Rene urinprøver
Rene urinprøver udtages ved at holde en steril beholder under urinrøret med bleen af, indtil tømningen begynder, idet man sørger for at undgå enhver hudkontakt med prøvebeholderen. Udflåd kan stimuleres som beskrevet i et senere afsnit af denne gennemgang.
Kontaminationsgraden er en vigtig differentiator, der bestemmer indsamlingsmetoderne, da det anslås, at 30 % af de kontaminerede prøver dækker over ægte UTI’er . De rapporterede kontaminationsrater varierer betydeligt alt efter fremgangsmåde og varierer meget mellem forskellige kilder. De offentliggjorte satser er samlet i tabel 1 for at lette sammenligningen.
NICE anbefaler ren fangstprøvetagning og SPA som de mest diagnostisk nøjagtige prøvetagningsmetoder. Som det fremgår af tabel 1, er der flere kilder, der viser, at kateterisation har en lavere kontaminationsrate end den, der er rapporteret for ren fangstprøvetagning, men i en direkte sammenligning står ren fangst sig godt i forhold til kateterprøvetagning med en kontaminationsrate på 5 % sammenlignet med 8 % for kateterprøver . I kilder uden direkte sammenligning kan perineal rengøring også reducere kontaminationsraten, der er sammenlignelig med den, der er offentliggjort for kateterprøver, som omtalt nedenfor.
Kontaminationsraten synes at være forskellig alt efter køn, idet 10,5 % af de mandlige prøver og 16,4 % af de kvindelige prøver er kontamineret . Andre kilder finder også, at kontaminationen er betydeligt højere hos kvinder og hos personer i alderen 0-3 måneder og over 12 år, eller hvis urinprøven indsamles i hjemmet.
SPA anvendes generelt som sammenligningsgrundlag for kontaminationsrater, da det indebærer den mindste eksponering for ikke-sterile steder som f.eks. det distale urinrør. Når ren fangstprøveudtagning sammenlignes direkte med SPA, varierer sensitiviteten fra 75 til 100 % og specificiteten fra 57 til 100 % . En separat undersøgelse af ren fangstprøvetagning sammenlignet med SPA som en guldstandard rapporterede en sensitivitet på 88,9 % og en specificitet på 95,0 %, hvilket giver en falsk-positiv rate på 5 % og en falsk-negativ rate på 12 % sammenlignet med SPA .
I sagens natur er ren fangstprøvetagning tidskrævende, med en mediantid til prøvetagning på 30,5 min og et interkvartilinterval på 11-66 min . 75 % af CCU’erne opnås inden for 1 time og 25 % af disse inden for 7 min . Det er også relativt let at “misse” at indsamle en prøve fra en vandladningsbegivenhed, hvilket sker i ca. 16 % af forsøgene . En kombination af disse faktorer kan bidrage til mislykket indsamling, idet familierne opgiver forsøgene i 20 % af tilfældene . Hvis der ikke opnås en prøve inden 1 time, er det usandsynligt, at yderligere tidsforbrug fører til en vellykket prøvetagning , hvilket er en nyttig parameter at overveje på travle afdelinger, hvor patienterne kan blive afholdt fra at gå hjem, mens de venter på en prøve.
Som forventet er rene fangstprøver lettere at opnå hos ældre børn. DUTY-undersøgelsen (Diagnosis of UTI in Young Children) fandt en signifikant forskel i indsamlingsmetode efter alder i britiske primærbehandlingstilfælde: af 2884 børn i alderen < 3 år blev 26,3 % af prøverne indsamlet ved hjælp af clean catch mod 96,7 % af børn i alderen 3-5 år .
Perineal rengøring
Praksis er forskellig fra center til center til center med hensyn til, om og hvordan perineum skal rengøres, før der indsamles en clean catch-prøve, idet nogle centre bruger saltvand, sæbe eller klorhexidin.
