…så med sindet synes noget uventet – en ny eller uoverensstemmende idé, der bryder igennem en vanemæssig tankegang – at være et stærkt element i det latterlige. -Charles Darwin (1872).1
Latter er unik for mennesker.2 Den er også unik for hvert enkelt individ; hver enkelt persons latter er stereotypisk og karakteristisk.3 I de fleste tilfælde er latter et udtryk for munterhed med typiske ansigtsbevægelser og kloniske sammentrækninger af udåndingsmusklerne. Latterforstyrrelser kan opstå, når dette udtryk er ude af kontrol eller uhensigtsmæssigt.
Der er mange vigtige spørgsmål vedrørende latterens natur og dens forekomst som sygdom. Især er latterens neuropatologi stadig dårligt defineret. Latter synes at skyldes en række forskellige neurologiske læsioner. Vi rapporterer et usædvanligt og ekstremt tilfælde af en patient, der havde ufrivillig latter og uhensigtsmæssig hilaritet til stede det meste af dagen i over to årtier. Vi gennemgår endvidere litteraturen om adfærdens oprindelse og neuropatologiske grundlag og foreslår en tilgang til kliniske lidelser af latter.
CASE REPORT
En 67-årig mand præsenterede sig for evaluering på grund af en 20-årig historie med uafladelig latter. Hans sygdom begyndte efter rupturen af et anterior kommunikerende arterieaneurisme med efterfølgende bifrontal skade fra kirurgisk retraktion og klipning af aneurysmet. Postoperativt udviklede han hydrocephalus, hvilket havde nødvendiggjort anlæggelse af en ventrikuloperitoneal shunt. Siden han kom sig efter sine to operationer, har patienten ikke kunnet holde op med at grine. Til stor irritation for hans familie og venner brugte patienten det meste af dagen på at grine, selv når han var ked af det. Hans grin blandede sig i alle hans samtaler og blev udløst af de mest trivielle og ubetydelige stimuli. Kun søvnen gav ham et pusterum fra latteren. I de seneste måneder var hans latter blevet endnu mere forstyrrende for hans familie. Desuden havde patienten ikke været i stand til at arbejde på grund af sin manglende evne til at holde op med at grine. Hans sygehistorie var ellers positiv med hensyn til mange forsøg på at kontrollere hans latter med psykoaktive stoffer.
Ved undersøgelsen var han en vågen mand, som hurtigt brød ud i latter ved den mindste provokation. Hans score ved Mini-Mental State Examination4 var 22/30; han savnede fem orienteringsspørgsmål og tre genkaldelsesspørgsmål. Sprogundersøgelsen var normal, og han genererede en liste med 11 dyr/minut. Ved hukommelsestestning kunne han ikke huske nogen af 4 ord på 5 minutter, men klarede sig bedre ved genkendelsestestestning. Han var intakt i visuospatiale færdigheder, beregninger og praksis; dog var hans fortolkninger af idiomer og ordsprog konkrete, og vekselprogrammer blev udført med vanskeligheder. Undersøgelse af hans kranienerver afslørede en venstre lateral rectus palsy, der har været til stede siden barndommen; en hyperaktiv gag-refleks; og et rask kæberokke. Hans gang var bredbaseret med let spasticitet i de nedre ekstremiteter. Reflekserne var kraftige i de nedre ekstremiteter med bilaterale opadgående tæer. Han havde ingen glabellare, snude- eller gribereflekser.
CT-scanninger af hjernen viste bifrontal encephalomalaci, en aneurismeclips i den forreste Willis-cirkel og en højre ventrikelshunt (figur 1). PET-scanninger afslørede medial bifrontal hypometabolisme (Figur 2).
Patienten blev startet på fluoxetin på 10 mg qd, hvilket mindskede hans latterepisoder, men ikke afskaffede dem. Scoren på Pathological Laughter and Crying Scale,5 opnået retrospektivt, faldt fra 26 før behandling til 15 efter 2 uger på fluoxetin. En neurokirurgisk vurdering konkluderede, at hans shunt havde været ikke-funktionel i mange år.
