Overbehandler du dit blodtryk, kan du dø hurtigere

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Hvis du har forhøjet blodtryk, vil din læge måske insistere på, at dit blodtryk skal sænkes helt til “normalt” (110/70 mmHg* eller mindre) – men han tager helt fejl. Og uanset hvor meget medicinalfirmaerne protesterer med deres milliarder af dollars i markedsføringsmidler til forskning og reklame, så øger overbehandling af dit forhøjet blodtryk din risiko for hjerteanfald, slagtilfælde og tidlig død.

(*mmHg betyder “millimeter kviksølv” og er måden at udtrykke blodtrykket på)

Forveksl ikke denne diskussion med naturligt forekommende lavt blodtryk. Uden medicin er et normalt blodtryk 110/70 mmHg eller mindre – og dette niveau er forbundet med et godt helbred.

Løgn med statistik

Din læge fortæller dig måske, at du ved at behandle dit høje blodtryk med medicin vil reducere din risiko for slagtilfælde næsten til det halve. Du tænker: “Jeg ville være et fjols at løbe den risiko. Hvis jeg ikke tager pillerne, vil jeg helt sikkert få et slagtilfælde, og medicinen er utvivlsomt gavnlig.”

Sandheden er denne:

Hvis du har et let forhøjet blodtryk (diastolisk – det lavere tal – på 90 til 110 mmHg) er din risiko for et slagtilfælde i løbet af de næste 5 år 15 chancer ud af hver 1000 ubehandlede patienter (eller 1,5 ud af 100).1

Hvis du tager medicin, er din risiko for et slagtilfælde 9 chancer ud af hver 1000 behandlede patienter i de næste 5 år.

Nu er det en relativ risikoreduktion på 40 % (15 – 9 / 15)1 – Og hvis nogen fortalte dig, at du kunne reducere din risiko for at få et slagtilfælde med 40 %, ville du måske springe på muligheden.

Men i virkelige (absolutte) tal er dette ikke så imponerende. Tænk på, at hvis man behandler 1.000 mennesker med medicin i fem år, er fordelen kun seks færre slagtilfælde (15 mod 9). Med andre ord, ved at bruge tusindvis af dollars og lide under bivirkningerne (som kan omfatte impotens, svaghed eller det, der er værre) kan du måske reducere din absolutte risiko for at få et slagtilfælde i løbet af de næste fem år med mindre end 1 %. (Faktisk er reduktionen 0,6 ud af hundrede i fem år, hvilket svarer til ca. et ud af tusind færre slagtilfælde pr. behandlingsår.)

Du fortjener bedre end det, som lægemiddelbehandling kan tilbyde

Med disse tal i baghovedet vil du måske tænke dig om igen. Eller endnu bedre, måske beslutter du dig for, at en ændring af kost og livsstil, som ikke koster noget, som ikke har nogen bivirkninger og langt større fordele, måske er alle dine anstrengelser værd (især fordi du nu er klar over, at du ikke bliver reddet af medicinalindustrien).2

Behandling af forhøjet blodtryk med medicin har nogle fordele; men aggressiv behandling bringer ikke risici bare i nærheden af det normale. F.eks. viste det sig, at mænd (40-59 år) i en 3-årig periode havde en risiko på 21 % for at dø af slagtilfælde og en risiko på 20 % for at dø af et hjerteanfald, selv om deres blodtryk blev reduceret fra 183/114 mmHg til et niveau på 149/91 mmHg med medicin.3 Dette skal sammenlignes med en risiko på 1 % for at dø af en af disse sygdomme for personer uden forhøjet blodtryk (133/80 mmHg) i samme 3-årige forsøgsperiode. Den indlysende konklusion er, at man ønsker at være en person uden hypertension, og man opnår dette mål gratis ved at følge en sund kost og livsstil.

