Medicinsk etik har en lang historie, fra Hippokrates’ dage til i dag. Begrebet etik er meget dynamisk, og de samme etiske principper følges ikke nødvendigvis overalt i verden. Medicinsk etik vil hurtigt blive en del af dit liv, når du får en plads på medicinstudiet, men en forståelse af moderne medicinsk etik er også et nødvendigt redskab til din samtale på medicinstudiet, da du utvivlsomt vil støde på etiske spørgsmål . Derfor vil vi give dig en introduktion til området medicinsk etik og dens grundlæggende principper for at hjælpe dig på vej på din rejse i lægeprofessionen.

En masse af verdens religioner lærer os etiske koder, der accepteres som moralske normer, såsom stjæle ikke, dræbe ikke, være utro, ære dine forældre osv. Disse etiske koder accepteres af de fleste uden spørgsmål, men desværre er de ikke dækkende nok, når det drejer sig om den medicinske verden.

Det er ikke tilstrækkeligt for lægen at have en moralsk karakter til at vide, hvordan han eller hun skal handle og træffe passende beslutninger. Når man har et medicinsk etisk system, der er bredt accepteret, får man et udgangspunkt for at tackle de vanskelige dilemmaer, som lægevidenskaben stiller. Det er værd at huske på, at medicinsk etik ikke kun er et område for kliniske forsøg, men er en del af enhver læges dagligdag.

Medicinsk etiske scenarier

En 70-årig mand er hos lægen med et abdominalt aortaaneurisme (AAA) (en udvidelse af et blodkar i maven), som han har fået at vide, at der er 10 % chance om året for at sprænge og slå ham ihjel næsten på stedet. Han har fået at vide, at kirurgerne kan ordne det, men at han har en chance på 5 % for at dø under indgrebet.

Det kan ses her, at der ikke er nogen moralsk konflikt. Patienten ønsker at leve, og under forudsætning af moralske normer ønsker lægen også, at patienten skal leve. Dette efterlader dog stadig det etiske spørgsmål om, hvorvidt operationen skal foretages eller ej.

Dette skyldes, at der er en iboende risiko forbundet med indgrebet, som ikke kan afbødes fuldt ud. Selvfølgelig er der retningslinjer baseret på evidens til stede for at hjælpe med at rådgive om, hvornår og hvor visse procedurer bør udføres og ikke bør udføres. Disse retningslinjer kan imidlertid ikke dække alle situationer, vil være af generaliserende karakter og vil tage hensyn til befolkningen som helhed snarere end til den enkelte. Det bliver tydeligt, at læger har brug for en ramme for at træffe etiske beslutninger for at kunne rådgive og behandle deres individuelle patienter korrekt.

Mange store læger og filosoffer, såsom Hippokrates, Aristoteles og Immanuel Kant, har forsøgt at definere en sådan ramme. Det meste af den vestlige medicin følger den tilgang med “fire principper”, som Tom Beauchamp og James Childress har fremlagt i deres bog “Principles of biomedical ethics”. Dette er populært set blevet kendt som principlisme.

Dette etiske system følger fire hovedprincipper eller fire søjler i medicinsk etik, som kan anvendes på biomedicinsk etik: Autonomi, velgørenhed, ikke-malgørenhed og retfærdighed.

Autonomi

Dette etiske princip om autonomi relaterer sig til patientens ret til at vælge. Det stammer fra det græske sprog og betyder bogstaveligt talt selvstyre eller selvforvaltning. Det er et begreb, der er relativt moderne, og indtil for nylig var der ofte et paternalistisk læge-patient-forhold med en “lægen ved bedst”-mentalitet, og patienterne lagde deres liv i lægens hænder. Nogle af dine patienter beder stadig ofte om denne tilgang og vil bede dig om at træffe beslutningen, så vi skal være forsigtige med at sikre, at vi respekterer deres autonomi.

Med hensyn til vores herre med hans AAA kan en læge ikke fortælle ham, om han skal lade sig operere eller ej, men kan blot påpege fakta, hvilket vil omfatte detaljer om proceduren, forventede fordele, forudsigelige risici og alle andre oplysninger, som patienten kan finde relevante for proceduren, f.eks. genopretningstid, længde af hospitalsopholdet osv. Det er lægens opgave at give oplysningerne, således at patienten kan træffe en afbalanceret og informeret beslutning om, hvorvidt han/hun skal give sit samtykke til indgrebet eller ej.

Det er også lægens ansvar at præsentere oplysningerne på en måde og på et niveau, som patienten forstår. Patienten kan ikke træffe en selvstændig beslutning, hvis han/hun ikke forstår, hvad der foregik. Problemer med autonomi opstår, når vi ikke mener, at patienten har den mentale kapacitet til at træffe en informeret autonom beslutning.

I lægevidenskaben er man meget omhyggelig med at fastslå, om en person har mental kapacitet eller ej, og man skal huske, at visse sygdomsprocesser kan påvirke kapaciteten, f.eks. delirium, demens og neurologiske sygdomme. Hvis vi vender tilbage til vores eksempel, mener jeg, at autonomi udgør kernen i den etiske debat for denne herre.

Kirurgerne har tilbudt at foretage operationen med den tilsigtede fordel at forlænge hans liv. De har også påpeget muligheden for utilsigtet skade ved operationen. Dette overlader det til patienten at træffe beslutningen om, hvorvidt han finder, at den 5 % risiko for at dø er en passende modydelse for en sandsynlig forlængelse af hans liv med flere år. Det er en beslutning, som han skal træffe autonomt, da den 5 % risiko er acceptabel for nogle og ikke for andre.

