Abstract

Die wichtige Rolle der Magnetresonanztomographie (MRT) bei der anatomischen Beurteilung, Erkennung und Stadieneinteilung von Prostatakrebs ist bekannt. Dieser Artikel konzentriert sich auf die relevanten embryologischen, anatomischen und bildgebenden Fakten sowohl in Bezug auf die normale Prostata als auch auf die verschiedenen Beispiele von Prostatakrebs und die Auswirkungen auf das Staging. Die Diskussion bezieht sich in erster Linie auf die Ergebnisse der T2-gewichteten Bildgebung im Gegensatz zu den anderen funktionellen Sequenzen, einschließlich der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) oder der dynamischen kontrastverstärkten MRT bzw. der MR-spektroskopischen Bildgebung.

1. Einleitung

Die Inzidenz und Mortalität von Prostatakrebs variiert weltweit erheblich; es ist jedoch die häufigste nichtkutane bösartige Erkrankung in der westlichen Welt, von der etwa 1 von 6 Männern betroffen ist. Obwohl Prostatakrebs in den Vereinigten Staaten nach Lungenkrebs die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern ist, ist die krebsspezifische Überlebensrate bei den meisten Patienten ausgezeichnet. Tatsächlich ist die Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs seit Mitte der 1990er Jahre deutlich zurückgegangen. Dies ist wahrscheinlich auf eine frühere Diagnose und Behandlung zurückzuführen. Gegenwärtig weisen mehr als 90 Prozent der Patienten eine lokale oder lokoregionale Erkrankung auf, was auf den weit verbreiteten Einsatz der Prostatakrebs-Früherkennung (d. h. die Verwendung des prostataspezifischen Antigens oder die digitale rektale Untersuchung) zurückzuführen ist. Bei den meisten Männern mit Verdacht auf Prostatakrebs wird Gewebe durch eine transrektale ultraschallgesteuerte (TRUS) Biopsie gewonnen, bei der 12 Biopsiekerne nach dem Zufallsprinzip entnommen werden (wobei das Ziel im Allgemeinen nicht sichtbar ist). Die Rolle der Magnetresonanztomographie (MRT) bei der Lokalisierung und Stadieneinteilung von Prostatakrebs hat sich jedoch im letzten Jahrzehnt weiterentwickelt. Die Fortschritte in der MRT versprechen eine verbesserte Erkennung und Charakterisierung von Prostatakrebs durch einen multiparametrischen Ansatz, der anatomische und funktionelle Daten kombiniert. In diesem Beitrag werden wir die MRT-Techniken der Prostata erörtern, die Entwicklung/Embryologie der Prostata diskutieren und das normale Erscheinungsbild der Prostata in der T2-gewichteten Bildgebung (T2WI) erläutern. Danach folgt eine kurze Diskussion über Prostatakrebs und den Nutzen der MRT bei der Stadieneinteilung.

2. MRT-Sequenzen in der Prostatadrüsen-Bildgebung

Die multiparametrische MRT-Bewertung der Prostata umfasst drei allgemeine Komponenten: hochauflösende T2WI und mindestens zwei funktionelle MRT-Techniken einschließlich diffusionsgewichteter Bildgebung und entweder MR-spektroskopischer Bildgebung (MRSI) oder dynamischer kontrastverstärkter MRT (DCE-MRI). T2WI liefert die beste Darstellung der zonalen Anatomie und der Kapsel der Prostata. T2WI wird für die Erkennung, Lokalisierung und Stadieneinteilung von Prostatakrebs verwendet; es wird jedoch nicht allein empfohlen, da zusätzliche funktionelle Techniken sowohl die Empfindlichkeit als auch die Spezifität verbessern. Die T2WI-Sequenz sollte in 2-3 Ebenen durchgeführt werden. Die axiale T2WI-Sequenz sollte orthogonal zum Rektum verlaufen und die gesamte Prostata und die Samenbläschen einschließen. Die Phasencodierrichtung sollte von links nach rechts ausgerichtet sein, damit Bewegungsartefakte (z. B. vom Darm) die Prostata nicht überlagern. Falls gewünscht, kann ein Antiperistaltikum verabreicht werden, um Bewegungsartefakte des Darms zu reduzieren. Obwohl eine endorektale Spule nicht zwingend erforderlich ist, wird eine Phased-Array-Spule für den Beckenbereich mit mindestens 16 Kanälen benötigt. Darüber hinaus gilt es als gute Praxis, eine endorektale Spule zu verwenden, wann immer dies möglich ist, damit während der Untersuchung die bestmöglichen Bilder erzielt werden können.