Den J-formede kurve for dødelighed

Mange undersøgelser af personer, der behandles for forhøjet blodtryk med medicin, har vist, at når blodtrykket sænkes til under et vist niveau, stiger risikoen for alvorlige problemer (hjerteanfald, slagtilfælde og dødsfald).4-15 Dette forhold kaldes en J-formet kurve. Det betyder: Det er gavnligt at sænke trykket til et bestemt punkt (det er den første del af “J”-formen), men ud over dette punkt tager patienten skade (den anden del af “J”-formen), når trykket sænkes yderligere mod “normalt”. Dette fænomen findes både ved systoliske (øverste tal) og diastoliske (nederste tal) trykændringer.

Data, der blev fremlagt på årsmødet 2004 for American College of Cardiology, bekræftede “J-kurven”.16 En undersøgelse af 22 576 patienter, der blev behandlet for forhøjet blodtryk, viste, at dødsraten faldt, indtil et nadir (laveste punkt) blev nået ved et diastolisk tryk på 84 mmHg. Når det diastoliske tryk faldt til under 84 mmHg, steg patienternes dødsfald og hjerteanfald igen. For eksempel havde personer med et diastolisk tryk på 70 mmHg 20 % større risiko, ved 65 mmHg var risikoen 80 % større, og ved 55 mmHg var risikoen fire gange højere end ved 84 mmHg.

Personer, der behandles for isoleret systolisk hypertension (et tilfælde, hvor det systoliske tryk er højt, men det diastoliske tryk er normalt eller lavt), er særligt sårbare over for skaderne ved overbehandling.17,18 Din velmenende læge er af medicinalfirmaerne blevet belært om, at det er enhver god læges pligt at gøre patienternes blodtryk normalt for enhver pris, selv når det øverste tal er det eneste, der ligger uden for intervallet. To undersøgelser har vist, at J-kurven også gælder for isoleret systolisk hypertension og risikoen for slagtilfælde. Undersøgelsen af Systolic Hypertension in Elderly Program fandt en stigning på 14 % i slagtilfælde hos dem, hvis diastoliske blodtryk kun blev sænket med 5 mmHg med medicin (startgennemsnit på 177/77 mmHg).19 Samlet set tyder forskningen på, at den største fordel for forebyggelse af slagtilfælde er at sænke det diastoliske blodtryk ikke lavere end 85 mmHg.17

Hvorfor lavt blodtryk dræber

Grunden til, at for aggressiv behandling af hypertension med medicin forårsager alvorlig skade, er, at det kunstigt sænkede blodtryk forringer blodgennemstrømningen til vævene i hjertet og hjernen.5,15 Det er de små blodkar, der forsyner disse sårbare væv, der er mest påvirket. Blodgennemstrømningen til disse vitale organer kan blive så lav, at vævene dør, hvilket resulterer i et hjerteanfald eller et slagtilfælde. Selv før det punkt, hvor hjertemusklen dør, kan en utilstrækkelig blodforsyning forårsage uregelmæssige hjerteslag (arytmier) i hjertet, som ofte er dødelige. Derfor skal der udvises stor forsigtighed for at undgå at sænke blodtrykket for meget, når der anvendes medicin.

Du bliver også dummere ved overbehandling af blodtrykket

I tråd med de nylige resultater om, at blodtryksmedicinering kompromitterer blodcirkulationen til vitale væv, viste en nylig undersøgelse, at et lavt behandlet blodtryk var forbundet med dårlig tænkning, og at mild hypertension var forbundet med bedre tænkning.20 Ved over-aggressiv sænkning af blodtrykket med medicinering viste det sig, at hjernens funktion hos ældre mennesker blev forringet. Den bedste hjernefunktion var forbundet med et blodtryk på ca. 159/85 mm Hg (et niveau, der stemmer overens med den laveste risiko for slagtilfælde, hjerteanfald og dødsfald). Dette tab af intelligens kan i nogle tilfælde være permanent. I tidsskriftet Stroke er det netop offentliggjort, at patienter, hvis systoliske blodtryk (det øverste tal) faldt 15 mmHg eller mere i løbet af seks år eller mindre, havde tredobbelt så stor risiko for Alzheimers sygdom eller andre former for demens21 . Deres resultater tyder på, at dårlig blodgennemstrømning til hjernen som følge af et fald i blodtrykket, i nogle tilfælde som følge af overbehandling med blodtryksdæmpende medicin, fremmer permanent tab af hjernefunktion – demens.

