Numre undersøgelser har vist, at der kan gå op til et helt årti eller mere, fra bipolære symptomer opstår, til diagnosen er pålideligt fastslået.

Ræsonnementerne for dette er mange:

1. Individers modvilje mod at søge psykisk behandling
2. Mental sundhedspersonalets utilstrækkelige diagnostiske uddannelse
3. Komorbiditet (sameksistens) af andre tilstande, der komplicerer symptombilledet
4. Individers benægtelse eller afvisning af medicinsk/psykiatrisk udtalelse
5. Atypisk præsentation af bipolære symptomer.

En hvilken som helst kombination af disse årsager kan yderligere forsinke den klare fastlæggelse af en nøjagtig diagnose. Den femte årsag er sandsynligvis ansvarlig for de længste forsinkelser, selv når en person er blevet set af psykiatriske læger. Nogle gange passer bipolære symptomer bare ikke til forventningerne med hensyn til typisk bipolar symptomatologi.

Tænk på en person med et hårknoglebrud, der kommer på skadestuen på et hospital og klager over smerter i lemmerne med lidt eller ingen hævelse og ingen misfarvning af huden. Den undersøgende læge kan undlade at overveje muligheden for en fraktur på grund af fraværet af hævelse eller misfarvning. Diagnosen af bipolar lidelse er ikke så anderledes. Den diagnostiske proces indebærer en vurdering af, om de observerede symptomer og indsamlede oplysninger stemmer overens med det, der med rimelighed kan forventes i forhold til de symptomer, der ledsager en specifik diagnose.

Husk de berømte ord fra forsvareren i den afsluttende argumentation i O.J. Simpson-sagen? “Hvis handsken ikke passer, skal man ikke dømme”. Med atypiske bipolære symptomer passer handsken nogle gange simpelthen ikke, i hvert fald ikke som en handske.

Atypisk bipolaritet kan manifestere sig på flere forskellige måder. Oftest har en person søgt behandling i mange år hos en række forskellige fagfolk uden at se nogen vedvarende behandlingsmæssig succes. Derudover har man prøvet adskillige medikamenter med ringe udbytte eller med endog forværring af humørinstabiliteten. Det er forståeligt nok, at den enkelte føler sig mere og mere håbløs med hensyn til at finde hjælp, indtil en kliniker erkender den underliggende bipolaritet, der er camoufleret af de atypiske symptomer.

Hvad er atypiske symptomer? Det er svært at kategorisere dem. Hvis vi kunne det, ville vi have klare forventninger til deres præsentation, og vi ville sandsynligvis have en udpeget bipolar undergruppe, som de hørte til (dvs. bipolar III). Det, jeg kan sige, er, at der er nogle brede identificerbare mønstre, som ofte er til stede:

1. Det fulde bifasiske symptombillede præsenterer sig ikke med tilstrækkelig skarphed til let at kunne identificeres som bipolar I- eller bipolar II-sygdom. I lyset af dette betegner jeg også atypisk bipolaritet som subthreshold bipolar lidelse. Symptomerne og mønstrene er til stede, men ikke tilstrækkeligt stærke til at opfylde tærsklen for den bipolære diagnose.
3. Der er tegn på gentagne mønstre af ustabilitet i humøret. Symptombilledet går igen over tid.
5. Mønstrene er diskrete og fasiske. De har typisk et punkt, hvor de indtræder, samt et punkt, hvor specifikke symptomer forsvinder.
6. Der er normalt et vist skift (opad eller nedad) i energi og stemningsintensitet i forbindelse med skiftende stemningsfaser eller episoder.
7. Symptombilledet har endnu ikke vist nogen vedvarende positiv respons (mindskelse af symptomskarphed og -hyppighed) på psykiatrisk medicin, der typisk ordineres til ikke-bipolære lidelser.
8. Symptomerne forklares ikke bedre af en anden diagnose.