DISKUSSION
I mere end to årtier kunne denne patient ikke holde sig fra at grine, selv når han ikke opdagede humor. Hans undersøgelse afslørede hukommelsesforstyrrelser, frontal-eksekutiv dysfunktion og en gangforstyrrelse med patologiske reflekser i de nedre ekstremiteter, hvilket var i overensstemmelse med hans bifrontale encephalomalaci og hydrocephalus. Hans ufrivillige latter var sekundær til pseudobulbar palsy og kan være blevet lettet af en disinhibering af den forreste cingulære gyrus.
Forståelse af latterens oprindelse og natur letter forståelsen af latterens lidelser. Latter hos mennesker har ingen nært tilsvarende hos andre dyr. Evnen til at grine opstår omkring den tredje eller fjerde måned af livet, længe efter evnen til at græde og smile. Latteren har ikke samme oprindelse og formål som smilet.6 Smilet er opstået af den tavse fremvisning med blottede tænder hos primater og udtrykker social affinitet, beroligelse, sympati eller hilsen.2 Latteren er derimod opstået af den afslappede fremvisning med åben mund hos primater og forekommer under grov leg hos chimpanser.
Latter er den fysiologiske modsætning til gråd. Selv om den øverste halvdel af ansigtet ikke kan skelnes fra det grædende ansigt, er den nederste del af ansigtet og åndedrætsmønsteret det modsatte af gråd. Ved latter åbnes munden, læbernes hjørner trækkes tilbage og opad, overlæben hæves let op, og dybe inspirationer efterfølges af korte, afbrudte, krampagtige udåndinger (ekspiratorisk klonus).7 Disse bevægelser stammer fra et bulbært, nedre hjernestammecenter for latter, som er under højere cerebral kontrol; latter forekommer ikke hos anencefale børn.7
Latter er også den psykologiske modsætning til gråd. Det formidler en mangel på angst, en erkendelse af, at “faren” ikke er reel.2 Latteren har brug for en modtagelig social kontekst, hvor assertiv adfærd, såsom kildren eller grov leg, anerkendes som en skuespilaggressivitet eller en skuespilseri. Hos mennesker kan påskønnelsen af det inkongruente i skuespilagression have ført til påskønnelsen af inkongruens i munterhed eller humor. Et inkongruent forhold mellem det, der opfattes, og det, der forventes, er essensen af humor.1 Latter kan tjene til at fremme den sociale udforskning af perceptive/kognitive mismatch, dvs. evnen til at se tingene i et andet lys. Desuden er latter givende for humoristen og tilskynder ham eller hende til at fortsætte med at give inkongruente oplysninger.8
Latterforstyrrelser adskiller sig fra forstyrrelser af munterhed eller humor, såsom moria eller witzelsucht. Moria (tåbelig eller fjollet eufori) og witzelsucht (tendens til upassende vittigheder) forekommer ved frontallappens forstyrrelser som f.eks. neurosyfilis.7,9 Patienter med disse forstyrrelser har en vanemæssig rutine med vittigheder og vittigheder, men de er paradoksalt nok ufølsomme over for humor. Den højre orbitofrontale region kan være det neuroanatomiske substrat for disse adfærdsmønstre.9
De mest almindelige forstyrrelser af latter er forbundet med pseudobulbar palsy.7,10 Selv om det er mindre almindeligt end patologisk gråd, kan patologisk latter ved pseudobulbar palsy udløses af trivielle stimuli, den kan være inkongruent med den underliggende stemning, og den kan blandes med gråd. Funktioner af pseudobulbar palsy kan omfatte dysartri, dysfagi, bifacial svaghed, øget mandibular refleks, bevarede eller øgede palatale reflekser og svage tungebevægelser, men bevaret hoste, gabning, latter og gråd. Pseudobulbar affekt er sekundær til bilateral afbrydelse af supranuklear innervation af bulbære motoriske kerner i de nederste centre i ansigtet og hjernestammen.11 Bilaterale slagtilfælde, multipel sklerose og alvorlige hjernetraumer, som normalt er større i højre hjernehalvdel, er de mest almindelige årsager til dette syndrom.7,10-12
