Viele Patienten mit Melanom benötigen eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, um festzustellen, ob sich dort Krebszellen ausgebreitet haben. Ein positiver Befund bedeutet jedoch nicht, dass alle Lymphknoten in dem Gebiet entfernt werden müssen, so eine neue internationale Studie, die zum Teil von Forschern in Utah durchgeführt wurde und die Standardbehandlung für Melanompatienten, deren Krebs sich ausgebreitet hat, ändern könnte.

Die internationale Studie, an der 63 Zentren, darunter das Intermountain Medical Center von Intermountain Healthcare und das Huntsman Cancer Institute in Salt Lake City, mit mehr als 3 500 Patienten teilgenommen haben, legt nahe, dass der Überlebensvorteil, der mit der Entfernung aller Lymphknoten in dem Bereich, der dem Melanom am nächsten liegt, verbunden ist, zu gering ist, um die Komplikationen zu rechtfertigen, unter denen die Patienten leiden können, wenn sie entfernt werden.

Zirka ein Viertel der Patienten in der randomisierten Phase-3-Studie wurde wegen eines Melanoms am Intermountain Medical Center oder am Huntsman Cancer Institute behandelt.

Die Ergebnisse der Studie wurden im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Das Melanom ist eine vergleichsweise seltene, aber potenziell tödliche Form von Hautkrebs. Obwohl es weniger als ein Prozent aller Hautkrebsarten ausmacht, ist das Melanom nach Angaben der American Cancer Society für die meisten Todesfälle durch Hautkrebs verantwortlich. Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten etwa 87.000 neue Fälle von invasivem Melanom diagnostiziert.

Lymphknoten sind kleine Drüsen, die Flüssigkeiten, Nährstoffe und Abfallstoffe zwischen dem Gewebe und dem Blutkreislauf transportieren. Das Lymphsystem spielt eine Schlüsselrolle bei der körpereigenen Immunantwort auf Infektionen und Krankheiten.

Da sich das Melanom auf die Lymphknoten ausbreiten kann, gehört es zu den Routineschritten bei der Behandlung, den nächstgelegenen Lymphknoten, den so genannten Wächterknoten, zu entfernen und ihn auf Melanomzellen zu untersuchen. Bei einem Melanom am Arm wäre der nächstgelegene Lymphknoten beispielsweise in der Achselhöhle, während der nächstgelegene Lymphknoten bei einem Melanom am Fuß in der Leiste liegen würde.

Wenn bei einer Biopsie ein Melanom in einem Wächterknoten entdeckt wird, besteht die Standardbehandlung darin, alle nahe gelegenen Knoten zu entfernen, was manchmal Komplikationen auslöst, sagte Tawnya L. Bowles, MD, eine der Studienautorinnen und leitende Prüfärztin am Intermountain Medical Center.

„Das kann für die Patienten eine sehr große Belastung sein“, so Dr. Bowles. „Sie können wiederholt wegen Infektionen in ihren Extremitäten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Sie können lebensbedrohliche, schmerzhafte Schwellungen haben, die es ihnen unmöglich machen, ihren gewohnten Tätigkeiten nachzugehen oder ihre gewohnte Kleidung zu tragen. Die neue Studie mit dem Namen Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II nahm 3.531 Patienten mit Melanom auf. Davon hatten 1.939 Patienten eine abnormale Sentinel-Node-Biopsie und wurden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zur weiteren Untersuchung und Behandlung zugewiesen.

Eine Gruppe erhielt die Standardbehandlung und ließ alle Lymphknoten in dem Gebiet entfernen. Die andere Gruppe erhielt Ultraschalluntersuchungen der verbleibenden Lymphknoten anstelle einer weiteren Operation. In den ersten zwei Jahren wurden alle vier Monate Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, danach bis zu fünf Jahren alle sechs Monate. Zwei und fünf Jahre sind signifikante Zeitpunkte für ein Wiederauftreten, sagte Dr. Bowles.

Wenn in der Ultraschallgruppe der Lymphknoten größer wurde oder andere Anomalien festgestellt wurden, wurde eine Nadelbiopsie durchgeführt, um nach Melanomen zu suchen. Wurde ein Melanom entdeckt, wurden die anderen Lymphknoten entfernt. Wenn die Ultraschalluntersuchung während des Studienzeitraums normal war, behielten die Patienten alle Lymphknoten bis auf den Sentinel-Lymphknoten und wurden nicht weiter operiert.