Sådan behandler jeg forhøjet blodtryk

Når jeg opdager, at en patient har en forhøjet blodtryksmåling på mit kontor, er min fremgangsmåde at anbefale patienten følgende:*

1. Du skal ikke gå i panik; dit høje blodtryk kan være sekundært til spænding, stress, smerte eller en anden reaktion, der er helt uden forbindelse med dine arteriers sundhed; og det vil sandsynligvis normalisere sig af sig selv.
2. Begynd at tage dit blodtryk derhjemme, og noter resultaterne, så vi kan diskutere dem senere. Blodtryk, der måles på kontoret, er notorisk upræcise på grund af “white coat-syndromet”.22
3. Indhent andre oplysninger, der kan hjælpe med at fastslå dit risikoniveau for fremtidige sundhedsproblemer – disse kaldes “risikofaktorer” og er sådanne velkendte mål som kropsvægt og kolesterol i blodet, triglycerider og sukker.23 En patients anamnese og fysiske undersøgelse er også meget nyttige til at afgøre, om det haster med at behandle. Beslutningen om at behandle er en vurdering (bedste gæt), som lægen foretager, og den bør træffes med patientens fulde deltagelse i denne beslutning – når alt kommer til alt er dette normalt en livslang forpligtelse.
4. Læger siger normalt, at når man først er på medicin mod blodtryk, vil man være på den resten af livet. Det er kun sandt, hvis man undlader at forstå tre vigtige ting: 1) de faktiske fordele og risici ved denne medicin, 2) det faktum, at en sund kost i de fleste tilfælde vil sænke blodtrykket til det normale, og at medicinen kan stoppes, og 3) at motion og tilhørende vægttab også er effektive redskaber til at reducere blodtrykket og forbedre det generelle helbred. Derfor anbefaler jeg kraftigt en sund kost (fedtfattig, plantebaseret og natriumfattig), moderat motion (f.eks. gåture) og stop for kaffe og te (se ovenstående artikel om kaffe, juli 2004, McDougall Newsletter).
5. Hvis der efter flere måneder (mindst 3 til 6 måneder) registreres et blodtryk på 160/100 mmHg eller derover (i gennemsnit), kan jeg anbefale lægemiddelbehandling.23,24 Hvis man ikke reagerer på anbefaling fire (4) ovenfor, kan det skyldes, at patienten ikke vil følge anbefalingen om at ændre sin kost og motion, eller lejlighedsvis fordi alle bestræbelser stadig er utilstrækkelige til at nå målet om et blodtryk under 160/100 mmHg (i gennemsnit).
6. Mine foretrukne lægemidler er hævdvundne, billige, veltolererede diuretika og beta-blokkere.23,25 Jeg bruger sjældent de højteknologiske, dyre lægemidler som ACE-hæmmere. Jeg bruger aldrig “calciumkanalblokkere”, fordi disse lægemidler øger personens risiko for død og sygdom (flere hjertesygdomme, kræft, blødninger og selvmord) og gør dem mere dumme (nedsætter den kognitive funktion).26,27
7. Mit mål er at reducere det diastoliske blodtryk til ikke lavere end 85-90 mmHg. Et systolisk blodtryk på ca. 140 mmHg gør også folk glade – jeg sænker dog ikke rutinemæssigt det systoliske blodtryk, uanset det oprindelige niveau, med medicin, hvis det betyder, at jeg også skal sænke det diastoliske tryk under 80 mmHg – risikoen er for stor for flere slagtilfælde og hjerteanfald. (Husk, at uden medicin er et blodtryk på 110/70 mmHg eller lavere ideelt.)
8. Jeg bruger ofte anden medicin, som sænker risikofaktorer som kolesterol – “statiner” er en klasse af kolesterolsænkende medicin, som jeg almindeligvis ordinerer, efter at jeg har presset alle mulige fordele ud af en sund kost. Mit mål er at have et samlet kolesteroltal på under 150 mg/dl (LDL-kolesterol på under 80 mg/dl). (Se min artikel i nyhedsbrevet fra juni 2003: “Cleaning out Your Arteries”, på www.drmcdougall.com.)
9. Blodtryk er et tal – George og Martha er mennesker. Læger skal først, sidst og hele vejen derimellem være fokuseret på patienten og aldrig gøre skade ved at behandle tal på patientens bekostning. Med andre ord bør en læge aldrig prale af, at hans patient havde et normalt blodtryk på grund af intensiv medicinbehandling i de mange måneder forud for slagtilfælde eller hjerteanfald.