De seks ovenstående punkter bringer os stadig ikke helt tættere på at identificere specifikke symptomer, men de tager fat på den bredere gestalt, der observeres, når personer søger hjælp for humørrelaterede lidelser, som ikke har reageret på tidligere behandlingsbestræbelser.

Lad os blive mere konkrete med hensyn til symptomer gennem fire forskellige eksempler på, hvordan atypisk bipolaritet kan se ud:

En 71-årig pensioneret mandlig journalist med en lang historie af tilbagevendende depressioner: En stor del af tiden var hans depressive episoder ikke bundet til eksterne udløsende faktorer. Hans humør faldt kraftigt uden nogen åbenlys grund. Ofte blev hans depressive stemning lindret med antidepressiv medicin, men recepterne mistede uvægerligt deres virkning. Når han ikke var deprimeret, havde han det generelt godt. Lejlighedsvis havde han perioder, hvor hans humør var meget positivt. Som kunstner, der malede oliemalerier, bemærkede han en øget kreativ energi i disse positive humørperioder. Han oplevede lys og farver som værende mere levende og levende end normalt. Med undtagelse af hans positive kreative humør var der intet andet ved hans adfærd eller mentale processer, der så hypomanisk ud.

En 45-årig kvindelig læge med 20 års historie med lejlighedsvis humørforhøjelse uden ledsagende depressive episoder: Som en succesfuld medicinsk professionel syntes hendes perioder med høj energi og høj produktivitet ikke at være nogen grund til bekymring. I stedet blev hun af venner og kolleger opfattet som værende simpelthen meget ambitiøs i sit arbejde. Mellem hendes højdemæssige opstemninger var hun tilbøjelig til at have perioder med ængstelig irritabilitet. Hun vidste, at de ville gå over, og hun udviklede succesfulde strategier til at udholde dem. Antidepressiva øgede hendes irritabilitet. Anxiolytika fik hende til at føle sig affektivt fladtrykt, og hun følte ikke, at de gav nogen fordele.

En 68-årig pensioneret kvindelig uddannelsesadministrator, der har kæmpet med tilbagevendende depression og irritabilitet: Hendes depressioner var ret klassiske – de lignede meget det, som mange mennesker rapporterer, når de er deprimerede: lavt humør og energi, lav motivation, interpersonel tilbagetrækning, træthed, lavt selvværd osv. Hun gjorde ikke desto mindre sit bedste for at opretholde sin funktionalitet. I sit job var hun god til at skabe administrative systemer. Hendes vanskeligheder afspejlede den virkelighed, at når hun blev begejstret for et projekt, kom hendes begejstring ofte sammen med tvangstanker. Hun var ikke tvangstanker det meste af tiden. Men med mellemrum blev hun opslugt af en eller anden bestræbelse og fandt ud af, at hun ikke kunne give slip på tvangsmæssig planlægning og grubleri i forbindelse med et arbejdsprojekt. Andre bemærkede ingen observerbare ændringer i hendes adfærd, men hun oplevede helt sikkert, at hendes indre proces var helt anderledes og mere intens, når hun blev “opslugt”.”

En 39-årig mandlig ejendomsmægler med hyppig angst og irritabilitet: Han havde haft nogle få depressive episoder i teenageårene og tyverne, men havde ikke været deprimeret i de sidste ti år. Han tilskrev sin succes med at overvinde depressionen til at være en ivrig cyklist, der typisk kørte over 80 km ugentligt. Han betragtede sin motion som et effektivt funktionelt antidepressivt middel. Hans problemer var organiseret omkring tilbagevendende irritabilitet og søvnløshed. Om dagen havde han lyst til at bide hovedet af folk, og om natten lå han vågen og grublede over sin irritabilitet. Det er også bemærkelsesværdigt, at denne irritabilitet var fasisk. Den havde en begyndelse og et slutpunkt, og den var ikke nødvendigvis bundet til situationsbestemte stressorer. Han havde været hos flere terapeuter. Han havde prøvet yoga og meditation. Antidepressiva forværrede irritabiliteten. Han forblev forvirret over, hvad der foregik.

