Behandlung

Die Behandlung einer PVT hängt von den Erscheinungsformen des Prozesses ab. Liegt eine akute Varizenblutung vor, sollte dieser Erkrankung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die Behandlung von Patienten mit Ösophagusvarizenblutung ist nicht Gegenstand dieses Kapitels; Patienten mit reiner PVT, die keine Lebererkrankung haben (so genannte extrahepatische Thrombose), überleben eine akute obere gastrointestinale Blutung jedoch im Allgemeinen weitaus besser als Patienten mit einer Lebererkrankung. Wenn angenommen wird, dass die PVT sekundär auf einen intraabdominalen Prozess wie eine Infektion, eine Neoplasie oder eine andere Entzündung zurückzuführen ist, sollte die Therapie auf diese Probleme ausgerichtet werden. Eine chronische portale Hypertension, die durch eine chronische PVT verursacht wird, wird gelegentlich chirurgisch mit verschiedenen dekompressiven Techniken behandelt, aber eine langfristige Antikoagulanzientherapie wird zunehmend in Betracht gezogen.52,64,82,92

Die Rolle der gerinnungshemmenden Therapie bei PVT war etwas umstritten83,93, da keine randomisierten Studien durchgeführt wurden, aber je mehr Patienten identifiziert wurden und je mehr Beweise dafür erbracht wurden, dass diese Erkrankung häufig eine Manifestation der Hyperkoagulabilität ist, desto attraktiver und rationaler wurde die gerinnungshemmende Therapie, insbesondere im akuten Stadium.61,82,92,94,95 Derzeit empfiehlt die ACCP die Antikoagulation bei symptomatischer PVT, nicht aber bei asymptomatischen, zufällig diagnostizierten Patienten. Die American Association of the Study of Liver Disease (AASD) empfiehlt eine Antikoagulation für alle akuten SVT, unabhängig von den Symptomen.68,96,97 Die Antikoagulation ist besonders für Patienten interessant, die keine vorherige portale Hypertension im Zusammenhang mit einer intrinsischen Lebererkrankung haben, sondern bei denen eine spontane Thrombose infolge einer hyperkoagulablen Störung aufgetreten ist. Unter diesen Umständen ist es sinnvoll, eine akute Antikoagulanzientherapie einzuleiten, nicht nur um den thrombotischen Prozess rückgängig zu machen, sondern auch um ein weiteres Fortschreiten der Thrombose in die Milz- oder Mesenterialvenen zu minimieren.8,94 In einer kleinen Studie von Sheen und Mitarbeitern wurde bei fünf von neun Patienten, die mit Heparin und anschließend mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, eine Auflösung der Thrombose festgestellt.98 Es wurde über Rekanalisationsraten von bis zu 69 % berichtet, wenn die Antikoagulation in der ersten Woche eingeleitet wird, die Rate sinkt jedoch auf 25 %, wenn sie bis zur zweiten Woche hinausgezögert wird.61,83 In einer prospektiven Studie mit 95 Patienten mit akuter PVT, die nicht mit Zirrhose in Verbindung stand und mit Antikoagulation behandelt wurde, kam es bei einem Drittel der Patienten zur Rekanalisation.99 Thrombusausdehnung, Blutungen und Tod waren selten.100 In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse von 228 Patienten, die antikoaguliert wurden, kam es bei 38 % zu einer vollständigen und bei 14 % zu einer teilweisen Rekanalisierung der Pfortader.68,101 Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Überprüfung ergab ein geringeres Risiko einer Verschlimmerung der Thrombose unter Antikoagulation.59,102