Blutungen aus früheren Biopsien können Artefakte verursachen, die Krebs vortäuschen und somit die Lokalisierung der Läsion und die Stadieneinteilung einschränken. Um diesem Phänomen entgegenzuwirken, sollte der zeitliche Abstand zwischen der Biopsie und der MRT mindestens 4-6 Wochen betragen. Außerdem kann eine erste T1-gewichtete Bildgebungssequenz angefertigt werden, um biopsiebedingte Blutungen zu beurteilen. Eine signifikante Blutung sollte den Rest der Studie ausschließen, und die Person kann 4-6 Wochen später erneut untersucht werden, damit die Blutung abklingen kann.

Wie bereits erwähnt, sollten T1-gewichtete Bildgebungssequenzen erhalten werden, um vorherige biopsiebedingte Blutungen zu bewerten. Zu den weiteren Einsatzmöglichkeiten dieser Sequenz gehören jedoch auch die Beurteilung regionaler Lymphadenopathien und ossärer Metastasen im Becken.

3. Embryologie der Prostata und Entwicklung der Prostatadrüse

Im dritten Schwangerschaftsmonat entwickelt sich die Prostata aus epithelialen Einstülpungen aus dem hinteren urogenitalen Sinus. Damit dieser Prozess normal ablaufen kann, ist das Vorhandensein von 5α-Dihydrotestosteron erforderlich. Dieses Molekül wird durch die Wirkung der 5α-Reduktase aus fetalem Testosteron synthetisiert und ist im Sinus urogenitalis und den äußeren Genitalien des Menschen lokalisiert. Ein Mangel an 5α-Reduktase führt zu einer rudimentären oder nicht nachweisbaren Prostata sowie zu schweren Anomalien der äußeren Genitalien, obwohl die Nebenhoden, die Samenleiter und die Samenblasen normal bleiben. Während der Vorpubertät bleibt die menschliche Prostata in ihrer Beschaffenheit relativ identisch; mit Beginn der Pubertät verändert sie sich jedoch morphologisch in Richtung des erwachsenen Phänotyps. Schließlich vergrößert sich die Drüse und erreicht im Alter von 25-30 Jahren das durchschnittliche Gewicht eines Erwachsenen von etwa 20 g.

4. Anatomie der Prostata

Die Prostata ist die größte akzessorische Drüse des männlichen Fortpflanzungssystems. Sie sondert eine dünne, leicht alkalische Flüssigkeit ab, die einen Teil der Samenflüssigkeit bildet. Sie besteht aus Drüsen- und Stromaelementen, die in einer Pseudokapsel fest miteinander verschmolzen sind. Die innere Schicht der Prostatakapsel besteht aus glatter Muskulatur, die äußere Schicht ist mit Kollagen überzogen. Die Nervenversorgung der Prostata erfolgt über den Plexus prostaticus und die arterielle Versorgung über die Äste der Arteria iliaca interna. Der Lymphabfluss aus der Prostata erfolgt vorwiegend über die inneren Darmbeinknoten.

Die Prostata befindet sich hinter dem unteren Teil der Schambeinfuge, vor dem Rektum und unter der Harnblase im subperitonealen Kompartiment zwischen dem Zwerchfell und der Peritonealhöhle. Die klassischerweise als „walnussförmig“ beschriebene Prostata hat eine konische Form und umgibt die proximale Harnröhre beim Austritt aus der Blase.

Die Prostata ist in vier Bereiche unterteilt, die zentrale Zone (CZ), die Übergangszone (TZ), die periphere Zone (PZ) und das vordere fibromuskuläre Stroma (Abbildung 1), und besteht aus einem Apex, einer Basis und einer vorderen, hinteren und inferior-lateralen Fläche. Letztlich ist der Apex das untere 1/3 der Prostata, die Midprostata ist das mittlere 1/3 der Prostata, das das Verumontanum in der Midprostata-Urethra einschließt, und die Basis ist das obere 1/3 der Prostata direkt unterhalb der Harnblase (Abbildungen 2 und 3).

Abbildung 1

Zonale Anatomie der Prostata. ED: Ejakulationsgänge; SV: Samenblasen; AFS: anteriores fibromuskuläres Stroma.

