Die wache Kraniotomie ist eine wichtige Technik, die bei der Entfernung von Hirntumoren aus eloquentem Kortex, bei Epilepsieoperationen und bei Operationen zur tiefen Hirnstimulation eingesetzt wird. Weniger häufig wird sie bei der Behandlung von mykotischen Aneurysmen und arterio-venösen Malformationen in der Nähe kritischer Hirnareale eingesetzt.

Die Vorteile werden in einer besseren Entfernung der Läsion gesehen, wobei es immer mehr Belege für eine bessere Überlebensrate gibt1 , während gleichzeitig die Schädigung des eloquenten Kortex und die daraus resultierenden postoperativen neurologischen Funktionsstörungen minimiert werden. Weitere Vorteile sind eine kürzere Krankenhausverweildauer und damit geringere Behandlungskosten sowie ein geringeres Auftreten postoperativer Komplikationen wie Übelkeit und Erbrechen.

Das Konzept der Kraniotomie im Wachzustand geht auf die Zeit vor der Anästhesie zurück, und in der Antike wurde das Trepanieren des Schädels eingesetzt, um die „böse Luft“ zu vertreiben.2 Es handelt sich um ein Verfahren, das aufgrund von Fortschritten in der Diagnose, der intraoperativen funktionellen neurochirurgischen Technologie, der Entwicklung von Narkosemitteln und Überwachung sowie der Erwartungen des Patienten an Popularität gewonnen hat.

Der Begriff „Wachkraniotomie“ ist irreführend, da der Patient nicht während des gesamten Eingriffs vollständig wach ist. Die eher chirurgisch stimulierenden Teile des Eingriffs erfordern einen unterschiedlichen Grad an Sedierung oder Anästhesie. Der Patient ist während des Mapping-Verfahrens, bei dem die Resektion der Läsion erfolgt, vollständig wach.

Die üblichen Anästhesietechniken sind die Sedierung oder Vollnarkose und das Aufwachen des Patienten für das kortikale Mapping und die Resektion, mit der Option einer erneuten Narkose für den Verschluss. In der Regel wird bei allen Anästhesieverfahren ein Kopfhautblock zur Schmerzlinderung eingesetzt. Gelegentlich wird die Narkosetechnik der Wachanästhesie mit alleiniger Kopfhautblockade angewandt, was bei älteren Patienten nützlich sein kann.

Die anästhesiologischen Überlegungen für eine Wachkraniotomie können eine Herausforderung darstellen, und dieser Artikel befasst sich mit den damit verbundenen Problemen.

Präoperativ

Eine der wichtigsten Überlegungen ist die sorgfältige Auswahl des Patienten. Es gibt sowohl physische als auch psychologische Voraussetzungen, um einen Misserfolg während der Operation zu vermeiden. Alle Patienten sollten mit dem Neurochirurgen und dem Anästhesisten konsultiert werden.

Diese Konsultationen ermöglichen die Beurteilung der Eignung des Patienten (siehe Tabelle 1 für absolute und relative Kontraindikationen) und die Vorbereitung des Patienten auf den Eingriff. Dazu gehört eine umfassende Beurteilung der Komorbiditäten des Patienten, die vor der Operation optimiert werden sollten, um ein intraoperatives Versagen der Aufwachtechnik zu verringern. Es ist auch wichtig, sich bewusst zu machen, wie sich das für die Operation vorgesehene Problem des Patienten auswirkt, z. B. die Art und Häufigkeit von Krampfanfällen oder das Vorhandensein präoperativer neurologischer Defizite.

Zur präoperativen Vorbereitung gehört eine ausführliche Information des Patienten. Der Patient muss wissen, was ihn erwartet und welche Anästhesierisiken bestehen. Dazu gehören in der Regel mündliche und schriftliche Informationen. Gelegentlich hilft es dem Patienten, den Operationssaal zu besichtigen und sich ein Bild von der Umgebung und den Geräten zu machen.