Patologisk latter kan også skyldes unilaterale hjernelæsioner i fravær af pseudobulbar palsy. Ceccaldi et al.11 rapporterede om uhensigtsmæssig latter i 1 til 2 måneder efter unilaterale subkortikale infarkter, der involverer den striatocapsulære region,11 og andre undersøgere rapporterer om latter efter unilaterale slagtilfælde i det lenticulocapsulære område og i den højre pontomesencephale region.13,14 En pludselig latter, “le fou rire prodromique”, kan gå forud for akutte slagtilfælde, der involverer venstre indre kapsel-thalamus,15 venstre basalganglier,16 eller ventral pons, især på venstre side.17,18 Latteren går undertiden forud for andre manifestationer af tumorer omkring hjernestammen, f.eks. et trigeminusneurinom eller et clival chordom i den prepontine cisterne, der komprimerer pontomesencephale strukturer.19,20 Læsioner i den posteriore fossa har givet anledning til latter ved fremkaldelse af en intentionel tremor eller ved igangsættelse af øjenbevægelser.21 Endelig kan forbigående latter sjældent skyldes unilaterale læsioner uden for de kapselagtige og ventrale pontinregioner, f.eks. et hæmangiopericytom, der rammer højre pedunkel, og et højre glioblastom i den prærolandiske cortex.22,23
Glastiske (latter)anfald er en anden neurologisk årsag til latter. Iktal latter er stereotyp, udløses ikke af eksterne stimuli og er normalt af mindre end 30 sekunders varighed. Gelastiske anfald stammer normalt fra venstre hjernehalvdel, mens dyskratiske (grædende) anfald normalt stammer fra højre hjernehalvdel.24 Gelastiske anfald skyldes oftest hypothalamiske hamartomer, undertiden med frigivelse af gonadotropiner og andre hormoner.25-28 Disse anfald kan aftage ved resektion af hamartomet, men ikke ved fokal kortikal resektion.29,30 Hypothalamisk udvidelse af andre tumorer kan også give latteranfald.31 Desuden kan gelastiske anfald være komplekse partielle anfald af temporallappens oprindelse eller af frontallappens (anterior cingulat) oprindelse.26,32 Elektrisk stimulering i temporale regioner kan producere latterudbrud ledsaget af følelser af munterhed eller den subjektive følelse af lystighed.26 I andre undersøgelser har gelastiske anfald haft oprindelse i venstre frontalregion,33 højre frontalregion,34 venstre forreste cingulære gyrus,26 eller højre forreste cingulære gyrus.35
Ansædvanlig latter kan skyldes en række andre lidelser (tabel 1). Angelmans syndrom er en genetisk lidelse, der normalt er forårsaget af maternelle deletioner på 15q11-q13 og er karakteriseret ved mental retardering; kramper; mikrocefali og andre dysmorfiske træk; stive, dukkeagtige bevægelser; og hyppige latterudbrud.36,37 Selv om det normalt forekommer mellem 2 og 16 år, kan Angelmans syndrom forekomme hos voksne op til 53 år og kan relateres til venstre frontal hypoperfusion.38,39 Alzheimers sygdom er forbundet med uhensigtsmæssig latter hos så mange som 14 procent af patienterne, muligvis som følge af tilstedeværelsen af subkortikal atrofi.40 Yamada et al.41 rapporterede om en 54-årig kvinde med patologisk bevist Pick’s sygdom, som var stum bortset fra episoder med spontan latter, der ikke passede til situationen. Creutzfeldt-Jakobs sygdom,42 alfa-thalassæmi med mental retardering,43 Parkinsons sygdom,10 og Wilsons sygdom kan manifestere sig med patologisk latter.10 Endelig forekommer latteranfald ved REM-adfærdsforstyrrelse om natten, ofte i en fase med blandet REM og samtidige lavspændingsblandede hjernebølger med blandede frekvenser.20