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Abbildung 2

Normale Prostata vom Apex zur Basis bei einem 54-jährigen Mannes (axiale Ebene). (a) Axiales T2WI auf der Höhe des Apex. Der Apex besteht aus dem distalen Teil der prostatischen Harnröhre (weißer Pfeil), umgeben von locker gepacktem Randzonengewebe mit hoher Signalintensität (∗). Das Rektum befindet sich im hinteren Bereich (R) und ist durch eine endorektale Spirale aufgedehnt. Die Musculi levator ani befinden sich seitlich (L). Normale Prostata von der Spitze bis zur Basis bei einem 54-jährigen Mann (axiale Ebene). (b) Auf der Ebene der Mitteldrüse sind die dicht gepackten zentralen/Übergangszonen von Gewebe mit hoher Signalintensität in der peripheren Zone (∗) umgeben, das durch mehrere stromale Septen unterteilt ist, die durch dünne lineare Bänder mit dunklem T2-Signal gekennzeichnet sind. Das anteriore fibromuskuläre Stroma ist ein dunkles T2-Gewebeband, das sich anterior befindet (Pfeil). Der rektoprostatische Winkel ist posterior abgebildet (Pfeilspitzen). Normale Prostata vom Apex bis zur Basis bei einem 54-jährigen Mann (axiale Ebene). (c) Basis-Ebene. Die Prostatabasis besteht im Allgemeinen fast vollständig aus der zentralen Zone/Übergangszone (CZ/TZ); bei diesem Patienten ist jedoch ein großer Anteil an peripherer Zone (∗) zu erkennen. Die neurovaskulären Bündel befinden sich posterolateral (Pfeile). Außerdem sind auf dieser Ebene die Samenleiter zu erkennen (Pfeilspitzen). B: Blase; R: Rektum (mit endorektaler Spule).

Abbildung 3

Koronalaufnahme durch die Prostata. Am Apex wird die distale Harnröhre vom äußeren Harnröhrenschließmuskel mit geringer Signalintensität (weiße Pfeilspitzen) umgeben, der sich nach unten zum Harnröhrenbulbus (UB) erstreckt und vom inferomedialen Aspekt des Musculus levator ani (L) umschlossen wird. Darüber hinaus münden die Ejakulationsgänge in der Mitteldrüse in die prostatische Harnröhre am Verumontanum, das durch eine Struktur mit hoher Signalintensität gekennzeichnet ist (Pfeil). Der Winkel zwischen Prostata und Samenblase ist in der koronalen Ebene ebenfalls gut zu erkennen (schwarze Pfeilspitzen).

Die periphere Zone ist die größere der Zonen und umfasst etwa 70 % des Drüsengewebes. Sie erstreckt sich von der Basis bis zum Apex entlang der hinteren Oberfläche und umgibt die distale Harnröhre. In dieser Zone treten Karzinome, chronische Prostatitis und postinflammatorische Atrophie relativ häufiger auf als in den anderen Zonen. Die periphere Zone enthält zahlreiche duktale und azinäre Elemente mit spärlich verwobener glatter Muskulatur; daher ist sie normalerweise von hoher Signalintensität auf T2-gewichteten MRT-Sequenzen (Abbildungen 2 und 3).

Die zentrale Zone befindet sich an der Basis der Prostata zwischen der peripheren und der Übergangszone und macht etwa 25 % des Drüsengewebes aus. Es handelt sich um eine kegelförmige Struktur, die die Ejakulationsgänge umgibt und sich am Verumontanum zu einer Spitze verengt. Das Verumontanum ist eine längliche Schleimhautfalte, die ein elliptisches Segment der prostatischen Harnröhre bildet und den Punkt markiert, an dem die Samenleiter in die Harnröhre eintreten (Abbildung 3).

