Empfehlungen für bestimmte Kategorien von Eingriffen

Prophylaxe ist bei allen Eingriffen angezeigt, die nicht als sauber eingestuft werden. Wie bereits erwähnt, rechtfertigen bestimmte Risikofaktoren die Anwendung der Prophylaxe auch bei sauberen Eingriffen. Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf bestimmte Verfahren. Ein aktueller Bericht über Qualitätsstandards, der die Stärke der Empfehlungen auf der Grundlage der Qualität der verfügbaren Belege weiter qualifiziert, ist ebenfalls nützlich.4

Eingriffe an Haut und oberflächlichen Weichteilen

Prophylaxe ist bei Eingriffen an Haut und oberflächlichen Weichteilen nicht angezeigt. Bei Patienten mit zwei oder mehr signifikanten Risikofaktoren (Tabelle 2) ist eine Prophylaxe akzeptabel, aber nicht unbedingt indiziert. Bei traumatischen Wunden muss der Status der Tetanusimpfung des Patienten berücksichtigt werden. Obwohl eine Einzeldosis eines Antibiotikums akzeptabel ist, sind die mechanische Reinigung und die Einhaltung der Richtlinien für die Behandlung offener Wunden, die mehr als 12 Stunden vor der Behandlung entstanden sind, die wesentlichen Elemente der Prophylaxe.

Kopf- und Halseingriffe

Bei Eingriffen in den Oropharynx oder Ösophagus ist eine Abdeckung von aeroben Kokken angezeigt. Es hat sich gezeigt, dass eine Prophylaxe die Inzidenz schwerer Wundinfektionen um etwa 50 % reduziert.18,19 Eine Prophylaxe auf Penicillin- oder Cephalosporinbasis ist wirksam. In der Regel wird Cefazolin verwendet. Eine Prophylaxe ist bei dentoalveolären Eingriffen nicht indiziert, obwohl eine Prophylaxe bei immungeschwächten Patienten, die sich diesen Eingriffen unterziehen, gerechtfertigt ist.

Neurochirurgische Eingriffe

Studien, die die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe bei neurochirurgischen Eingriffen untersuchten, zeigten unterschiedliche Ergebnisse. Die unterstützenden Daten wurden kürzlich überprüft.18,20 Dennoch wird die Prophylaxe derzeit für Kraniotomie- und Shunt-Eingriffe empfohlen. Die Abdeckung zielt auf S. aureus oder Staphylococcus epidermidis ab. Es wurden verschiedene Therapieschemata untersucht, die von Kombinationen aus Cefazolin und Gentamicin (Garamycin) bis hin zur Einzeltherapie mit Cefazolin, Vancomycin, Piperacillin (Pipracil, Zosyn) und Cloxacillin (Cloxapen, Tegapen) reichen. Die Überlegenheit eines bestimmten Therapieschemas ist nicht eindeutig erwiesen. Solange keine weiteren Daten vorliegen, wird eine Therapie mit Cefazolin als angemessen angesehen.

Allgemeine Thoraxeingriffe

Prophylaxe wird routinemäßig bei fast allen Thoraxeingriffen eingesetzt, obwohl es keine stützenden Beweise gibt (die meisten Beweise basieren auf Studien zur Lungenresektion bei Lungenkrebs).21,22 Im Allgemeinen steht die Stärke der Empfehlung im Verhältnis zu der Wahrscheinlichkeit, während des Eingriffs auf eine große Anzahl von Mikroorganismen zu stoßen. Eine Lungenresektion bei teilweiser oder vollständiger Obstruktion der Atemwege ist ein Verfahren, bei dem eine Prophylaxe eindeutig gerechtfertigt ist. Ebenso wird eine Prophylaxe bei Eingriffen, die in die Speiseröhre führen, dringend empfohlen. Obwohl das Spektrum der bei thorakalen Eingriffen anzutreffenden Mikroorganismen sehr groß ist, sind die meisten von ihnen empfindlich gegenüber Cefazolin, dem empfohlenen Mittel.