Disse forskellige tilstande, der er forbundet med patologisk latter, tyder på et neuroanatomisk kredsløb til produktion af latter (som vist i figur 3). For det første giver den forreste cingulære gyrus oplevelser med følelsesmæssig bevidsthed og er delvist under frontal kortikal kontrol.44 Den forreste cingulat er også involveret i udtrykket af følelser, især følelsesmæssige vokaliseringer som latter. For det andet giver amygdalaerne i tindingelapperne feedback til den forreste cingulat med hensyn til den følelsesmæssige farvning af opfattelser, og den temporale (parahippocampale og fusiforme) cortex integrerer opfattelser med tidligere erfaringer. For det tredje er den caudale hypothalamus, det centrale koordinationscenter for interne følelsesmæssige ændringer, en effektor af latter.7 For det fjerde koordinerer det ventrale pontomedullære center for latter følelsesmæssig vokalisering, ansigtsudtryk og udløsninger.7,45 Endelig undertrykker bilaterale kortikobulbære baner tonisk latter og modvirker ekstrapyramidale forbindelser for følelsesudtryk. Desuden kan unilaterale capsulære læsioner producere midlertidig synkinetisk latter fra crossover af aktiverede men beskadigede frivillige motoriske baner til disse ekstrapyramidale baner til latter.15
Vi postulerer, at vores patient havde usædvanlig alvorlig patologisk latter fra pseudobulbar palsy plus bilateral frigørelse af den forreste cingulære gyrus fra frontal kortikal kontrol. Denne model adskiller sig fra gråd ved det højere niveau af kortikal integration, der kræves for latter.7 Denne model kan også generere testbare forudsigelser vedrørende specifikke læsioner, der kunne producere patologisk latter.
Den formulering, der præsenteres her, giver en ramme for at begynde at forstå lidelser af latter. Vigtige kliniske kendetegn omfatter
|
Presence af associerede følelser af munterhed eller humor, som i nogle anfald fra anterior cingulate gyrus eller temporallapper. |
|||||
|
Fremkaldelse ved trivielle eller paradoksale stimuli, som ved pseudobulbar palsy. |
|||||
|
Fores tilstedeværelse af akutte neurologiske underskud, som ved capsulære eller peripontine læsioner. |
|||||
|
Forekomst af blandet latter-gråd, som ved pseudobulbar palsy. |
|||||
|
Forekomst som korte udbrud eller spells, som ved gelastiske anfald. |
|||||
|
Forekomst af andre associerede træk, såsom stimulusspecifik latter ved nogle posterior fossa-læsioner og tidlig pubertet med hypothalamiske hamartomer. |
|||||
Patologisk latter er foruroligende for de fleste patienter og kræver indgriben. Skalaen for patologisk latter og gråd er et pålideligt instrument til kvantificering og overvågning af respons på behandling.5 Patologisk latter kan reagere på tricykliske antidepressiva, såsom nortriptylin (25-100 mg/uge).5 Nyere undersøgelser tyder på, at fluoxetin, fluvoxamin, sertralin og andre selektive serotoninreceptorhæmmere kan afhjælpe ufrivillig latter, som hos vores patient.46,47 Behandling med antidepressiv medicin er særlig gavnlig hos patienter med patologisk latter fra pseudobulbar palsy som følge af cerebrovaskulær sygdom eller multipel sklerose.10 Antiepileptiske stemningsstabilisatorer som carbamazepin, valproat eller gabapentin har haft beskeden succes med at mindske latteren, medmindre den skyldes gelastiske anfald. Andre terapeutiske muligheder omfatter lithium, anden antimanisk behandling og kirurgisk behandling af fokale læsioner. Det er klart, at der skal arbejdes mere med behandlingen af dette syndrom.