Die Übergangszone macht nur 5 % des Drüsengewebes aus und besteht aus zwei kleinen Drüsengewebsläppchen, die die proximale prostatische Harnröhre unmittelbar oberhalb des Verumontanums umgeben. Dies ist der Teil des Drüsengewebes, der sich aufgrund einer gutartigen Prostatahyperplasie vergrößert. Diese Hyperplasie betrifft nicht die periphere Zone, wenn sie auftritt (Abbildung 4). Im MRT besteht die Übergangszone in der Regel aus knotigen Bereichen mit unterschiedlicher Signalintensität, je nach dem relativen Ausmaß der Drüsen- und Stromahyperplasie. Die glanduläre Hyperplasie enthält relativ viele duktale und azinäre Elemente und Sekrete, was zu einer höheren Signalintensität auf T2-gewichteten MRT-Sequenzen führt (Abbildung 4). Die stromale Hyperplasie enthält mehr muskuläre und faserige Elemente, was zu einer geringeren Signalintensität führt (Abbildung 4). Je nach Ursprung der Hyperplasie kann der Begriff „Medianlappenhyperplasie“ verwendet werden, um die Hyperplasie der periurethralen Drüsen zu bezeichnen. Die anschließende Kompression der Übergangszone (auch „chirurgische Pseudokapsel“ genannt) kann nicht wahrnehmbar oder als schwacher dunkler Rand sichtbar sein, der die Übergangsdrüse von der peripheren Zone trennt.

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Abbildung 4

Benigne Prostatahyperplasie. (a) Axiales T2WI der Prostata auf der Ebene der Mitteldrüse. Die Hyperplasie besteht sowohl aus drüsigen (weißes Sternchen) als auch aus stromalen (schwarzes Sternchen) Elementen. Weiße Pfeilspitzen: anteriores fibromuskuläres Stroma; schwarze Pfeilspitzen: rektoprostatischer Winkel; PZ: periphere Zone; C: inzidentelle Zyste des Müllerschen Kanals. Benigne Prostatahyperplasie. (b) Axiales T2WI der Prostata auf der Ebene der Mitteldrüse. Die Hyperplasie besteht sowohl aus drüsigen (weißes Sternchen) als auch aus stromalen (schwarzes Sternchen) Elementen. AFS: anteriores fibromuskuläres Stroma; weiße Pfeile: neurovaskuläre Bündel, die von Fett umgeben sind; R: Rektum mit endorektaler Spirale.

Das anteriore fibromuskuläre Stroma bildet die Konvexität der vorderen Außenfläche und ist frei von Drüsengewebe und besteht stattdessen aus faserigen und glatten Muskelelementen. Daher hat dieser Bereich eine relativ geringe Signalintensität im T2WI (Abbildungen 2, 3 und 4). Die apikale Hälfte dieses Bereichs ist reich an quergestreifter Muskulatur, die in die Drüse und den Muskel des Zwerchfells übergeht. Im weiteren Verlauf nach lateral und posterior wird er dünner und bildet die faserige Kapsel, die die Prostata umgibt. Obwohl der Begriff „Kapsel“ in der aktuellen Literatur verwendet wird, gibt es keinen Konsens über das Vorhandensein einer echten Kapsel. Sie ist in der Regel als scharf abgegrenzter Rand an den posterolateralen Aspekten der Prostata auf dem T2WI sichtbar. Darüber hinaus ist das vordere fibromuskuläre Stroma von der Schambeinfuge durch den Venenplexus Santorini (der die dorsalen Venen des Penis entwässert) und etwas ligamentäres/fibroadipöses Gewebe im Retzius-Raum getrennt.