Patienten können vor der Operation von einem Neuropsychologen untersucht werden, wenn die Läsion Sprach- und Sprechzentren betrifft, und ihre Ausgangsreaktionen auf Bildkarten werden beurteilt und aufgezeichnet.3 In einigen neurochirurgischen Zentren übernimmt der Neuroanästhesist die Funktion der Funktionsbeurteilung im Operationssaal.

Diese präoperativen Besuche bieten dem multidisziplinären Team eine unschätzbare Gelegenheit, eine Beziehung zum Patienten aufzubauen und somit Vertrauen und Vertrautheit zu fördern.

Vorbereitung des Operationssaals

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Kommunikation zwischen dem Anästhesisten und dem Chirurgen effektiv ist, und dies wird oft durch die Sicherstellung der Vertrautheit und die Diskussion des Operationsplans im Detail unterstützt. Es ist unbedingt erforderlich, dass der Anästhesie- und Operationsplan allen Mitgliedern des OP-Teams bekannt gemacht wird.

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen sollte die Ausrüstung überprüft werden und die Patientenscans sollten vor Beginn der Operation vorliegen. Der Operationstisch muss so bequem wie möglich gemacht werden, da der Patient unter Umständen mehrere Stunden in einer Position liegen muss. Die Temperatur im Operationssaal sollte für den Patienten angenehm sein, und die Anzahl der Mitarbeiter sollte so gering wie möglich gehalten werden, um unnötigen Lärm zu vermeiden und die Angst des Patienten zu mindern.

Die Anordnung im Operationssaal und die Position des Patienten sollten berücksichtigt werden. Die Möglichkeit, mit dem Patienten zu kommunizieren, sollte jederzeit aufrechterhalten werden, und ebenso wichtig ist der Zugang zum Patienten bei Zwischenfällen.4

Die Position des Patienten richtet sich nach der Lage der Läsion. In der Regel handelt es sich um eine Seiten- oder Rückenlage, aber bei okzipitalen Läsionen und bei der Untersuchung des visuellen Kortex kann auch eine sitzende Position eingenommen werden. In jeder Position ist es wichtig, dass der Patient, wenn er während des Mappings voll wach ist, in der Lage ist, den Anästhesisten oder Neuropsychologen zu sehen und mit ihm zu kommunizieren. Die verwendeten sterilen Abdeckungen dürfen das Gesicht des Patienten nicht verdecken, da dies zu Klaustrophobie und Kommunikationsschwierigkeiten führen kann.

Ein typisches OP-Layout ist in Abbildung 1 dargestellt.

Allgemeine Anästhesiegrundsätze

Eine Prämedikation ist nicht üblich, aber es muss eine Säurerefluxprophylaxe in Betracht gezogen werden, und die Patienten müssen ihre üblichen Steroid-, Antiepileptika- oder Antihypertonie-Medikamente einnehmen. Einige neurochirurgische Zentren können den Patienten am Tag der Operation Antikonvulsiva verabreichen oder die therapeutischen Plasmaspiegel von Antikonvulsiva überprüfen, wenn die Patienten diese bereits einnehmen.

Die Standard-Anästhesieüberwachung erfolgt gemäß den Richtlinien der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Es wird ein großlumiger intravenöser Zugang gelegt, und die meisten Anästhesisten legen einen arteriellen Zugang, in der Regel unter Sedierung oder im Schlaf.

Die Verwendung anderer Formen der Überwachung ist unterschiedlich. Die Überwachung der Narkosetiefe, z. B. die Überwachung des Bispectral Index (BIS™), wird manchmal eingesetzt, und es gibt Hinweise darauf, dass dadurch die Menge der verabreichten Narkosemittel und damit die Zeit für das Aufwachen des Patienten und die Kooperation für das kortikale Mapping verringert wird.5

Die Harnkatheterisierung kann zu Unbehagen und Unverträglichkeit des Verfahrens führen; einige Zentren verwenden Harnkonvente.6 Wenn kein Harnkatheter gelegt wird, muss eine vernünftige Flüssigkeitszufuhr in Betracht gezogen werden.