*Dette er generelle retningslinjer, som jeg bruger, og jeg individualiserer hver enkelt patients pleje på baggrund af andre aspekter af det generelle helbred og behov. Du skal arbejde sammen med din personlige læge om dine sundhedsspørgsmål, og hvis du vil bruge disse oplysninger, skal du gøre det inden for rammerne af dette meget værdifulde læge-patient-forhold.

1) Cook RJ, Sackett DL. Det antal, der er nødvendigt at behandle: et klinisk nyttigt mål for behandlingseffekt. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. Den potentielle virkning af ikke-farmakologisk befolkningsdækkende blodtryksreduktion på koronar hjertesygdomshændelser: udprægede fordele hos afroamerikanere og hypertensive personer. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Antihypertensiv behandling: findes J-kurven? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. Behandlingsinduceret blodtryksreduktion og risikoen for myokardieinfarkt. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Fordele og potentielle skader ved blodtrykssænkning. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Er der et punkt, ud over hvilket tryksænkning er farlig? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Uventede virkninger af behandling af hypertension hos mænd med elektrokardiografiske abnormiteter: En kritisk analyse. Circulation. 73:114, 1986.

9) Cooper S. The relation between degree of blood pressure reduction and mortality among hypertensives in the Hypertensive Detection and Follow-up Program. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Målsætninger for antihypertensiv behandling. Er der et punkt, ud over hvilket trykreduktion er farlig? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Blodtryksniveau og risiko for myokardieinfarkt blandt behandlede hypertensive patienter. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: Do no harm. Antihypertensiv behandling og “J”-kurven. Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. Den J-formede sammenhæng mellem koronar hjertesygdom og opnået blodtryksniveau ved behandlet hypertension: yderligere analyse af 12 års opfølgning af behandlede hypertensive i Primary Prevention Trial in Gothenberg, Sverige. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Kontrol af blodtryk og risiko for første akutte myokardieinfarkt: Skaraborg hypertensive projekt. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autoregulering af cerebral blodgennemstrømning hos hypertensive patienter. Den modificerende indflydelse af langvarig antihypertensiv behandling på tolerancen over for akut, lægemiddelinduceret hypotension. Circulation. 1976;53:720-7.

16) Zoler M. J-kurve bekræftet for diastolisk BP, hjerterisiko. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension?

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

18) Voko Z. J-formet sammenhæng mellem blodtryk og slagtilfælde hos behandlede hypertensive personer. Hypertension. 1999 Dec;34(6):1181-5.

19) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. Den rolle, som det diastoliske blodtryk spiller ved behandling af isoleret systolisk hypertension. Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.

20) Paran E. Blood pressure and cognitive functioning among independent elderly. Am J Hypertens. 2003 Oct;16(10):818-26.

21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

22) Staessen JA . Antihypertensiv behandling baseret på blodtryksmåling i hjemmet eller på lægens kontor: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2004 Feb 25;291(8):955-64.

23) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. Begrundelsen for forskellige nationale anbefalinger for behandling af hypertension. Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 2):79S-88S.

24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) Ingen forfattere. Større kardiovaskulære hændelser hos hypertensive patienter, der er randomiseret til doxazosin vs. chlorthalidon: The Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Calciumkanalblokkere: Forbindelse med myokardieinfarkt, dødelighed og kræft. Clin Ther. 1997 Nov-Dec;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Calciumkanalblokkere og kognitive funktioner hos ældre mennesker: resultater fra den canadiske undersøgelse af sundhed og aldring (Canadian Study of Health and Aging). CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):501-6.