hat sich in zahlreichen Studien in der Allgemeinbevölkerung als vorteilhaft für die Primär- und Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) erwiesen, bei RA-Patienten wurde dies jedoch nicht untersucht.

Eines der am häufigsten verwendeten Instrumente zur Berechnung des KHK-Risikos in der Allgemeinbevölkerung ist der Framingham-Risiko-Score, eine Zusammenstellung traditioneller KHK-Risikofaktoren, mit dem das 10-Jahres-Risiko für KHK geschätzt wird, wobei ein Risiko ≥10 % der Schwellenwert für die Empfehlung einer niedrig dosierten Aspirineinnahme zur KHK-Prävention ist. Der Framingham-Score berücksichtigt nicht die RA als Risikofaktor für KHK, aber Chung et al. haben gezeigt, dass ein höherer Framingham-Score unabhängig mit einer Koronararterienverkalkung assoziiert ist, die bei RA-Patienten mittels Hochelektronenstrahl-Computertomographie bestimmt wurde.

Um dem erhöhten KHK-Risiko durch RA Rechnung zu tragen, empfahl die Europäische Liga gegen Rheuma (EULAR) im Jahr 2010 CAD-Risiko-Score-Modelle, die für RA-Patienten durch Einführung eines Multiplikationsfaktors von 1,5 angepasst werden, wenn der Patient 2 von 3 der folgenden Kriterien erfüllt: RA-Krankheitsdauer von 10 Jahren oder länger, Rheumafaktor (RF) oder antizyklisches citrulliniertes Peptid (CCP) positiv und Vorhandensein von extraartikulären Manifestationen .

Trotz der Existenz von Instrumenten zur Berechnung des KHK-Risikos bei RA gibt es keine Empfehlungen für den Einsatz von Aspirin zur primären KHK-Prävention bei RA, und dies liegt weitgehend im Ermessen des behandelnden Arztes. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Muster der Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin bei RA-Patienten mit einem Framingham-Score ≥10% für KHK zu untersuchen.

2. Material und Methoden

Eine Querschnittsstudie wurde in einer rheumatologischen Ambulanz im Geisinger Medical Center, Danville, PA, durchgeführt. Alle fünf Ärzte des rheumatologischen Personals nahmen daran teil. Die ersten 36 konsekutiven Patienten mit RA, die entweder nach den Klassifizierungskriterien des American College of Rheumatology von 1987 oder 2010 oder von einem Rheumatologen definiert wurden, die zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 30. April 2013 in der rheumatologischen Ambulanz vorgestellt wurden und einen Framingham-Score ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) aufwiesen, wurden in die Studie aufgenommen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes mellitus (DM), Langzeit-Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmern, gastrointestinalen Blutungen oder bekannter Allergie gegen Aspirin.

Alle Terminpläne der Rheumatologen wurden täglich auf in Frage kommende RA-Patienten überprüft. Vor dem Routinebesuch beim Rheumatologen wurde den Patienten ein Fragebogen zur Aspirineinnahme ausgehändigt. Der Patientenfragebogen fragte nach Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Bildungsgrad, Raucherstatus, persönlicher, medizinischer oder familiärer Vorgeschichte von Bluthochdruck, Diabetes oder hohem Cholesterinspiegel, gefolgt von der täglichen Einnahme von Aspirin. Patienten, die kein Aspirin einnahmen, wurden gebeten, den Grund für die Nichtverwendung anzugeben, z. B. Arzt riet nicht dazu, eigene Präferenz, Vorgeschichte von Magen-Darm-Blutungen, Allergien oder gleichzeitige Einnahme anderer entzündungshemmender Medikamente oder andere Gründe, die der Patient angeben sollte.