Interventionsundersøgelser har vist, at en uddannelsespakke til personalet, der fremhævede vigtigheden af rengøring, ikke ændrede kontaminationsraten på en skadestue, men da den månedlige kliniske aktivitet steg, steg også sandsynligheden for kontaminering, hvilket tyder på, at det er en undgåelig forekomst . Et randomiseret forsøg med rengøring med sæbe i forhold til ikke-rengøring hos 350 patienter viste signifikant lavere kontaminationsrater i rengøringsgruppen (7,8 %) i forhold til gruppen uden rengøring (23,9 %) . I en anden undersøgelse blev det rapporteret, at perineal rengøring forbedrede kontaminationsfrekvenserne med en kontaminationsfrekvens på 5 % efter rengøring, hvilket er lavere end de fleste rapporterede frekvenser .
En undersøgelse fokuseret på målrettet rengøring hos uomskårne drenge fandt ingen ændring i kontaminationsfrekvenserne . En systematisk gennemgang gav imidlertid generel støtte til perineal rengøring og indsamling af en midt i strømmen i stedet for indledende strømprøvetagning .
Poseprøvetagning
Poseprøvetagning indebærer, at en steril plastikpose fastgøres til perineum, normalt med klæbemiddel omkring posens åbning, således at urinen falder i posen.
Selv om AAP aktivt fraråder poseprøvetagning, er poseprøvetagning fortsat en meget anvendt metode til prøveudtagning, især i samfundet. Det er den foretrukne opsamlingsmetode i Europa: af 1129 adspurgte pædiatere valgte 53 % en pose som deres første valg for spædbørn < 3 måneder og 59 % for børn i alderen 4-36 måneder , mens i USA blev 25 % af prøverne fra 3066 spædbørn opsamlet med pose, 70 % med kateter, 3 % med SPA og 2 % med ren fangst . Den nemme prøveudtagning med pose egner sig godt til en samfundsmæssig indstilling.
Der er en klinisk bekymring for, at posens vedhæftning til følsom hud forårsager moderat til alvorlig smerte, når den vurderes på visuelle smerteskalaer . En undersøgelse af franske læger rapporterede, at fjernelse af posen var “lige så smertefuld til mere smertefuld” end fjernelse af kateteret for kvinder og “lige så smertefuld til mindre smertefuld” for mænd . Rapporter om de praktiske aspekter af prøvetagning bemærker, at posen trækker sig væk fra huden, når den er fuld og tung, hvilket fører til tab af prøver .
Kontaminationsgraden i tabel 1 er højere end ved ren fangstprøvetagning, men den er ikke korreleret med den tid, det tager at udtage prøven . I AAP-retningslinjen anføres det, at posekulturer har “en uacceptabelt høj falsk-positiv rate og kun er gyldige, når de giver negative resultater”, idet det anføres, at raten af falske positive resultater varierer fra 88 til 99 % af prøverne .
I centre, hvor der sjældent udføres suprapubisk aspiration, kan kateterprøver anvendes som referencestandard. Ved direkte sammenligning med kateterprøver hos de samme børn var 7,5 % af poseprøverne falsk positive og 29 % falsk negative , sammenlignet med en falsk-positiv rate på 18 % og falsk-negativ rate på 24 % i en anden undersøgelse .
Padprøver
Padprøver indebærer indføring af et absorberende materiale i barnets ble, hvorfra urinen senere suges op efter tømning. Der findes specialudviklede puder til dette formål, f.eks. Newcastle urinsamlingspude (UCP).
De vigtigste fordele ved pudeopsamling er, at processen er passiv og kræver mindre forældrenes indsats med mindre forstyrrelse for barnet. Der er mindre sandsynlighed for at gå glip af en prøve sammenlignet med ren fangstopsamling, med en samlet prøvetagningssucces på 96 % . Det er forældrenes foretrukne indsamlingsmetode.
I en direkte sammenligning er den tid, det tager at udtage en pudeprøve, kortere end ved ren fangst, med en median på 30 vs. 107,5 minutter, men denne varighed kan sammenlignes med medianen på 30,5 minutter for prøveudtagning ved ren fangst, som er rapporteret i andre publikationer . En kilde rapporterer om en længere medianopsamlingstid for padprøver på 45 min .
UCP’er fanger og tilbageholder en betydelig mængde cellemateriale, hvilket reducerer antallet af celler ved mikroskopi, men dipstick-test for blod og leukocytesterase er fortsat pålidelig . Flere kilder har vist, at mikroskopi af padprøver giver et lavere antal hvide blodlegemer .