Die Kapnographie unter Vollnarkose gilt als Basisüberwachung, aber auch die Überwachung des Kohlendioxidgehalts bei Patienten, die während des Mappings sediert oder wach sind, ist gängige Praxis. Obwohl die Kohlendioxidwerte ungenau sein können, wird sie zur Bestätigung der Beatmung verwendet.

Die Wahl der Narkosemedikamente variiert sogar innerhalb einer bevorzugten Anästhesietechnik, aber die allgemeinen Grundsätze sind allen gemeinsam: die Notwendigkeit, den Patientenkomfort zu maximieren, die Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen, die den intrakraniellen Druck erhöhen können, die Notwendigkeit hämodynamischer Stabilität und die Verwendung von kurz wirkenden Medikamenten, die eine akute Kontrolle der Bewusstseinslage des Patienten ermöglichen.3

Alle Patienten erhalten vor der Inzision prophylaktische Antibiotika und in der Regel ein oder mehrere Antiemetika. Am häufigsten werden Ondansetron, Cyclizin und Dexamethason eingesetzt.6 Dexamethason kann auch verwendet werden, um den Zustand des Gehirns intraoperativ zu verbessern. Intraoperativ werden Paracetamol und seltener nicht-steroidale Entzündungshemmer zur Analgesie eingesetzt.6

Anästhesieverfahren

Es gibt keinen anerkannten Konsens über das beste Anästhesieverfahren bei einer Kraniotomie im Wachzustand.7 Dies liegt häufig daran, dass der Anästhesist die Technik in Abhängigkeit vom Chirurgen, der Pathologie, der Dauer des Eingriffs und den Patientenfaktoren variiert. Einige neurochirurgische Zentren haben lokale Praxispfade entwickelt, die es ausgewählten Patienten ermöglichen, eine Kraniotomie im Wachzustand als Tageschirurgie durchzuführen.

In einer kürzlich durchgeführten Umfrage im Vereinigten Königreich gaben 35 % der Anästhesisten an, dass ihr bevorzugter Anästhesieansatz „schlafend-wachend“ sei, 35 % bevorzugten „schlafend-wachend-schlafend“, und die verbleibenden 30 % verwendeten einen „durchgehend wachen“ Ansatz.6

Nur Sedierung „durchgehend wach“

Das Ziel dieser Technik ist es, den Grad der Sedierung je nach Stadium des Eingriffs zu variieren und gleichzeitig die Spontanatmung ohne Atemwegshilfe aufrechtzuerhalten. Die Sedierung wird während des Einsetzens der Mayfield-Nadeln, des Hautschnitts, der Entfernung des Knochenlappens und der Dura mater vertieft. Die Sedierung wird dann für die neurokognitiven Tests und die Kartierung zur Resektion der Läsion verringert oder beendet. Die Sedierung kann dann für den Verschluss wieder erhöht werden.

Wenn der Grad der Sedierung nicht richtig titriert wird, besteht das Risiko einer Atemwegsobstruktion, die zu Hyperkapnie, Hypoxie und erhöhtem intrakraniellen Druck mit einem „engen“ Gehirn führen kann, oder umgekehrt wird sich ein Patient, der nicht angemessen sediert ist, unwohl und ängstlich fühlen.

Die Vorteile dieser Technik sind die Vermeidung von Atemwegsmanipulationen und den damit verbundenen Risiken. In einigen Studien wurde festgestellt, dass der Grad der Sedierung während der entscheidenden Phase des intraoperativen kortikalen Mappings geringer ist, und andere Studien haben gezeigt, dass der Verzicht auf eine Vollnarkose Vorteile mit sich bringt, z. B. eine geringere Übelkeit und ein geringeres Erbrechen.4

Im Vereinigten Königreich werden derzeit am häufigsten Propofol und Remifentanil als zielgerichtete Infusionen eingesetzt. In gewissem Umfang werden auch Clonidin-Infusionen eingesetzt.6 Zu den weiteren verwendeten Wirkstoffen gehören Benzodiazepine, Droperidol und andere kurz wirksame Opioide wie Fentanyl.8