TILEMÆRKNINGER
Dette arbejde blev tidligere præsenteret på det niende årlige møde i American Neuropsychiatric Association, Honolulu, HI, 1.-3. februar 1998.
TABEL 1. Årsager til patologisk latter
FIGUR 1. Ikke-forbedret computertomografi-scanning af hjernenScanningen er set ovenfra, med venstre side af hjernen i venstre side af illustrationen. Billedet viser frontalt fremherskende hydrocephalus med dyb midterlinje og bihemisfærisk frontal atrofi. Spidsen af en ventrikuloperitoneal shunt er tydelig i det højre frontalhorn.
FIGUR 2. Tredimensionale repræsentationer af fluorodeoxyglucose positronemissionstomografiske scanninger af hjernenBillederne viser markant hypometabolisme dybt i begge frontallapper, der underskærer og sandsynligvis involverer dele af de forreste cingulære og supracallosale gyri. Scanningerne afslører skader på den frontale polare region og på nedadgående fibre til cingulatregionen, især i højre side. Billederne (fra venstre til højre) er højre anterior oblique, anterior og venstre anterior oblique.
FIGUR 3. Neuroanatomisk skema for latter baseret på rapporterede læsionerI tillæg til de fem regioner, der er fremhævet i teksten, udøver den orbitomediale frontale cortex en hæmmende indflydelse på følelser og latter, delvis gennem virkninger på den forreste cingulære gyrus. Den forreste cingulære gyrus modtager også input fra den sensoriske thalamus for nocioceptive stimuli som f.eks. vurdering af smerte og kildren. Et positivt tegn (POS) angiver en faciliterende vej eller påvirkning, og et negativt tegn (NEG) angiver en hæmmende påvirkning.
1 Darwin C: The Expression of the Emotions in Man and Animals (1872). Chicago, University of Chicago Press, 1965Google Scholar
2 Van Hooff J: A comparative approach to the phylogeny of laughter and smiling, in Non-Verbal Communication, edited by Hinde RA. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1972, pp 209-241Google Scholar
3 Provine RR, Yong YL: Laughter: a stereotyped human vocalization. Ethology 1991; 89:115-124Crossref, Google Scholar
4 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: “Mini-Mental State”: en praktisk metode til klassificering af den kognitive tilstand hos klinikerens patienter. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198Crossref, Medline, Google Scholar
5 Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, et al: Patologisk grin og gråd efter slagtilfælde: Validering af en måleskala og en dobbeltblind behandlingsundersøgelse. Am J Psychiatry 1993; 150:286-293Crossref, Medline, Google Scholar
6 Lockard JS, Fahrenbruch CE, Smith JL, et al: Smiling and laughter: different phyletic originins? Bulletin of the Psychonomic Society 1977; 10:183-186Google Scholar
7 Poeck K: Pathological laughter and crying, in Handbook of Clinical Neurology, vol 45, redigeret af Fredericks JAM. Amsterdam, Elsevier Science, 1985, pp 219-225Google Scholar
8 Weisfeld GE: Den adaptive værdi af humor og latter. Ethology and Sociobiology 1993; 14:141-169Crossref, Google Scholar
9 Vardi J, Finkelstein Y, Zlotogorski Z, et al: L’homme qui rit: uhensigtsmæssig latter og frigørelsesfænomener i den frontale subdominante lobe. Behav Med 1994; 20:44-46Crossref, Medline, Google Scholar
10 Dark FL, McGrath JJ, Ron MA: Pathological laughing and crying. Aust NZ J Psychiatry 1996; 30:472-479Crossref, Medline, Google Scholar