Diese Zonen haben unterschiedliche embryologische Ursprünge und können durch ihr Aussehen, anatomische Orientierungspunkte, biologische Funktionen und Anfälligkeit für Pathologie unterschieden werden (Tabelle 1). Etwa 70 % aller Prostatakarzinome entstehen in der PZ, die hauptsächlich aus dem Sinus urogenitalis hervorgeht. Im Gegensatz dazu ist die Inzidenz von Prostatakrebs in der CZ, die sich vom Ductus Wolffianus ableitet, sehr gering. Die TZ hat einen ähnlichen embryologischen Ursprung wie die PZ; der Prozentsatz der Prostatakarzinome, die von der TZ ausgehen, ist jedoch geringer und liegt in der Größenordnung von 25 %. Dies lässt sich durch die Unterschiede in der Stromakomponente dieser beiden Zonen erklären. Das Stroma der TZ ist stärker fibromuskulär, und es wurde postuliert, dass die benigne Prostatahyperplasie (BPH), die überwiegend in der TZ auftritt, eine Erkrankung des fibromuskulären Stromas ist. Diese Informationen, einschließlich der Zusammensetzung der verschiedenen Zonen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Wie bereits erwähnt, besteht die Prostata aus einer Spitze, einer Basis und einer vorderen, hinteren und inferior-lateralen Oberfläche. Der Apex ruht auf der oberen Fläche des urogenitalen Zwerchfells und berührt die mediale Fläche des Musculus levator ani. Auf der Höhe des Apex besteht die Prostata aus Gewebe der peripheren Zone mit hoher T2-Signalintensität (das die distale prostatische Harnröhre umgibt). Das Verhältnis von Gewebe der peripheren Zone zu Gewebe der Übergangs-/Zentralzone nimmt dann allmählich nach oben bis zur Prostatabasis ab, wo die Prostatadrüse fast vollständig aus Gewebe der zentralen/Übergangszone mit gemischter Signalintensität besteht. Die Basis ist mit dem Blasenhals verbunden, und die prostatische Harnröhre tritt in der Mitte nahe der vorderen Oberfläche ein, die schmal und konvex ist. Die hintere Fläche ist dreieckig und flach und liegt auf der Vorderwand des Rektums auf (so dass sie bei der Untersuchung digital ertastet werden kann). Die Denonvillier’sche Faszie, eine dünne, hauchdünne Bindegewebsschicht, trennt die Prostata und die Samenblasen vom hinteren Teil des Rektums. Die inferior-laterale Fläche schließt an die anteriore Fläche an und liegt auf der Fascia levator ani oberhalb des urogenitalen Zwerchfells auf.

An den posterolateralen Aspekten der Prostata befindet sich lockeres Binde- und Fettgewebe, das den periprostatischen Venenplexus enthält, der mit Arterien, Nerven und Lymphgefäßen durchsetzt ist. Daher werden diese Strukturen als neurovaskuläre Bündel bezeichnet, die Nervenfasern enthalten, die für die normale Erektionsfunktion wichtig sind (Abbildungen 2(c) und 4(b)). Insgesamt ist die Prostata ein außerordentlich gut durchblutetes Organ. Die Prostata wird sowohl parasympathisch (über die hypogastrischen und pelvinen Nerven) als auch sympathisch (über das periphere hypogastrische Ganglion) innerviert. Letztlich sind diese Nerven entscheidend für die Regulierung der Physiologie, Morphologie und Wachstumsreifung der Drüse.

5. Samenblasen und Samenleiter

Die Samenblasen sind paarige, traubenförmige Beutel, die mit Flüssigkeit mit hoher Signalintensität auf T2WI gefüllt sind (Abbildungen 3 und 5). Sie liegen zwischen der Blase und dem Rektum, knapp kaudolateral des entsprechenden Samenleiters. Ihre Größe kann je nach Alter und Zustand nach der Ejakulation variieren. Die kaudale Spitze jeder Samenblase vereinigt sich mit dem entsprechenden Samenleiter, um den Ejakulationsgang zu bilden, der von einem dicken Muskelmantel mit geringer T2-Signalintensität umgeben ist und die zentrale Zone der Prostata durchquert, um am Verumontanum zu enden (Abbildungen 2(c), 3 und 5).

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Abbildung 5

Seminalbläschen. (a) Koronales T2WI mit Darstellung der Prostata und der Samenbläschen. Die Samenbläschen sind mit Flüssigkeit gefüllte Beutel mit hoher Signalintensität und einer Wand mit geringer Signalintensität, die in einem traubenartigen Muster angeordnet sind. Weiße Pfeilspitzen: Prostata-Samenblasen-Winkel; PB: Peniskolben; L: Levator ani; schwarze Pfeilspitzen: äußerer Harnröhrenschließmuskel; PZ: periphere Zone. Samenbläschen. (b) Axiales T2WI mit Darstellung der Samenbläschen. Die Samenbläschen sind mit Flüssigkeit gefüllte Beutel mit hoher Signalintensität und einer Wand mit geringer Signalintensität, die in einem traubenartigen Muster angeordnet sind. BL: Blase; R: Rektum mit endorektaler Spule.