Seit kurzem ist Dexmedetomidin im Vereinigten Königreich verfügbar und wird in unserer Einrichtung routinemäßig verwendet. Dexmedetomidin ist ein hochselektiver α2-Rezeptor-Agonist und zeichnet sich dadurch aus, dass es neben der Sedierung auch eine Anxiolyse und Analgesie bewirkt, ohne dass es zu einer Atemdepression kommt, selbst bei sehr hohen Dosen. Es hat anästhesiesparende Eigenschaften und wirkt sich nicht auf den Hirndruck aus.3 Die Patienten sind trotz Sedierung leicht erregbar. Es kann jedoch zu Hypotonie und Bradykardie führen, die dosisabhängig sind.3

Dexmedetomidin wird in der Regel als alleiniger Wirkstoff verwendet und intravenös verabreicht. Zahlreiche Studien belegen den vorteilhaften Einsatz von Dexmedetomidin bei wachen Kraniotomien. Auf eine Ladedosis von 0,5-1,0 µg kg-1 über 20 Minuten folgt eine Infusionsrate von 0,2-0,7 µg kg-1 h-1, je nach dem erforderlichen Grad der Sedierung.9

Allgemeinanästhesie „schlafend/wach±schlafend“

Dieses Verfahren umfasst die Einleitung einer Allgemeinanästhesie und die Kontrolle der Atemwege entweder mit einem supraglottischen Gerät oder durch Intubation. Wenn die neurokognitiven Tests und das intraoperative Mapping beginnen sollen, werden die Narkosemedikamente entweder reduziert oder abgesetzt, und die Atemwegsvorrichtung wird entfernt, sobald der Patient seine oberen Atemwegsreflexe wiedererlangt hat und es sicher ist, dies zu tun. Sobald die Resektion der Läsion abgeschlossen ist, kann die Vollnarkose wieder eingeleitet und die Atemwegshilfe wieder eingesetzt werden.

Zu den Vorteilen dieser Technik gehört die Möglichkeit, die Beatmung und damit die Kohlendioxidkonzentration zu kontrollieren und eine Obstruktion der Atemwege und eine Hypoventilation zu verhindern. Sie ermöglicht auch eine größere Narkosetiefe während der schmerzhaften Teile des Eingriffs.3,7

Die für diese Technik verwendeten Narkosemedikamente sind vielfältig, entsprechen aber häufig denen, die bei der Technik des „durchgehenden Wachzustandes“ verwendet werden. Im Vereinigten Königreich werden am häufigsten Propofol und Remifentanil TCI eingesetzt, gefolgt von der Verwendung eines volatilen Anästhetikums und einer Remifentanil-Infusion.6 Es wurde berichtet, dass Dexmedetomidin bei dieser Technik verwendet wird, allerdings in der Regel in der Wachphase des Eingriffs und beim Verschluss.

Die am häufigsten verwendete Atemwegsvorrichtung ist die Standard-Larynxmaske (LMA); andere suchen jedoch den Vorteil des Magenzugangs und der Hochdruckabdichtung der Proseal LMA™ oder des integrierten Beißschutzes der Supreme LMA™ oder der Steifigkeit der iGel™.3 Eine Minderheit, etwa 10 %, der befragten Anästhesisten im Vereinigten Königreich entscheiden sich dafür, den Patienten zu intubieren.6

Die kontrollierte Beatmung wird am häufigsten nach dem Einsetzen der Atemwegshilfe eingesetzt und hat den Vorteil, dass sie Hypoventilation und Hyperkapnie verhindert. Es können neuromuskuläre Blocker verwendet werden.6

Kopfhautblockade

Die Toleranz des Patienten gegenüber einer Kraniotomie im Wachzustand hängt von einer wirksamen Analgesie des Operationsfeldes ab und kann sich nicht allein auf eine Sedierung oder Anästhesie stützen, zumal diese während der neurokognitiven Tests und des intraoperativen Mappings auf einem minimalen Niveau sind. Eine Kopfhautblockade sorgt auch für hämodynamische Stabilität und verringert die Stressreaktion auf schmerzhafte Reize.