11 Ceccaldi M, Poncet M, Milandre L, et al: Midlertidig tvungen latter efter unilaterale slagtilfælde. Eur Neurol 1994; 34:36-39Crossref, Medline, Google Scholar
12 Zeilig G, Drubach DA, Katz-Zeilig M, et al: Patologisk latter og gråd hos patienter med lukkede traumatiske hjerneskader. Brain Inj 1996; 10:591-597Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim JS: Patologisk latter efter unilateralt slagtilfælde. J Neurol Sci 1997; 148:121-125Crossref, Medline, Google Scholar
14 Mouton P, Remy A, Cambon H: Spasmodisk latter forårsaget af unilateral involvering af hjernestammen. Rev Neurol 1994; 150:302-303Medline, Google Scholar
15 Ceccaldi M, Milandre L: Et forbigående latteranfald som det indledende symptom på kapsel-thalamisk infarkt. Neurology 1994; 44:1762Crossref, Medline, Google Scholar
16 Carel C, Albucher JF, Manelfe C, et al: Four rire prodromique heralding a left internal carotid artery occlusion. Stroke 1997; 28:2081-2083Google Scholar
17 Tei H, Sakamoto Y: Pontininfarkt på grund af stenose i basilararterien, der præsenterer sig som patologisk latter. Neuroradiology 1997; 39:190-191Crossref, Medline, Google Scholar
18 Wali GM: “Fou rire prodromique”, der varsler et slagtilfælde i hjernestammen. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:209-210Crossref, Medline, Google Scholar
19 Bhatjiwale MG, Goel A, Desai K: Pathological laughter as a presenting symptom of trigeminal neurinoma: case report. Neurologia Medico-Chirurgica 1996; 36:644-646Crossref, Medline, Google Scholar
20 Matsuoka S, Yokota A, Yasukouchi H, et al: Clival chordoma associated with pathological laughter: case report. J Neurosurg 1993; 79:428-433Crossref, Medline, Google Scholar
21 Doorenbos DI, Haerer AF, Payment M, et al: Stimulus-specifik patologisk latter: en case report med diskret unilateral lokalisering. Neurology 1993; 43:229-230Crossref, Medline, Google Scholar
22 Monteil P, Cohadon F: Patologisk latter som et symptom på en tentorial randtumor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:370Crossref, Medline, Google Scholar
23 Ceccaldi M, Donnet A, Grisoli F, et al: Prodromisk fit af latter og prærolandisk tumor. Rev Neurol 1995; 151:206-208Medline, Google Scholar
24 Sackeim HA, Greenberg MS, Weiman AL, et al: Hemispheric asymmetry in the expression of positive and negative emotions. Arch Neurol 1982; 39:210-218Crossref, Medline, Google Scholar
25 Arroyo S, Santamaría J, Sanmartí F, et al: Iktal latter forbundet med paroxysmal hypothalamopituitær dysfunktion. Epilepsia 1997; 38:114-117Crossref, Medline, Google Scholar
26 Arroyo S, Lesser RP, Gordon B, et al: Munterhed, latter og gelastiske anfald. Brain 1993; 116:757-780Crossref, Medline, Google Scholar
27 Munari C, Kahane P, Francione S, et al: Rolle af det hypothalamiske hamartom i genesen af gelastiske anfald (en video-stereo-EEG-undersøgelse). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 95:154-160Crossref, Medline, Google Scholar
28 Acilona Echeverría V, Casado Chocán JL, et al: Gelastic seizures, precocious puberty and hypothalamic hamartomas: a case report and the contributions of single photon emission computed tomography (SPECT). Neurología 1994; 9:61-64Medline, Google Scholar
29 Valdueza JM, Cristante L, Dammann O, et al: Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery 1994; 34:949-958Crossref, Medline, Google Scholar