6. Prostatakrebs

Prostatakrebs stellt sich typischerweise als runder oder schlecht definierter Fokus mit geringer Signalintensität in der Randzone auf T2WI dar. Da die Mehrzahl aller Prostatakarzinome in der peripheren Zone entsteht, können viele von ihnen leicht im signalstarken Hintergrund des locker gepackten normalen Drüsengewebes der peripheren Zone erkannt werden (Abbildung 6). Leider ist dieses Zeichen keineswegs spezifisch. Andere Entitäten wie chronische Prostatitis, Blutungen, Narbengewebe, Atrophie, intraepitheliale Neoplasie der Prostata und Veränderungen nach der Behandlung können auf dem T2WI Krebs vortäuschen. In der TZ gelegene Tumoren sind noch schwieriger zu erkennen, da sich die dicht gepackten Stromaelemente mit geringer T2-Signalintensität und die BPH-Knötchen in der TZ mit Prostatakrebs überschneiden (Abbildung 7). TZ-Tumoren werden oft als homogene Signalmasse mit unscharfen Rändern dargestellt („gelöschtes Holzkohlezeichen“).

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Abbildung 6

50-jähriger Mann mit Prostatakrebs. (a) Axiales T2WI mit schwachem Signal im rechten Aspekt der peripheren Zone (∗). Man beachte die normal erscheinende kontralaterale periphere Zone (PZ), die aus Drüsenelementen besteht. Außerdem erscheint der rechte rektoprostatische Winkel leicht unscharf, obwohl keine eindeutige Ausbuchtung zu sehen ist. 50-jähriger Mann mit Prostatakrebs. (b) Axiales T1WI mit vergrößertem Lymphknoten der rechten äußeren Darmbeinkette, einem regionalen Lymphknoten nach dem TNM-Staging-System. Dies würde eine N1-Erkrankung bedeuten, die in die Kategorie Stadium IV fallen würde.

Abbildung 7

Prostatakrebs. Axiales T2WI mit einem rechts anterioren Übergangszonentumor in der Mitteldrüse, der wahrscheinlich auch einen Teil des anterioren fibromuskulären Stromas betrifft. Beachten Sie, dass der Tumor eine leichte anteriore Ausbuchtung bildet (Pfeilspitzen). Nach dem TNM-Staging-System umfasst dieser Tumor weniger als 50 % eines einzelnen Prostatalappens, was auf einen T2-Tumor hindeutet.

Die Beurteilung der Prostatakapsel, der Samenblasen und der hinteren Blasenwand ist bei der Interpretation des T2WI ebenfalls wichtig. Kriterien für eine extrakapsuläre Ausdehnung sind: Asymmetrie, Unregelmäßigkeit und Verdickung des neurovaskulären Bündels; Ausbuchtung, Kapselverlust und Kapselanreicherung; messbare extrakapsuläre Erkrankung und Verödung des rektoprostatischen Winkels (Abbildung 8) . Eine abnorm niedrige Signalintensität, die das Blasenlumen erweitert, eine fokale Verdickung der Samenblasenwand, eine Auffüllung des Prostata-Samenblasenwinkels und eine Anreicherung/eingeschränkte Diffusion deuten auf eine Samenblaseninvasion hin (Abbildung 9).

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Abbildung 8

Prostatakrebs. (a) Axiales T2WI mit multifokalen Tumoren der peripheren Zone (∗). Man beachte die subtile asymmetrische posterolaterale Ausbuchtung entlang des linken rektoprostatischen Winkels, die auf eine mögliche extrakapsuläre Ausdehnung hinweisen würde (Pfeilspitzen). TZ: Übergangszone mit BPH-Veränderungen; R: Rektum mit endorektaler Spirale; PZ: normal aussehende Randzone. Prostatakrebs. (b) Koronales T2WI durch den zentralen Teil des Tumors in der linken posterolateralen peripheren Zone (∗). Man beachte erneut die subtile asymmetrische posterolaterale Ausbuchtung, die auf eine mögliche extrakapsuläre Ausdehnung hinweisen würde (Pfeilspitzen).

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Abbildung 9

Prostatakrebs mit Samenblaseninvasion. (a) Axiales T2WI zeigt einen Tumor in der rechten posterolateralen Randzone (∗), der an die benachbarten Samenblasentubuli angrenzt (Pfeilspitzen). Nach dem TNM-Staging-System würde dies mindestens einem T3-Tumor (Stadium III) entsprechen. Prostatakrebs mit Samenblaseninvasion. (b) Sagittales T2WI zeigt einen Tumor in der rechten posterolateralen Randzone (∗), der an die benachbarten Samenblasentubuli angrenzt (Pfeilspitzen). Nach dem TNM-Staging-System würde dies mindestens einem T3-Tumor (Stadium III) entsprechen. B: Harnblase; SV: normal aussehende Samenblasentubuli. Prostatakrebs mit Samenblaseninvasion. (c) Koronales T2WI zeigt einen Tumor in der rechten posterolateralen Randzone (∗), der an die angrenzenden Samenblasentubuli angrenzt (Pfeilspitzen). Ein weiterer Tumor befindet sich in der kontralateralen peripheren Zone (ebenfalls ∗). Nach dem TNM-Staging-System würde dies mindestens einem T3-Tumor (Stadium III) entsprechen. B: Harnblase; SV: normal aussehende Samenblasentubuli. B: Blase.