Autonomi giver også patienten mulighed for at følge sine egne kulturelle, religiøse og åndelige overbevisninger med hensyn til behandlingen.

Beneficence

Beneficence er et princip, der siger, at vores handlinger skal bidrage til eller forbedre vores patienters velfærd eller i det væsentlige gøre godt.

Det er tæt forbundet med non-maleficence, og der er ikke en skarp afgrænsning mellem de to principper, da mange medicinske indgreb både er gavnlige, men indebærer en vis risiko eller bivirkning, der kan være skadelig. I visse etiske systemer er non-maleficence og beneficence ét etisk princip, der dækker et spektrum mellem at gøre ingen skade og kun at gøre godt.

Princippet om beneficence lyder let, da de fleste af os ønsker at gøre det rigtige for vores patienter og forbedre deres sundhedstilstand, så hvor er problemet? I tilfældet med manden med AAA forekommer det indlysende, at operationen giver ham 95 % chance for at forlænge hans liv, og det er naturligvis gavnligt.

Vi har diskuteret afvejning af dette mod ikke-balance, men lad os nu antage, at jeg til scenariet tilføjer et fremskridt inden for lægevidenskaben, som tilbyder en alternativ procedure, der løser AAA’en, men med en dødsrate på kun 1 %. Problemet er, at den nye procedure koster 10 gange så meget. Det tyder på, at vi på et tidspunkt er nødt til at lægge en begrænsning på velgørenhed, da vi er begrænset af praktiske begrænsninger som f.eks. omkostninger, tid og antal læger.

I sidste ende er vores medicinske ressourcer begrænsede, og vi er nødt til at opnå resultater for befolkningen som helhed, hvilket betyder, at ikke alle behandlinger kan blive tilbudt. Der er ofte kontroverser i nyhederne, hvor meget dyre lægemidler, som ville være til gavn for mennesker med sjældne sygdomme, ikke tilbydes på NHS i Storbritannien eller på private forsikringer i USA, fordi de ikke giver de bedste resultater for befolkningens sundhed. Dette fører godt ind i princippet om retfærdighed, som vi vil diskutere om kort tid.

Non-maleficence

Non-maleficence er målet om ikke at påføre andre skade. Skade inden for medicin henviser normalt til fysisk eller psykisk skade. Der var et lignende udsagn i den hippokratiske ed. Dette er ofte et vanskeligt begreb for læger, fordi nogle af vores procedurer helt sikkert har skade som en forudset bivirkning, men vi udfører alligevel procedurerne.

Hvis vi ser på manden i vores eksempel ovenfor, har kirurgerne angivet døden som et muligt resultat. Vi har heller ikke nævnt, at han kan føle sig ret syg og dårlig af bedøvelsen og kan lide smerter af operationen, så hvordan er det acceptabelt?

En måde at forsøge at specificere princippet på er, at en handling kan ses at have to virkninger, en god og en skadelig, hvilket i tilfældet med vores herre kan afvejes som en god forbedring af levetiden versus døden. I dette tilfælde kan kirurgerne foretage operationen med den tilsigtede virkning at forlænge patientens liv, men med den forudsete, men utilsigtede risiko for at dø under operationen. Under disse omstændigheder kan det ses som moralsk hensigtsmæssigt at fortsætte operationen.

Væsentligt talt foretager vi her en afvejning mellem non-maleficence og beneficence, og dette bliver en del af en læges daglige rutine. Selv med ting, der kan virke trivielle, som f.eks. en røntgenundersøgelse, bør lægen overveje, om den skade, som strålingen forvolder, er berettiget.

Justits

Begrebet retfærdighed relaterer sig til rimelighed. Det formelle princip om retfærdighed tilskrives ofte Aristoteles, som angiveligt skulle have sagt: “Lige skal behandles lige, og ulige skal behandles ulige”. Det kræver lidt at få styr på til at begynde med, men i bund og grund betyder det, at ikke alle i samfundet skal behandles ens, men at vi skal behandle folk med en lignende befolkningsgruppe på samme måde.

Et eksempel på dette kunne gå tilbage til vores stakkels gamle herre med hans AAA med begge behandlingsmetoder, der nu er tilgængelige for ham. Det ville ikke blive betragtet som retfærdigt, hvis han blev tilbudt den første procedure, hvis han boede i en del af landet, men den mere sikre procedure, hvis han boede i en anden del af landet. Det ville ikke blive betragtet som retfærdighed, da han bliver forskelsbehandlet på grund af, hvor han bor.

Der har været mange sager i nyhederne i Det Forenede Kongerige om, at adgangen til kræftbehandlinger er et “postnummerlotteri”, og at offentligheden opfatter dette som uretfærdigt og som en interessekonflikt. Det kan også være muligt, at NHS kan tilbyde begge procedurer, og at det stadig opfylder kriterierne for retfærdighed.

Forestil dig, at vores AAA-mand i stedet for at være 70 år nu er 60 år, meget veltrænet, stadig arbejder og løber halvmaratonløb, han kan se frem til 40 år mere at leve med proceduren, og det kan give mening at bruge midlerne til den dyrere procedure. Nu foreslår vi det omvendte, og i stedet for at være 60 år er manden 92 år, ryger stadig, og selv om han er i tilstrækkelig god form til operationen, er han generelt lidt mobil. Så kan det give mening at behandle ham med den billigere operation, så man har flere penge tilbage til andre mennesker. Dette er ikke i strid med princippet om retfærdighed, fordi du siger, at de to patienters situation er forskellig.