NATIONAL HARBOR, MD. – En standarddefinition af bariatrisk kirurgi fiasko baseret på vægtgenvinding er nødvendig for at vurdere langtidsresultater i stedet for de tilsyneladende arbitrære tærskler, der nu anvendes, ifølge en diskussion genereret af langtidsresultatstudier, der blev præsenteret på Obesity Week 2017.
Ted Bosworth/Frontline Medical News
Dr. Michael C. Morrell
I en af to undersøgelser, der evaluerede vægtrecidiv i langtidsopfølgningen efter bariatrisk kirurgi, varierede fejlprocenterne efter 10 år fra 25 % til mere end 70 % afhængigt af den anvendte definition, rapporterede Michael C. Morell, MD, en bariatrisk kirurg ved Gundersen Medical Foundation, Encinitas, CA.
I en anden undersøgelse, der blev præsenteret af Colin Martyn, MD, en kandidat i almen kirurgi ved Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, blev den bariatriske operationsfejlrate efter 11 år karakteriseret som en “alarmerende” 33,9 %. I denne undersøgelse blev bariatrisk kirurgi betragtet som en fiasko, hvis patienten ikke opretholdt et vægttab (EWL) på 50 % eller mere.
Problemet med denne definition, ligesom mange andre, er, at “den ikke anerkender, at der kan være betydelige sundhedsmæssige fordele og forbedringer i livskvalitet med mindre vægttab”, ifølge Philip Schauer, MD, direktør for Cleveland Clinic Bariatric and Metabolic Institute. Som den inviterede diskutant for de data, der blev præsenteret af Dr. Martyn, anerkendte Dr. Schauer, at 50% EWL er blevet brugt af andre som skillelinje mellem succes og fiasko, men han kaldte det “forældet”.”
Denne definition var en af flere, der blev anvendt på vægtrecidiv i den undersøgelse, der blev præsenteret af Dr. Morell. Andre omfattede vægtøgning på mere end 25 % EWL i forhold til det postoperative nadir, en stigning i kropsmasseindekset til mere end 35 kg/m2 efter at have opnået et lavere BMI og en postoperativ BMI-stigning på mere end 5 mg/m2. Det er ikke overraskende, at vægtrecidiv “varierede meget med hensyn til de anvendte definitioner”, rapporterede Dr. Morell.
Dr. Morells undersøgelse omfattede evaluering af 1.766 patienter med mindst 1 års opfølgning efter bariatrisk procedure. De fleste (1.490 patienter) gennemgik laparoskopisk Roux-en-y gastric bypass. Efter 2 års opfølgning opnåede 93 % mindst 50 % EWL-tærsklen for behandlingssucces, men Dr. Morell rapporterede, at andelen over denne eller nogen tærskel gradvist blev mindre med tiden. Med hensyn til en definition af behandlingssucces foretrækker Dr. Morell opretholdelse af et samlet vægttab på mindst 20 % som en tærskel for klinisk succes på lang sigt, en tærskel, som 75 % af patienterne opfyldte efter 5 år i hans analyse.
Ted Bosworth/Frontline Medical News
Dr. Colin Martyn
I den metaanalyse, som Dr. Martyn præsenterede, blev ni offentliggjorte undersøgelser med mindst 7 års opfølgning medtaget. Disse omfattede sammenlagt 345 patienter, der blev fulgt i mindst 7 år med et aftagende antal fulgt op til 11 år. Ved at bruge mindst 50 % EWL som definition af behandlingssucces var den samlede fejlslagne rate 27,8 % efter 7 år, men steg til 33,9 % efter 11 år.
Som det er blevet vist i disse undersøgelser og rapporteret tidligere, er vægtøgning over tid efter bariatrisk kirurgi almindelig og progressiv, men begge undersøgelser antændte kontroverser om, hvilken målestok der er meningsfuld for at erklære, at bariatrisk kirurgi er mislykket på lang sigt. Ingen af de nuværende tærskelværdier for fiasko er baseret på beviser for, at den kliniske fordel er gået tabt. Det ser snarere ud til, at der blot er tale om accepterede konventioner.
“Det generer mig at høre ordet fiasko i disse præsentationer, fordi jeg tror, at paradigmet er ved at ændre sig fra succes og fiasko til behandling af kronisk sygdom,” sagde Stacy Brethauer, MD, en kirurg i Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Dr. Brethauer, der var moderator for den session på Obesity Week, hvor begge langtidsopfølgningsartikler blev præsenteret, var enig i, at benchmarket på mindst 50 % EWL er “fejlbehæftet”. Han foreslog, at der er behov for mere klinisk meningsfulde metoder til evaluering af langtidsresultater til både kliniske og forskningsmæssige formål.
Den, der diskuterede Dr. Morells artikel, Samer G. Mattar, MD, en bariatrisk kirurg ved Swedish Medical Center i Seattle, opfordrede også til målinger baseret på kliniske fordele snarere end på vægt alene.
“Jeg vil advare mod denne overordnede vægt, som vi tilsyneladende lægger på vægtøgning og vægttab som et benchmark og et fremherskende mål for det, vi gør,” sagde han. “Vores kolleger, der ikke er kirurger, har gentagne gange vist kliniske fordele ved et samlet vægttab på 10 % eller endog 5 % af kroppen. Så lad os ikke slå os selv i hovedet over at forsøge at opretholde et EWL på mere end 50 % hos alle vores patienter.”