Gelegentlich wird die Kopfhautblockade als einzige Technik eingesetzt, wenn keine Sedierung oder Vollnarkose verwendet wird.

Die meisten Anästhesisten setzen eine bilaterale Kopfhautblockade ein, bevor sie den Kopf mit Mayfield Pins feststecken. Gelegentlich wird kein Kopfhautblock eingesetzt und man verlässt sich auf die Infiltration des Lokalanästhetikums durch den Chirurgen.

Die Gesamtmenge des verfügbaren Lokalanästhetikums, die mit und ohne Epinephrin verwendet werden kann, muss für jeden einzelnen Patienten berechnet werden. Studien haben gezeigt, dass der Anstieg der Lokalanästhetikaspiegel von Levobupivicain und Ropivicain im Vergleich zu anderen Regionalblockaden rasch erfolgt und bei allen Patienten ähnlich ist. Trotz des raschen Anstiegs der Plasmaspiegel gab es keine Anzeichen für eine kardiovaskuläre oder zentralnervöse Toxizität.10

Die Menge und Art des Lokalanästhetikums muss aufgezeichnet und dem Chirurgen mitgeteilt werden, da er den Kopfhautblock oft durch eine weitere Infiltration der Haut, der Fascia temporalis und der Dura mater ergänzt. Das Hirngewebe reagiert nicht schmerzhaft auf Reize.

Bupivacain, Levobupivacain und Ropivacain in unterschiedlichen Konzentrationen mit und ohne Epinephrin sind für die Verwendung bei einer Kopfhautblockade beschrieben worden. Die Zugabe von Epinephrin, in der Regel im Verhältnis 1:200 000, erhöht die Gesamtmenge des Lokalanästhetikums, die verwendet werden kann, verringert die lokale Blutung und verlängert die Dauer. Die systemische Absorption kann jedoch zu Tachykardie und Hypertonie führen, und bei der Blockade des Nervus auriculotemporalis ist eine intraarterielle Injektion in die Arteria temporalis superficialis möglich.

Bei der Kopfhautblockade wird das Lokalanästhetikum in sieben Nerven auf beiden Seiten infiltriert. Dabei handelt es sich um einen anatomischen Block und nicht nur um einen Ringblock. Ein Ringblock erfordert große Mengen an Lokalanästhetikum, erhöht das Risiko der Toxizität und ermöglicht keine Anästhesie bis tief in die Fascia temporalis.4 Am Ende des Kopfhautblocks kann weiteres Lokalanästhetikum in die Nadeln infiltriert werden.

Ein Ansatz für einen Kopfhautblock3,4 (Abb. 2)

Dieser Block kann bei sediertem Patienten oder nach Einleitung der Anästhesie eingesetzt werden. Die Haut wird entweder mit Chlorhexidin oder Betadin gereinigt. Die Menge, die an jeder Stelle eingebracht wird, hängt von der Konzentration und dem verwendeten Lokalanästhetikum ab und davon, ob es mit Epinephrin gemischt ist. Mit sterilen Handschuhen und einer 23-Gauge-Nadel wird das Lokalanästhetikum in die folgenden Stellen infiltriert:

Nervus supraorbitalis, ein Ast des Nervus trigeminus, V1-Verteilung

Sie innerviert die Stirn, den vorderen Teil der Kopfhaut und den oberen Teil des Kopfes. Die supraorbitale Kerbe palpieren und die Nadel senkrecht einführen und injizieren.

Nervus supratrochlearis, ein Ast des Nervus trigeminus, V1-Verteilung

Er innerviert die Stirn und den vorderen Teil der Kopfhaut. Knapp medial der Injektionsstelle des Nervus supraorbitalis, oberhalb der Augenbrauenlinie, ein Lokalanästhetikum injizieren, um die Blockade nach medial auszubreiten.

Nervus zygomaticotemporalis, ein Ast des Nervus trigeminus, V2-Verteilung

Er innerviert einen kleinen Bereich der Stirn und den Schläfenbereich. Der Nerv verläuft durch den Musculus temporalis und tritt in die Faszie temporalis ein. Daher muss das Lokalanästhetikum tief und oberflächlich in den M. temporalis infiltriert werden. Die Infiltration beginnt am seitlichen Rand des Supraorbitalrandes und setzt sich bis zum distalen Aspekt des Jochbogens fort.