Som du kan se, giver hver af disse korte vignetter en beskrivelse af stemning og adfærd, der ligger på grænsen til bipolaritet. Journalisten havde depression plus positivt humør og kreativitet. Lægen havde episoder med forhøjet arbejdsproduktivitet, men vekslende perioder med ængstelig irritabilitet og ingen episoder med typiske depressive symptomer. Uddannelsesadministratoren skiftede mellem perioder med depression og tvangspræget arbejdsproduktivitet. Ejendomsmægleren havde tidligere haft en depression, som nu var i remission, sammen med hyppig irritabilitet og søvnløshed i øjeblikket.

Den pensionerede journalist og uddannelsesadministrator forblev udiagnosticeret med bipolaritet indtil for ca. to år siden, hvilket igen peger på den virkelighed, at low-end bipolære spektrumproblemer kan unddrage sig præcis diagnose i mange år.

Når jeg i første omgang ser denne type patienter, er den første opgave at afgøre, om der er nogen klar situationel-miljømæssig forklaring på, hvad der sker med dem. Er de i et dårligt ægteskab? Er de i en meget utilfredsstillende arbejdssituation? Bruger de overdrevent mange stoffer? Eller er der fremtrædende uløste udviklingsmæssige/psykologiske problemer, som bidrager til de tilbagevendende vanskeligheder? Overvej altid, om der er en rimelig alternativ (ikke-bipolar) diagnosekategori, som ville give en god forklaring på det, der sker med personen.

Hvis jeg kan udelukke disse muligheder, er det næste skridt at introducere tanken om, at deres vanskeligheder kan ligge på det bipolare spektrum, og at henvise dem til en second opinion hos en psykiater, der er dygtig til vurdering og behandling af bipolaritet. Hvis psykiateren også har mistanke om bipolaritet, integreres stemningsstabiliserende medicin normalt i den medicinske behandlingstilgang. Antidepressiva kan også trækkes tilbage for at afgøre, om de kan være medvirkende til det ustabile humørmønster.

Det næste skridt er at se nærmere på egenomsorg, søvnhygiejne og generel livsstil (kost, motion, stofbrug osv.) og identificere og ændre adfærd, der hæmmer sund humørstabilitet. Ud over det svarer arbejdet med personer, der lever med atypisk bipolaritet, til den måde, vi behandler dem i den bipolare befolkning, der opfylder kriterierne for BPI eller BPII.

Jeg finder, at personer i den skjulte ende – den subthreshold-ende – af det bipolære kontinuum står over for mere komplekse vanskeligheder med at finde sig til rette med det, der sker med dem. Folk, der klart opfylder de bipolære diagnostiske kriterier, har generelt lettere ved at identificere og forstå virkeligheden af deres bipolaritet. Der er naturligvis undtagelser – folk, der modsætter sig at acceptere diagnosen. Men for dem, der ikke er gennemsyret af deres modstand, er de brede mønstre af depression og humørforhøjelse identificerbare. Hypomani kan være vanskeligere, da sondringerne mellem low-end hypomani og high-end normal humør kan være uklare, hvilket giver meget mere plads til usikkerhed og modstand mod diagnosen.

Når man betragter området for atypisk eller subthreshold bipolaritet, er det endnu vanskeligere at identificere bipolariteten for dem, der lever med den. Hvis vi overvejer den irritable ejendomsmægler, hvad er så forskellen mellem irritabilitet, der er en normal del af livets stress, og irritabilitet eller angst, der kan være tegn på bipolar stemningsforstærkning? Det samme gælder for journalistens stærkt positive humør eller lægens og uddannelsesadministratorens drevne arbejdsintensitet. At få klarhed over tilstedeværelsen af atypisk bipolaritet og integrere diagnosen i ens forståelse af sig selv er i sandhed en af de vanskeligere udfordringer ved at leve i den mystiske ende af det bipolare spektrum.