Kardiale Eingriffe

Bei Patienten, die sich kardialen Eingriffen unterziehen, ist eine Prophylaxe gegen S. aureus und S. epidermidis angezeigt. Obwohl das Infektionsrisiko gering ist, ist die Morbidität einer Mediastinitis oder einer Infektion der Sternumwunde groß. In zahlreichen Studien wurden Antibiotikaregime auf der Basis von Penicillin, Cephalosporinen der ersten Generation, Cephalosporinen der zweiten Generation oder Vancomycin untersucht.23,24 Obwohl die Prophylaxe wirksam ist, konnte eine klare Überlegenheit eines bestimmten Regimes nicht nachgewiesen werden. In einigen Fällen waren die Ergebnisse einrichtungsabhängig, mit außergewöhnlich hohen Raten von Methicillin-resistentem S. aureus oder S. epidermidis. Ungeachtet solcher Ausnahmen ist Cefazolin ein geeignetes Mittel. Von besonderer Bedeutung ist, dass ein kardiopulmonaler Bypass die Ausscheidung von Medikamenten reduziert, so dass zusätzliche intraoperative Dosen in der Regel nicht erforderlich sind.

Die optimale Dauer der Prophylaxe ist nach wie vor umstritten, wobei viele Kliniker eine Prophylaxe von mehr als 24 Stunden oder bis zur Entfernung invasiver Leitungen und Thoraxdrainagen befürworten. Die meisten Chirurgen setzen die Therapie für mindestens 24 Stunden fort. Eine Behandlung bis zur Entfernung aller Leitungen und Schläuche wird nicht empfohlen und ist auch nicht durch Daten belegt.4

Gastrointestinale Eingriffe

Prophylaxe wird für die meisten gastrointestinalen Eingriffe empfohlen. Die Anzahl der Organismen und der Anteil der anaeroben Organismen nimmt im Verlauf des Gastrointestinaltrakts progressiv zu, so dass die Empfehlung von dem Segment des Gastrointestinaltrakts abhängt, in das der Eingriff erfolgt. Das inhärente Infektionsrisiko bei Eingriffen im Magen, Zwölffingerdarm und proximalen Dünndarm ist recht gering und spricht nicht für eine routinemäßige Empfehlung zur Prophylaxe. In der klinischen Praxis herrschen jedoch besondere Umstände vor, die diese Empfehlung verändern. Jeder Kontext, der mit einem verminderten Säuregehalt des Magens einhergeht, ist mit einem deutlichen Anstieg der Bakterienzahl und des Risikos einer Wundinfektion verbunden.4 Daher ist die vorherige Einnahme von Antazida, Histaminblockern oder einem Protonenpumpenhemmer für den Patienten ein Grund für eine Prophylaxe. Eine Prophylaxe ist auch bei Eingriffen zur Behandlung oberer gastrointestinaler Blutungen angezeigt. Die Stauung führt auch zu einem Anstieg der Keimzahlen, so dass eine Prophylaxe bei Eingriffen zur Beseitigung von Obstruktionen gerechtfertigt ist. Außerdem ist das inhärente Infektionsrisiko bei Patienten mit morbider Adipositas und fortgeschrittener Malignität so hoch, dass eine Prophylaxe in diesen Fällen gerechtfertigt ist. Obwohl die lokale Flora bei diesen Patienten verändert ist, bietet Cefazolin eine angemessene Prophylaxe und ist das empfohlene Mittel.

Kolorektale Eingriffe haben ein sehr hohes inhärentes Infektionsrisiko und rechtfertigen eine strenge Empfehlung für die Prophylaxe. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit nachgewiesen, wobei die Infektionsraten von über 50 Prozent auf weniger als 9 Prozent gesunken sind.3,25-27 Das Antibiotikaspektrum richtet sich gegen gramnegative Aerobier und anaerobe Bakterien. Es werden verschiedene Strategien mit parenteral oder enteral verabreichten Antibiotika angewandt, aber alle Strategien basieren auf einer mechanischen Darmvorbereitung mit Abführmitteln wie Polyethylenglykol, Mannitol oder Magnesiumzitrat, die oral verabreicht werden, und Einläufen.

Durch diese Vorbehandlung wird die Stuhlmenge verringert, aber nicht die Konzentration der Bakterien im Stuhl. Tatsächlich liegt das Infektionsrisiko bei mechanischer Vorbereitung allein immer noch bei über 25 bis 30 Prozent.26,27 Daher wird eine zusätzliche Prophylaxe empfohlen. Zu den Optionen gehören entweder eine intraluminale (orale) Prophylaxe gegen aerobe und anaerobe Bakterien (am Tag vor der Operation) oder die parenterale Verabreichung ähnlich aktiver Antibiotika unmittelbar vor der Operation.28 Im Allgemeinen reduziert die zusätzliche Gabe intraluminaler Antibiotika das Infektionsrisiko auf etwa 9 Prozent oder weniger, ähnlich dem Risiko bei alleiniger parenteraler Verabreichung.