Nogle centre anvender vat i stedet for specifikke UCP’er. Dette er problematisk, da vatkugler har antibakterielle egenskaber. I en undersøgelse blev det påvist, at E. coli ikke påvirkes af vat, men koloniantallet af Enterococcus faecalis faldt med op til 75 % efter 30 minutters kontakt, med fuldstændig eliminering af organismen efter 2 timer . Bomuld har også indflydelse på virusundersøgelser: absorption af CMV på bomuld og den hæmmende virkning af formalin reducerer CMV-tallene på hurtigkultur, men ændrer ikke PCR-resultaterne .
Kontaminering er den største bekymring ved brug af UCP’er, idet langvarig kontakt mellem puden og perineum menes at øge sandsynligheden for kontaminering med hud- eller tarmflora. Der er blevet afprøvet foranstaltninger til at reducere denne risiko, herunder anvendelse af fugtfølsomme alarmer, som ikke reducerer kontaminering, og udskiftning af puden hver 30. minut. I et randomiseret kontrolleret forsøg gav udskiftning af puden hvert 30. minut en kontaminationsrate på 3 % sammenlignet med 29 %, når en enkelt pude blev efterladt på plads.
Sandsynligheden for kontaminering af prøverne er fundet at være signifikant forøget i puder, når de sammenlignes direkte med rene fangstprøver, idet puder kontamineres i 12,2-26,3 % af tilfældene mod 1,8-6,4 % for rene fangstprøver. I DUTY-undersøgelsen af 2740 rene fangstprøver i forhold til 2277 prøver af blebind var risikokvoten for kontaminering 6,66 for bind . Sandsynligheden for kontaminering af prøverne blev ikke forøget af forsinkelser i den tid, det tog for prøverne at nå frem til laboratorierne, og heller ikke af tilstedeværelsen af bleudslæt. Den var dog større hos kvindelige patienter eller hos forældre, der indsamlede prøver i hjemmet ved hjælp af en af metoderne . I samme undersøgelse var kontaminationsgraden med koagulase-negative stafylokokker i bind 1,8 gange højere end for ren fangurin, men kontaminationen med fækale organismer (E. coli og Enterococcus) var ikke signifikant forøget . Kontaminering med E. coli er særlig problematisk, da det både er en almindelig kontaminant og det mest almindelige UTI-patogen.
Forekomsten af diagnosticerede UTI’er var lavere i blebind (1,3 %) end i rene fangstprøver (2,3 %), hvilket tyder på, at UTI’er ikke opdages i blebindsprøver på grund af kontaminering . Tilstedeværelsen af pladeepitelceller ved mikroskopi hjælper med at forudsige kontaminering i ren fangsturin (hvilket indikerer, at urinen passerer over huden), men ikke i prøver fra blehynder (hvor der er vedvarende hudkontakt), og derfor bør der ikke tages hensyn til tilstedeværelsen eller fraværet af pladeepitelceller ved prøveudtagning fra blehynder .
Urinanalyse af bleprøver
Selv om pædiatrisk praksis almindeligvis kræver steril opsamling af urin med henblik på eventuel bakteriekultur, er der andre grunde til, at der kan opsamles urin. Hvis sterilitet ikke er påkrævet, kan det være fordelagtigt at indsamle urinpads.
Vigtigt nok har det vist sig, at puder ikke har klinisk indflydelse på nitrit-, glukose-, keton-, urinstof-, elektrolyt-, kreatinin-, osmolalitets-, calcium-, fosfat-, magnesium-, urat-, oxalat-, pH-, misbrugstoksicitets-, katekolamin-, aminosyre-, organiske syre- og glykosaminoglykan-niveauerne. Pads viser god overensstemmelse med andre prøveudtagningsmetoder for diagnostiske urinmetabolitter hos patienter med metaboliske lidelser, herunder phenylketonuri, cystinuri, mucopolysaccharidoser II og III, organiske syreforstyrrelser og ændret urin, der simulerer urinstofcyklusforstyrrelser .