30 Cascino GD, Andermann F, Berkovic SF, et al: Gelastic seizures and hypothalamic hamartomas: evaluation of patients undergoing chronic intracranial EEG monitoring and outcome of surgical treatment. Neurology 1993; 43:747-750Crossref, Medline, Google Scholar
31 Gunatilake S, De Silva DG: Laughing seizures due to a midline intraventricular neoplasm in tuberous sclerosis. Arch Dis Childhood 1995; 72:443-444Crossref, Medline, Google Scholar
32 Taniguchi M, Takemoto O, Hirano S, et al: Et tilfælde af epileptisk latter i forbindelse med temporal epidermoid cyste: kirurgisk behandling kombineret med subdural gitterelektrodeundersøgelse. No Shinkei Geka 1994; 22:147-150Medline, Google Scholar
33 Iannetti P, Spalcie A, Raucci U, et al: Gelastisk epilepsi: video-EEG, MRI- og SPECT-karakteristika. Brain Dev 1997; 19:418-421Crossref, Medline, Google Scholar
34 Ohara K, Morita Y, Takauchi S, et al: Multikystisk encephalopati med frontallap-origineret gelastisk anfald, ipsilateral oculogyric krise og horisontal epileptisk nystagmus: et obduktionstilfælde. Rinsho Shinkeigaku 1996; 36:962-967Medline, Google Scholar
35 McConachie NS, King MD: Gelastic seizures in a child with focal cortical dysplasia of the cingulate gyrus. Neuroradiology 1997; 39:44-45Crossref, Medline, Google Scholar
36 Buntinx IM, Hennekam RC, Brouwer OF, et al: Clinical profile of Angelman syndrome at different ages. Am J Med Genet 1995; 56:176-183Crossref, Medline, Google Scholar
37 Kishino T, Lalande M, Wagstaff J: UBE3A/E6-AP-mutationer forårsager Angelman syndrom. Nat Genet 1997; 15:70-73Crossref, Medline, Google Scholar
38 Laan LA, den Boer AT, Hennekam RC, et al: Angelman syndrom i voksenalderen. Am J Med Genet 1996; 66:356-360Crossref, Medline, Google Scholar
39 Gucuyener K, Gokcora N, Ilgin N, et al: Regional cerebral blodgennemstrømning i Angelman syndrom. Eur J Nucl Med 1993; 20:645-647Crossref, Medline, Google Scholar
40 Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, et al: Prævalens og kliniske korrelater af patologisk affektiv fremvisning ved Alzheimers sygdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59:55-60Crossref, Medline, Google Scholar
41 Yamada N, Tanabe H, Kazui H, et al: Et tilfælde af lobær atrofi med stereotypisk usædvanlig latter. No To Shinkei 1994; 46:781-786Medline, Google Scholar
42 Lacayo A: Glædesløs latter i et tilfælde af Creutzfeldt-Jakobs sygdom (brev). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:386-387Link, Google Scholar
43 Ogle R, DeSouza M, Cunningham C, et al: X linked mental retardation with non-deletional alpha thalassaemia (ATR-X): further delineation of the phenotype. J Med Genet 1994; 31:245-247Crossref, Medline, Google Scholar
44 Devinsky O, Morrell MJ, Vogt GA: Bidrag fra anterior cingulate cortex til adfærd. Brain 1995; 118:279-306Crossref, Medline, Google Scholar
45 Wilson SAK: Nogle problemer i neurologi, II: patologisk grin og gråd. J Neurol Psychopathol 1924; 16:299Crossref, Google Scholar
46 Mukand J, Kaplan M, Senno RG, et al: Patologisk gråd og grin: behandling med sertralin. Arch Phys Med Rehab 1996; 77:1309-1311Google Scholar
47 Iannoaccone S, Ferini-Strambi L: Farmakologisk behandling af følelsesmæssig labilitet. Clin Neuropharmacol 1996; 19:532-535Crossref, Medline, Google Scholar