Für Patienten, die kein Aspirin einnahmen, wurde dem behandelnden Rheumatologen ein Fragebogen vorgelegt, um die Gründe zu beschreiben, warum der Patient seiner Meinung nach kein Aspirin einnahm. In diesem Fragebogen wurde der Rheumatologe gefragt, ob ihm das hohe KHK-Risiko bei RA-Patienten bekannt ist, ob er weiß, dass der in Frage kommende Patient von der Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin zur Primärprävention von KHK profitieren könnte, und aus welchen Gründen der Patient kein Aspirin erhält, wie z. B. „Der Hausarzt sollte es tun“, „Ich habe nicht daran gedacht, es zu verschreiben“, Patientenpräferenz, Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen, Allergie gegen Aspirin, Wechselwirkung mit anderen Medikamenten oder andere Gründe, die der Rheumatologe ausfüllen sollte.

Daten wurden manuell aus elektronischen Krankenakten extrahiert, einschließlich Alter, Geschlecht, Dauer der RA, extraartikuläre Manifestationen, Rauchen, Blutdruck, DM, KHK, Hyperlipidämie, Gesamtcholesterin, Lipoprotein hoher Dichte (HDL), Rheumafaktor (RF)-Positivität, antizyklische citrullinierte Peptid (Anti-CCP)-Antikörper-Positivität, Verwendung von Kortikosteroiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID), Lipidsenkern und blutdrucksenkenden Medikamenten.

Der Student’s-Test und der Chi-Quadrat-Test, die durchgeführt wurden, waren für den Vergleich der Unterschiede zwischen den Patientengruppen je nach Aspirineinnahme geeignet.

Diese Studie wurde vom zuständigen Geisinger Health System Institutional Research Board genehmigt. Alle Patienten gaben vor der Teilnahme an der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

3. Ergebnisse

Die Patienten kamen für die Teilnahme an der Studie in Frage. Fünf Patienten lehnten die Teilnahme ab. Die Merkmale der 31 eingeschlossenen Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Acht Patienten nahmen täglich niedrig dosiertes Aspirin ein, 23 nahmen kein Aspirin. Die Patienten, die Aspirin nahmen, rauchten weniger, waren aber ansonsten ähnlich wie die Nichtnutzer.

Für die 23 Patienten, die kein Aspirin einnahmen, sind die Gründe für die Nichtverwendung von Aspirin in Tabelle 2(a) für die Patienten und in Tabelle 2(b) für die Rheumatologen aufgeführt. Als Hauptgrund für die Nicht-Einnahme von Aspirin gaben die Patienten an, dass sie von ihrem Hausarzt nicht dazu angehalten wurden (), gefolgt von der Präferenz der Patienten, kein Aspirin einzunehmen (). Gastrointestinale Blutungen wurden von keinem der Patienten gemeldet.

Der Hauptgrund, der von Rheumatologen für Patienten genannt wurde, die kein Aspirin einnehmen, war, dass der Hausarzt dem Patienten Aspirin empfehlen sollte (), gefolgt von Polypharmazie () oder der Präferenz des Patienten bzw. der Tatsache, dass er es nicht in Betracht zieht ( für beide). Gastrointestinale Blutungen waren nur bei einem Patienten ein Thema.

4. Diskussion

Die vorliegende Studie deutet auf eine unzureichende Nutzung von Aspirin bei Patienten mit rheumatoider Arthritis hin, die ein hohes KHK-Risiko auf der Grundlage eines Framingham-Risikoscores von ≥10% aufweisen. Etwa 61 % dieser Patienten erfüllten auch die EULAR-Kriterien für das kardiovaskuläre Risikomanagement. Nur 8 der in die Studie einbezogenen Patienten nahmen Aspirin ein. Der häufigste Grund für die unzureichende Einnahme von Aspirin war, dass der Hausarzt (PCP) den Patienten nicht zur Einnahme riet. Dies könnte auf die Auffassung zurückzuführen sein, dass der Hausarzt sich um das gesamte Spektrum der medizinischen Probleme der Patienten kümmert, im Gegensatz zum Rheumatologen, der nur die Gelenkerkrankung der rheumatoiden Arthritis behandelt. Daher sollte sich der Hausarzt auch um Präventionsfragen kümmern, einschließlich der KHK-Prävention. Es ist jedoch nicht bekannt, ob sich die Hausärzte des erhöhten KHK-Risikos bei rheumatoider Arthritis bewusst sind.