Det er dog vigtigt at bemærke, at nogle blematerialer og vatkugler selektivt absorberer kreatinin og protein . Albuminbindingen til puder er meget variabel og kan udgøre op til 10-40% af prøvens indhold, idet retinalbindende protein også klæber til puder inden for 15 minutter efter kontakt . Proteinbindingen stiger, jo længere urinen forbliver i en pude, og når op på 20-30 % efter 90 min .
In-out kateterisering
In-out kateterisering beskriver den midlertidige indsættelse af et urinkateter for at få en prøve, hvorefter kateteret fjernes. De teoretiske fordele er, at man herved undgår en vis kontaminering fra koloniserende bakterier i det distale urinrør sammenlignet med udtømmede prøver, og at der kan være mindre sandsynlighed for at føre til komplikationer end suprapubisk aspiration. Bedste praksis er at kassere de første få dråber urin, som menes at have større sandsynlighed for kontaminering med urethrale bakterier, men dette blev ikke beskrevet i de fleste af de gennemgåede kilder. En randomiseret sammenligning af tidlig prøvetagning eller sen prøvetagning fandt signifikant højere prøvekontaminering, hvis de første dråber opsamlet urin blev dyrket .
Testresultater for kulturer fra in-out kateterisation er bedre end for ikke-invasive metoder, idet urin, der er udtaget til dyrkning ved kateter, har en sensitivitet på 95 % og en specificitet på 99 % sammenlignet med urin udtaget ved SPA .
Et studie undersøgte den kliniske betydning af en kontamineringsrate på 9,1 % ved kateterprøvetagning. De fandt, at odds ratio’erne for uønskede hændelser var 4,9 for unødvendig tilbagekaldelse til yderligere undersøgelser, 4,8 for unødvendig behandling, 15,6 for unødvendig forlænget behandling, 4,1 for unødvendig radiologisk undersøgelse og 12,4 for unødvendig hospitalsindlæggelse . Når SPA udføres for at bekræfte organismer, der er dyrket fra en kateterprøve, har den identificeret en falsk-positiv rate på 71 % fra kateterprøver .
Signifikante komplikationer er sjældent beskrevet, med forbigående mikroskopisk hæmaturi i 17 % . En undersøgelse viste, at tidligere kateterisering var en risikofaktor for septikæmi hos nyfødte .
Praktikernes opfattelse er, at kateterisering er smertefuldt, og de fleste europæiske centre, der blev undersøgt, anvender en eller anden form for analgesi . Intermitterende selvkateterisering tolereres imidlertid godt af børn med intakt fornemmelse, hvilket tyder på, at det ikke i sig selv er smertefuldt . Personalets tillid rapporteres at være lav, idet halvdelen af de adspurgte yngre læger og sygeplejersker ikke har fået undervisning i, hvordan man kateteriserer børn.
Suprapubisk prøveudtagning
Suprapubisk aspiration foretages ved at indføre en 22G-nål gennem den forreste bugvæg og ind i blæren, normalt med hjælp af ultralydsvejledning, og urinen suges op i en sprøjte.
Suprapubisk prøvetagning beskrives ofte som den gyldne standard for urinprøvetagning på grund af den teoretisk minimale sandsynlighed for kontaminering , idet man undgår bakterier, der koloniserer det distale urinrør som normal flora .
Men SPA anses også for at være den mest invasive og smertefulde metode af behandlere og forældre . Ved samtidig scoring af forældre og sygeplejersker hos spædbørn < 60 dage gamle blev den vurderet som mere smertefuld end kateterisation .
Patientens udvælgelse og forberedelse er også vigtig. Der var ingen forskel i succes noteret med eller uden vejledning i en undersøgelse, hvis patienterne var præhydreret og havde identificerbar sløvhed ved suprapubisk percussion: succes i første forsøg var 60 % i begge grupper, stigende til 87 % med vejledning mod 80 % uden vejledning, hvis der blev gjort 3 forsøg . I en undersøgelse, der anvendte blæremålinger, var der ingen vellykkede forsøg, hvis blærens antero-posteriore diameter på ultralyd var < 2 cm .