Der Einsatz der Antikoagulation bei chronischen PVT ist umstrittener.65,103 In einer retrospektiven Studie von Rajani und Kollegen wurden 65 % der Patienten mit PVT mit einer Antikoagulanzientherapie behandelt, aber es wurde nicht festgestellt, dass ihre Überlebensrate im Vergleich zu den Patienten, die keine Antikoagulanzien erhielten, erhöht war.104 Eine retrospektive Studie an schwangeren Patientinnen mit chronischer PVT deutete auf günstige mütterliche und fötale Ergebnisse bei einer Antikoagulanzientherapie hin.59,105 Eine Antikoagulanzientherapie ist auch bei Patienten, die sich einem Shunt-Verfahren zur Dekompression einer chronischen portalen Hypertonie aufgrund einer chronischen PVT unterzogen haben, dringend angezeigt. In dieser Situation hängt das Wohlergehen des Patienten davon ab, dass der Shunt durchgängig bleibt; daher ist eine gerinnungshemmende Therapie die Behandlung der Wahl, insbesondere bei Patienten mit einer identifizierten zugrunde liegenden hyperkoagulablen Störung. Es wird immer wieder die Sorge geäußert, dass es bei Patienten mit Ösophagusvarizen, die mit einer Antikoagulanzientherapie behandelt werden, zu vermehrten Blutungen kommen könnte. Diese Sorge ist jedoch eher theoretischer Natur und beruht nicht auf tatsächlichen Erfahrungen; ironischerweise scheint die Blutung im Laufe der Zeit besser kontrolliert zu werden, da die Antikoagulanzientherapie die zugrunde liegende Pathophysiologie anspricht.52 In der Tat haben Übersichtsarbeiten ergeben, dass der Einsatz einer Antikoagulanzientherapie bei Patienten mit PVT weder das Risiko noch die Schwere von gastrointestinalen Blutungen erhöht, und bei Patienten, die eine Antikoagulanzientherapie erhielten, traten keine Todesfälle auf.77 Es wurde empfohlen, vor Beginn einer Antikoagulanzientherapie ein Screening auf Ösophagusvarizen mit präventiver Behandlung in Erwägung zu ziehen.3,4 Viele Ärzte52 behandeln Patienten, die Ösophagusvarizen aufgrund einer portalen Hypertension haben, die ausschließlich auf hyperkoagulierbaren Störungen beruht, mit einer Langzeittherapie mit Warfarin, um einen INR-Wert von 2,0 bis 3,0 aufrechtzuerhalten, obwohl andere nur eine Therapie von 3 bis 6 Monaten empfehlen.90,95 Es wurden Patienten beschrieben, die eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulantien erhielten und bei denen eine Rekanalisation ihrer Pfortader auftrat, so dass die portale Hypertension rückgängig gemacht werden konnte.106

Es gibt immer mehr Daten über die Behandlung von PVT bei Patienten mit Zirrhose, obwohl die Beweise nicht sehr überzeugend sind.4,60,68,93,101,107-109 Es gibt nur wenige Daten darüber, ob und wie asymptomatische Patienten mit Zirrhose behandelt werden sollten, bei denen zufällig eine PVT festgestellt wurde, als die Bildgebung aus anderen Gründen durchgeführt wurde.64 Eine Studie an 39 zirrhotischen Patienten mit PVT ergab jedoch, dass von den 12 Patienten, die eine partielle Rekanalisierung hatten und eine Langzeitbehandlung mit LMWH erhielten, 75 % eine vollständige Rekanalisierung ohne Blutungen erfuhren.77 Jüngste Studien legen nahe, dass die Rekanalisierungsraten unter Antikoagulation höher waren als bei unbehandelten Patienten, ohne dass ein erhöhtes Blutungsrisiko bestand.4,59,101,107,110 In einer Sammlung von fünf Fallserien mit 163 Patienten lag die 6-Monats-Rekanalisierungsrate bei 33 % bis 45 %, wobei es bei weniger als 10 % der Patienten zu einer Progression kam.111 Blutungen traten nur bei 5 % der Patienten auf. In den jüngsten Leitlinien der European Association of for the Study of the Liver (EASL) wird empfohlen, nach der Einführung einer Prophylaxe für gastrointestinale Blutungen eine Antikoagulation in therapeutischer Dosierung für mindestens 6 Monate in Betracht zu ziehen.62,112 Es wurde eine Dosisreduzierung von LMWH bei Patienten mit Thrombozytopenie vorgeschlagen.3 Warfarin kann bei dieser Patientenpopulation mit erhöhten Prothrombinzeiten bei Studienbeginn schwierig zu überwachen sein. Die Dauer der Antikoagulation ist noch weniger gut definiert.59 Für den Einsatz direkter oraler Antikoagulanzien liegen nur wenige Fallberichte vor.5,6,68,111,113 Bei zufällig diagnostizierten Patienten mit nichtobstruktiver isolierter PVT kann eine Beobachtung sinnvoll sein, insbesondere bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko.68,111 Transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunts (TIPS) wurden als Alternative zur Antikoagulation bei diesen Hochrisikopatienten beschrieben.59,111,114 Eine randomisierte Studie zeigte, dass prophylaktische Dosen von LMWH eine PVT und Leberdekompensation bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose, die auf eine Lebertransplantation warten, verhindern können, ohne dass es zu einer Zunahme von Blutungen kommt.59,62,111,115

Die thrombolytische Therapie wurde in einer kleinen Anzahl von Fällen mit ermutigenden Ergebnissen erprobt; der Einsatz der thrombolytischen Therapie ist am attraktivsten, wenn die Thrombose akut ist.59,61 Patienten mit einer PVT des Grades 2 bis 4, die eine Lebertransplantation benötigen, haben eine schlechtere Prognose, eine größere Anzahl von Komplikationen im Krankenhaus und eine höhere Sterblichkeit als Patienten ohne PVT, die sich einer Transplantation unterziehen.116