Nervus Auriculotemporalis, ein Ast des Nervus Trigeminus, V3-Verteilung

Er innerviert die Schläfenbereiche, die Unterlippe, das untere Gesicht, die Ohrmuschel und die Kopfhaut oberhalb der Ohrmuschel. Das Lokalanästhetikum wird etwa 1 cm anterior der Ohrmuschel, oberhalb des Kiefergelenks, injiziert. Dieser Nerv kreuzt die Wurzel des Jochbeinfortsatzes des Schläfenbeins und liegt tief bei der Arteria temporalis superficialis, die getastet werden sollte, um eine intraarterielle Injektion zu vermeiden.

Nervus occipitalis minor, ein Ast des zweiten oder dritten zervikalen Spinalnervs

Er steigt entlang des hinteren Randes des Musculus sternocleidomastoideus auf. Er innerviert die Kopfhaut im seitlichen Bereich des Kopfes hinter der Ohrmuschel. Das Lokalanästhetikum wird subkutan hinter der Ohrmuschel von oben nach unten bis zum Ohrläppchen infiltriert und dann entlang der oberen Nackenlinie bis zum N. occipitalis major weiter infiltriert.

Nervus occipitalis major, ein Ast des N. cervicalis spinalis

Er entspringt aus dem ersten und zweiten Halswirbel. Er steigt auf und innerviert die Haut entlang des hinteren Teils der Kopfhaut. Er kann auch die Kopfhaut im oberen Bereich des Kopfes und über der Ohrmuschel innervieren. Er wird lokalisiert, indem man zunächst die Arteria occipitalis abtastet, die sich etwa 3-4 cm lateral des äußeren Hinterhaupthöckers entlang der Nackenlinie befindet, und dann das Lokalanästhetikum medial der Arteria occipitalis injiziert.

Nervus auricularis major, ein Ast des zweiten und dritten zervikalen Spinalnerven

Er ist der größte der aufsteigenden Äste und tritt am hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus aus. Er teilt sich in einen vorderen und einen hinteren Ast und versorgt die Haut über der Ohrspeicheldrüse und dem Warzenfortsatz sowie die Ohrmuschel mit sensorischer Innervation. Das Lokalanästhetikum wird etwa 2 cm hinter der Ohrmuschel auf Höhe des Tragus injiziert.

Neuropsychologie/kortikales Mapping/Resektion

Für diese Phase wird der Patient aufgeweckt, und es wird Zeit benötigt, damit sich der Patient an die Umgebung gewöhnen kann, um sicherzustellen, dass er für die klinische Bewertung bereit ist.

Für das Aufwachen des Patienten ist eine ruhige Umgebung erforderlich. Beim Aufwachen können verschiedene Komplikationen auftreten, z. B. Schmerzen durch die Nadeln oder Unbehagen durch die längere Bewegungslosigkeit, Unruhe oder Übelkeit und Erbrechen. Es ist wichtig, diese Probleme schnell und effektiv anzugehen, da sie zu schlechten chirurgischen Bedingungen führen können.

Die kortikale Stimulation, auch bekannt als kortikales oder Brain Mapping, zielt darauf ab, die beredten Bereiche des Gehirns durch direkte elektrische Stimulation der Großhirnrinde durch Elektroden zu lokalisieren. Diese Areale sind an Sprache und motorischen Fähigkeiten beteiligt. Insbesondere das Broca-Areal wird für die Sprachproduktion und die Sprachverarbeitung benötigt, während das Wernicke-Areal für das Sprachverständnis zuständig ist. Es ist auch wichtig, den motorischen und sensorischen Kortex zu identifizieren.3 Jede Veränderung der Sprach-, Sprach- und Motorikfunktion durch Stimulation wird dem Chirurgen mitgeteilt.8 Die Resektion erfolgt erst, nachdem der Kortex durch dieses Verfahren funktionell kartiert wurde.