I neonatale patienter gav en ustyret tilgang 64,7 % succes ved første tapning . Styring kan være af mindre fordel i den neonatale population med en succesrate på 75% styret vs. 74% ustyret hos dem under 28 dage gamle .
Komplikationer er sjældne og forekommer med en rate på kun 0.22% af 4985 SPA’er udført i en undersøgelse . I andre undersøgelser er der imidlertid konstateret aspiration af tarmlumenindhold i 1 ud af 140 aspirationer . Mikroskopisk hæmaturi er blevet set i 24 timer efter aspiration hos 3,6 % af patienterne .
En hvilken som helst vækst på urin dyrket fra SPA kan betragtes som betydningsfuld i betragtning af procedurens sterile karakter , men nogle centre anvender stadig en dyrkningstærskel, men på et lavere niveau end ved prøvetagning ad andre veje. Det italienske selskab for pædiatrisk nefrologi anbefaler en tærskelværdi på 1 × 104 cfu/ml fra kateter- eller SPA-prøver, 5 × 104 cfu/ml fra ren fangst og 1 × 105 cfu/ml fra poseprøver . American Academy of Paediatrics foreslår 5 × 104 cfu/ml som tærskelværdi for urinvejsinfektion hos børn (uanset opsamlingsmetode) under 2 år , der anvendes i kombination med pyuri til at afgøre, om organismen er en ægte kultur eller en kontaminant, hvis der ikke er pyuri. Laboratoriestandarder for Det Forenede Kongerige anbefaler, at 103 cfu/mL af en enkelt art “kan være diagnostisk for UTI” og 104-105 cfu/mL “er tegn på UTI i en omhyggeligt udtaget prøve” .
Stimulering af vandladning
Non-invasiv testning er afhængig af barnets spontane vandladning. Stimulering af vandladning kan bidrage til at opnå prøver i tide, så der er mindre tid til kontaminering.
Hos nyfødte, hvor den centrale hæmning af rygmarvsrefleksbuer er mindre udviklet, kan vandladning stimuleres ved at holde barnet oprejst under begge armhuler med hængende ben, banke suprapubisk på maven med 100 banke/min i 30 s, efterfulgt af cirkulær lumbosakral massage i 30 s, skiftevis i op til 5 min. Dette har vist sig at fremme vandladningen, især hvis det udføres 30 min efter fødslen . Anvendelse af denne teknik hos de < 7 dage gamle førte til tømning inden for 5 min hos 90 % af spædbørnene .
I en population med en gennemsnitsalder på 6-7 dage gav denne teknik en medianopsamlingstid på 45 s med succes hos 86,3 % . Ved direkte sammenligning af spædbørn < 10 dage gamle tømte 78% inden for 5 min med stimulering mod 33% af kontrollerne uden stimulering .
Effektiviteten af teknikken aftager med alderen. I en ældre population af dem < 6 måneder, tømte 49 % inden for 5 min efter stimulering med en medianopsamlingstid på 45 s . En anden undersøgelse viste, at i en population med en medianalder på 10 måneder var succesraten 27 %, hvor de fleste vellykkede forsøg fandt sted inden for 2 min . De fandt også, at sandsynligheden for succes faldt i takt med, at barnets vægt steg .
Suprapubisk og lumbosakral stimulation er ikke den eneste metode til stimulation af vandladning, der er blevet undersøgt. Der er blevet rapporteret om “Quick-Wee”-teknikken, hvor afkølet (2,8°), saltvandsopblødt gaze gnides på det suprapubiske område. Hos børn i alderen 1-12 måneder, hvis det blev stimuleret i op til en periode på 5 minutter, tømte 31 % af børnene mod 12 % af de ustimulerede kontrolpatienter . Der blev forpasset færre mulige opsamlingsmuligheder: kun 2 i stimulationsgruppen mod 5 i kontrolgruppen . Der blev ikke rapporteret nogen forskel i kontaminationsgraden, som var omkring 27 %, hvilket svarer til andre undersøgelser af rene fangstprøver . Anvendelse af ultralyd til bestemmelse af blærens fylde før forsøg på stimulering førte ikke til forbedret prøveudtagning inden for 5 min .