Es gibt keine anderen Studien, die sich mit der Verwendung von Aspirin zur primären KHK-Prävention bei Patienten mit rheumatoider Arthritis befassen, aber unsere Beobachtung deckt sich mit Studien, die über eine unzureichende Verwendung von Aspirin in der Allgemeinbevölkerung berichten.

Es gibt keine spezifischen Leitlinien für die Verwendung von Aspirin zur KHK-Prävention bei RA-Patienten. Was das KHK-Risikomanagement bei RA-Patienten anbelangt, so lautet die allgemeine Empfehlung, entsprechend den nationalen Leitlinien zu intervenieren. In den USA empfehlen die Richtlinien der American Heart Association aus den Jahren 2002 und 2007 Aspirin zur Primärprävention von KHK bei Patienten mit einem Zehn-Jahres-Risiko einer koronaren Herzerkrankung von ≥10 Prozent. In den Leitlinien des American College of Chest Physicians von 2012 wird die Verwendung von niedrig dosiertem Aspirin (75-100 mg täglich) für Personen ab 50 Jahren ohne kardiovaskuläre Erkrankungen empfohlen. In den Leitlinien der US Preventive Services Task Force aus dem Jahr 2009 wird die Verwendung von Aspirin in ausgewählten Bevölkerungsgruppen unter Berücksichtigung des relativen kardiovaskulären Nutzens und gastrointestinaler Blutungen empfohlen. Da das KHK-Risiko bei RA höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, scheint es naheliegend, RA-Patienten zur KHK-Prophylaxe gemäß den oben genannten Leitlinien mit Aspirin zu behandeln. Allerdings ist RA auch unabhängig davon mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen verbunden, und auch die Verwendung von NSAIDs und Kortikosteroiden trägt zu diesem erhöhten Risiko bei. Darüber hinaus kann die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) wie Ibuprofen und Naproxen die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Aspirin beeinträchtigen, was ein zusätzlicher Grund dafür sein kann, Aspirin bei RA-Patienten nicht zu verschreiben, die mit größerer Wahrscheinlichkeit NSAIDs einnehmen als die allgemeine Bevölkerung.

Allerdings waren die Angst vor gastrointestinalen Blutungen oder die gleichzeitige Verabreichung von NSAIDs und/oder Kortikosteroiden nicht die Hauptgründe, die bei RA-Patienten gegen die Einnahme von Aspirin angeführt wurden. Tatsächlich wurde die Besorgnis über gastrointestinale Blutungen nur von einem Rheumatologen geäußert, und die Verwendung von NSAIDs oder Kortikosteroiden unterschied sich nicht zwischen Aspirinanwendern und Nichtanwendern.

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie ist, dass die Mehrheit der Patienten und Rheumatologen die Frage der Aspirinverwendung zur KHK-Prävention als eine Angelegenheit betrachtet, die vom Hausarzt behandelt werden sollte. Es scheint, dass es eine Versorgungslücke gibt, in der die Rheumatologen den Hausarzt als Hauptverantwortlichen für Fragen der KHK-Prävention sehen, der aber nicht unbedingt über das erhöhte KHK-Risiko bei RA informiert ist.

Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass Aspirin bei RA-Patienten mit hohem KHK-Risiko zu wenig eingesetzt wird, was größtenteils auf die Auffassung zurückzuführen ist, dass dies ein Thema ist, das vom Hausarzt behandelt werden sollte. Es ist äußerst wichtig, dass sich die rheumatologische Gemeinschaft bemüht, ihre Kollegen in der Primärversorgung über das höhere KHK-Risiko von RA-Patienten aufzuklären. Darüber hinaus ist eine weitere Diskussion zwischen Rheumatologen und Hausärzten über die Verantwortung für die Behandlung von KHK, der verheerendsten Komorbidität der RA, erforderlich.