Studien, die die intraluminale Vorbereitung allein mit der intraluminalen Vorbereitung plus parenteraler Verabreichung verglichen, haben gemischte Ergebnisse geliefert. In der gängigen Praxis der Darmchirurgen in den Vereinigten Staaten wird sowohl eine intraluminale als auch eine parenterale Prophylaxe durchgeführt, wobei die parenterale Medikation unmittelbar vor der Operation verabreicht wird.29

Verschiedene intraluminale Schemata scheinen ähnlich wirksam zu sein. Ein empfohlenes Schema besteht aus Erythromycinbase und Neomycin, die um 13, 14 und 23 Uhr (1 g jedes Medikaments pro Dosis) am Tag vor einem für 8 Uhr morgens geplanten Eingriff verabreicht werden. Die Verabreichungszeiten werden entsprechend dem voraussichtlichen Beginn des Eingriffs verschoben, wobei die erste Dosis 19 Stunden vor der Operation verabreicht wird. Metronidazol kann anstelle von Erythromycin und Kanamycin (Kantrex) anstelle von Neomycin gegeben werden. Wenn eine parenterale Prophylaxe gewünscht wird, wird ein Cephalosporin der zweiten Generation empfohlen, das gegen anaerobe Organismen wirkt. Cefotetan und Cefoxitin sind gleichermaßen wirksam.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Empfehlungen für die Prophylaxe von kolorektalen Eingriffen Folgendes umfassen: (1) mechanische Reinigung, beginnend am Tag vor der Operation, in der Regel so lange, bis der Ausfluss klar ist (oder bis vier bis sechs Stunden vor Beginn der Operation); (2) Neomycin und Erythromycin-Base, jeweils 1 g oral um 13.00 Uhr, 14 Uhr und 23 Uhr am Tag vor der Operation (oder ab 19 Stunden vor dem voraussichtlichen Beginn des Eingriffs) und (3) intravenöse Verabreichung von Cefotetan oder Cefoxitin innerhalb von 30 Minuten nach der Inzision.

Prophylaxe wird auch für die Appendektomie empfohlen. Obwohl das Risiko einer Infektion bei unkomplizierter Appendizitis gering ist, ist der präoperative Status des Blinddarms des Patienten in der Regel nicht bekannt. Cefotetan oder Cefoxitin sind akzeptable Mittel. Metronidazol in Kombination mit einem Aminoglykosid oder einem Chinolon ist ebenfalls ein akzeptables Behandlungsschema. Bei unkomplizierter Appendizitis muss die Behandlung nicht auf den postoperativen Zeitraum ausgedehnt werden. Eine komplizierte Appendizitis (z. B. mit begleitender Perforation oder Gangrän) ist eine Indikation für eine Antibiotikatherapie, so dass eine Prophylaxe nicht in Frage kommt.

Gallenwegeingriffe

Die Empfehlungen für eine Antibiotikaprophylaxe bei Eingriffen an den Gallenwegen hängen vom Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren ab. Im Allgemeinen kann die Prophylaxe bei elektiver Cholezystektomie (offen oder laparoskopisch) als fakultativ angesehen werden. Zu den Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Inzidenz von Bakterien in der Galle und damit mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative Infektion einhergehen, gehören ein Alter von über 60 Jahren, eine Erkrankung des Ductus communis, die Diagnose einer Cholezystitis, das Vorhandensein einer Gelbsucht und eine frühere Gallenwegsoperation.4 Es ist nur ein einziger Faktor erforderlich, um den Patienten als Hochrisikopatienten einzustufen. In den meisten Fällen einer symptomatischen Cholelithiasis, die die Hochrisikokriterien erfüllen, ist Cefazolin ein akzeptables Mittel. Mittel mit theoretisch besserer antimikrobieller Aktivität haben nachweislich nicht zu einer geringeren postoperativen Infektionsrate geführt.

Geburtshilfliche und gynäkologische Eingriffe

Eine Prophylaxe ist bei Kaiserschnitt, abdominaler und vaginaler Hysterektomie angezeigt. Zahlreiche klinische Studien haben gezeigt, dass das Risiko von Wundinfektionen oder Endometritis bei Patientinnen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen, um bis zu 70 Prozent gesenkt werden kann.30 Bei einem Kaiserschnitt wird das Antibiotikum unmittelbar nach dem Abklemmen der Nabelschnur verabreicht, damit das Neugeborene nicht mit Antibiotika in Kontakt kommt. Trotz der theoretischen Notwendigkeit, gramnegative und anaerobe Organismen abzudecken, haben Studien kein besseres Ergebnis mit Breitspektrum-Antibiotika im Vergleich zu Cefazolin gezeigt. Daher ist Cefazolin das empfohlene Mittel.