7. Prostatakrebs-Staging

Die Klassifizierungssysteme, die für das Staging von Prostatakrebs verwendet werden, sind das TNM- und das Jewett-System. Das Jewett-System wurde ursprünglich 1975 eingeführt und ist seitdem modifiziert worden. 1997 führten das American Joint Committee on Cancer (AJCC) und die Union for International Cancer Control (UICC) ein überarbeitetes Tumor-, Knoten- und Metastasensystem (TNM) ein, das dieselben allgemeinen T-Stadien-Kategorien wie das Jewett-System verwendet, aber auch Unterkategorien des T-Stadiums enthält, wie z. B. ein Stadium zur Beschreibung von Patienten, die durch ein PSA-Screening diagnostiziert wurden.

Gemäß den AJCC-Leitlinien befinden sich die regionalen Knoten (N) im echten Becken unterhalb der Verzweigungen der Darmbeinarterien. Dazu gehören hypogastrische, obturatorische, iliakale (intern, extern) und sakrale (lateral, präsakral und promontoriell). Die entfernten Lymphknoten befinden sich außerhalb der Grenzen des eigentlichen Beckens. Der Befall entfernter Lymphknoten wird als M1a klassifiziert.

Das AJCC-TNM-System (7. Auflage) ist in den Tabellen 2 und 3 dargestellt.

Eine der wichtigsten Beurteilungen ist, ob der Tumor auf die Drüse beschränkt ist (≤T2, organbegrenzt) oder sich über die Drüse hinaus ausbreitet (≥T3, Tumor reicht über die Prostata hinaus). Im Allgemeinen weisen ≥T3-Tumore entweder eine extraglanduläre/extrakapsuläre Ausdehnung allein oder in Kombination mit einer Invasion der neurovaskulären Bündel und/oder einer Invasion der Samenbläschen auf. Die hohe räumliche Auflösung und die scharfe Abgrenzung der Prostatakapsel in der MRT ermöglichen die Beurteilung dieser wichtigen diagnostischen Kriterien für die Stadieneinteilung. Leider gibt es Krebsarten, die keine Anzeichen für eine extrakapsuläre Ausdehnung aufweisen, aber dennoch einen nicht begrenzten Tumor darstellen. Die Erkennung abnormaler Lymphknoten im MRT beschränkt sich derzeit auf die Beurteilung von Größe und Anreicherung. Im Allgemeinen werden Lymphknoten mit einer Größe von mehr als 5 mm in der kurzen Achse als verdächtig angesehen. Knochenmetastasen, die bei Prostatakrebs sklerotisch sind, werden als signalstarke Herde auf T2WI und signalschwach auf fettunterdrückten T1-gewichteten Bildern erkannt. Solche Läsionen sollten sich nach Verabreichung eines MR-Kontrastmittels auf Gadoliniumbasis verstärken.

8. Schlussfolgerung

Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren bei der Untersuchung der Prostata. Das Aufkommen verbesserter Feldstärken und die Einführung der multiparametrischen funktionellen MR-Bildgebung haben die Erkennung von Krebs und die Genauigkeit bei der lokalen Stadieneinteilung von Prostatakrebs verbessert. Gegenwärtig ist die MRT die einzige Methode, mit der eine ein- oder zweilappige Erkrankung, eine extrakapsuläre Ausdehnung und eine Invasion der Samenblase und/oder eine Invasion anderer benachbarter Strukturen wie der Blase, des Rektums, des äußeren Schließmuskels, der Levatormuskeln oder der Beckenwand beurteilt werden kann. Daher ist das Verständnis der normalen MR-Anatomie der Prostata und der angrenzenden Beckenstrukturen für die anschließende Interpretation der Bildgebung von größter Bedeutung.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.