Die Überlebensraten der beiden Gruppen wurden verglichen, um festzustellen, ob Patienten, denen mehrere Lymphknoten entfernt wurden, drei Jahre später mit größerer Wahrscheinlichkeit noch am Leben waren als diejenigen, die sie behielten.

Die Studie ergab keinen signifikanten Unterschied im melanomspezifischen Überleben nach drei Jahren. Aber bei Patienten, denen die Lymphknoten entfernt wurden, war das Risiko einer Schwellung des betroffenen Arms oder Beins viermal höher als bei denen, deren Lymphknoten intakt waren.

Einige aus der Gruppe, deren Lymphknoten an Ort und Stelle belassen wurden, hatten ein Wiederauftreten in ihren Lymphknoten. Wenn das Melanom in einem Lymphknoten wieder auftrat, wurden die Patienten behandelt, und die Sterblichkeitsrate stieg während der Studie nicht signifikant an.

Die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens für die Biopsie ist nach Ansicht der Studienautoren von großer Bedeutung.

„Wäre die Sentinel-Knoten-Biopsie nicht durchgeführt worden, wäre der im Lymphknoten vorhandene Tumor gewachsen und hätte sich weiterentwickelt“, sagte Dr. Bowles. „Die Überprüfung dieses Lymphknotens ist wirklich wichtig, aber vielen Patienten kann die Entnahme der anderen erspart werden.“

Die Studie wirft eine weitere Frage auf, die noch geklärt werden muss. Bei Melanomen wird die Immuntherapie oft als zusätzliche oder adjuvante Behandlung eingesetzt. Die meisten Studien zur adjuvanten Therapie wurden jedoch an Patienten durchgeführt, denen nach einer anormalen Sentinel-Lymphknoten-Biopsie alle Lymphknoten entfernt wurden. Das bedeutet, dass die Forscher wissen, wie gut die Therapien bei diesen Patienten wirken, aber nicht, ob sich die Ergebnisse der Immuntherapie ändern würden, wenn die Knoten an Ort und Stelle bleiben. Die Behandlung könnte genauso wirksam sein, ist aber noch nicht in klinischen Studien nachgewiesen worden.

„Die Frage der Immuntherapie ist wichtig, denn die Entfernung der Lymphknoten beseitigt zwar das Risiko, dass sich das Melanom dort ausbreitet, verhindert aber nicht die Ausbreitung des Melanoms auf Organe, Knochen und entfernte Lymphknoten“, so Dr. Bowles. „Patienten, die sterben, sterben in der Regel an diesen Fernmetastasen.“

Es ist nicht das erste Mal, dass die Ausbreitung von Krebs über Lymphknoten untersucht wurde. Ähnliche Erkenntnisse über die Behandlung von Brustkrebs, der sich auf Lymphknoten ausbreitet, haben bereits den Behandlungsstandard für diese Patienten verändert. Eine positive Sentinel-Node-Biopsie bedeutet nicht mehr automatisch, dass alle Lymphknoten in dem Gebiet entfernt werden.

Dr. Bowles hofft, dass dies auch beim Melanom der Fall sein wird.

„Ich hoffe, dass Dermatologen und andere medizinische Fachkräfte, die Melanome behandeln, verstehen werden, dass die Sentinel-Node-Biopsie immer noch wichtig ist, dass aber nicht alle Patienten eine Folgeoperation haben müssen, um alle anderen Knoten zu entfernen, wenn dieser Sentinel-Node positiv für Melanome ist“, sagte sie.

Die Forscher von Intermountain Healthcare planen, die in die Studie aufgenommenen Patienten in ihrer Klinik weiter zu verfolgen und die 10-Jahres-Überlebensrate und die Rezidivrate zu untersuchen.

„Da wir eine große Gruppe von Patienten haben, die in der Ultraschallgruppe waren, hoffen wir, mehr über ihre Ergebnisse zu erfahren. Hatten sie eine Immunbehandlung? Wie haben sie sich im Laufe der Zeit entwickelt?“ sagte Dr. Bowles. „Wir freuen uns auf weitere Erkenntnisse und Fortschritte bei der Standardbehandlung von Melanompatienten.“