Urologische Eingriffe

Das Spektrum der möglichen urologischen Eingriffe und das damit verbundene Infektionsrisiko sind sehr unterschiedlich. Im Allgemeinen wird empfohlen, eine präoperative Sterilisation des Urins durchzuführen, wenn dies klinisch möglich ist. Für Verfahren, bei denen Harnableitungen angelegt werden, gelten ähnliche Empfehlungen wie für Verfahren, die sich auf den spezifischen Abschnitt des Darmtrakts beziehen, der für die Harnableitung verwendet wird. Verfahren, die keinen Eingriff in den Darmtrakt erfordern und in Verbindung mit sterilem Urin durchgeführt werden, gelten als saubere Verfahren. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Prophylaxe für bestimmte urologische Verfahren nicht vollständig evaluiert wurde.

Orthopädische Verfahren

Eine antibiotische Prophylaxe wird für bestimmte orthopädische Verfahren eindeutig empfohlen. Dazu gehören das Einsetzen einer Gelenkprothese, die Versteifung des Sprunggelenks, die Revision einer Gelenkprothese, die Reposition von Hüftfrakturen, die Reposition von hochenergetischen geschlossenen Frakturen und die Reposition von offenen Frakturen. Solche Eingriffe sind mit einem Infektionsrisiko von 5 bis 15 Prozent verbunden, das durch den Einsatz prophylaktischer Antibiotika auf weniger als 3 Prozent reduziert wird.3 Bei Wund- oder Gelenkinfektionen überwiegen S. aureus und S. epidermidis. Cefazolin bietet eine ausreichende Abdeckung. Der zusätzliche Einsatz von Aminoglykosiden und die Ausdehnung des Schutzes über den operativen Zeitraum hinaus ist üblich, aber nicht belegt.

Nichtkardiale Gefäßverfahren

Die verfügbaren Daten stützen die Empfehlung zur Abdeckung von Verfahren, bei denen synthetisches Material verwendet wird, die Leistenschnitte erfordern und die Aorta betreffen.3,4,31,32 Cefazolin ist das empfohlene Mittel, da die meisten Infektionen durch S. aureus oder S. epidermidis verursacht werden. Für Patienten, die sich einer Karotis-Endarteriektomie unterziehen, wird eine Prophylaxe nicht empfohlen. Obwohl zwei Studien die Wirksamkeit von zwei postoperativen Antibiotikagaben nachgewiesen haben,31,32 ist eine Abdeckung nur für die Dauer des Eingriffs akzeptabel.

Brust- und Hernieneingriffe

Verschiedene Studien haben eindeutig eine Verringerung des Infektionsrisikos durch die Verabreichung von prophylaktischen Antibiotika an Patienten gezeigt, die sich Brust- und Hernieneingriffen unterziehen, auch wenn die Verringerung des Risikos an sich gering ist.3,4,12,33 Im Allgemeinen wird die Prophylaxe als fakultativ angesehen. Bei Hernienreparaturen, bei denen ein Netz eingesetzt wird, wird eine Prophylaxe als wünschenswert erachtet, da die Morbidität von infiziertem Netz in der Leiste erheblich ist. Es gibt jedoch keine prospektiven Studien, die die Wirksamkeit oder Notwendigkeit dieser Praxis belegen. Auch bei der modifizierten radikalen Mastektomie und der Axillarknotendissektion ist eine Prophylaxe angebracht, da Wunden in der Nähe oder in der Achselhöhle ein inhärentes Infektionsrisiko aufweisen. Wenn eine Prophylaxe für einen dieser Eingriffe erwünscht oder angezeigt ist, wird Cefazolin empfohlen.

Laparoskopische und thorakoskopische Eingriffe

Spezifische Daten, die die Empfehlung einer Antibiotikaprophylaxe für laparoskopische oder thorakoskopische Eingriffe unterstützen, fehlen. Daher sollten bis zum Vorliegen neuer Daten die Empfehlungen für das gleiche Verfahren, das mit der „offenen Technik“ durchgeführt wird, befolgt werden.

Eine Liste der verfahrensspezifischen Empfehlungen ist in Tabelle 4 enthalten.