Nebenwirkungen

Anfälle, entweder fokal oder generalisiert, treten am ehesten während der kortikalen Kartierung auf. Sie werden durch Spülung des Hirngewebes mit eiskalter Kochsalzlösung behandelt. Gelegentlich sind jedoch Benzodiazepine, Antiepileptika oder eine erneute Sedierung mit Atemwegskontrolle erforderlich.

Ein Notfallplan für die Atemwegskontrolle muss jederzeit zur Verfügung stehen, was sich als schwierig erweisen kann, da der Kopf des Patienten in Kopfstiften fixiert und oft vom Beatmungsgerät entfernt ist. Zu den Optionen gehört das Einsetzen einer LMA, was einfacher sein kann als eine orotracheale Intubation.

Die Wachkraniotomie ist im Allgemeinen ein gut verträgliches Verfahren mit einer niedrigen Rate an Umstellungen auf Vollnarkose und einer geringen Komplikationsrate. Eine der häufigsten Komplikationen ist die Unverträglichkeit des Eingriffs für den Patienten, oft wegen des Harnkatheters oder der verlängerten Lagerung, sowie intraoperative Krampfanfälle.3,6 In Tabelle 2 sind die intraoperativen unerwünschten Ereignisse aufgeführt.

Verschluss

Nach Abschluss der Resektion, kann der Patient erneut sediert oder anästhesiert werden, wobei die Atemwegsvorrichtung wieder eingesetzt wird, auch wenn er sich in Seitenlage befindet. Anschließend werden die Dura mater, der Knochenlappen und die Kopfhaut verschlossen, die Nadeln entfernt und der Patient aufgeweckt. Wenn Remifentanil verwendet wurde, kann es mit niedrigen Infusionsraten verabreicht werden, um ein „sanftes“ Aufwachen zu ermöglichen und Husten zu vermeiden.

Postoperativ

Nach einer Wachkraniotomie kehrt der Patient entweder auf eine neurochirurgische Station oder in ein Bett auf der Intensivstation zurück.6 Es ist unbedingt erforderlich, dass eine engmaschige neurologische Überwachung fortgesetzt wird, da sich postoperative Hämatome entwickeln können, insbesondere in den ersten 6 Stunden nach der Operation. Dies kann eine dringende erneute Kraniotomie zur Entfernung des Gerinnsels erforderlich machen.

Einige neurochirurgische Zentren, auch im Vereinigten Königreich, wählen sorgfältig geeignete Patienten für die ambulante Wachkraniotomie aus. Es gibt strenge Ein- und Ausschlusskriterien und die Verwendung von routinemäßiger postoperativer Bildgebung für Hämatome und Zugang zu Beratung nach der Entlassung, falls erforderlich. Die meisten Patienten bleiben nach der Operation 1-2 Tage im Krankenhaus.

Nach dem Abklingen der Kopfhautblockade wird ein systemisches Schmerzmittel eingesetzt. Der Einsatz von postoperativen Schmerzmitteln kann bei Patienten, die eine Kopfhautblockade erhalten haben, reduziert werden. Es werden regelmäßig Paracetamol und Opioide wie Codein, Morphin oder Oxycodon verwendet.

Zukunftsentwicklungen

Es gibt immer mehr Belege dafür, dass eine Kraniotomie im Wachzustand eine geeignete Wahl für die nicht-selektive Entfernung aller supratentoriellen Tumoren ist. Sie kann die Resektion der Läsion maximieren, was mit verbesserten Überlebensraten in Verbindung gebracht werden kann, und weist eine niedrige Komplikationsrate auf.7,11

Die Entwicklung von Techniken, die ein funktionelles Brain Mapping ermöglichen, schreitet rasch voran und könnte die Wachkraniotomie ersetzen. So werden zum Beispiel in einigen neurochirurgischen Zentren intraoperative Magnetresonanztomographen (MR) eingesetzt. In der Entwicklung befinden sich neue Technologien, die ein präoperatives Brain Mapping ermöglichen und in Zukunft eine wichtige Rolle spielen könnten.3,4,12