30. juni 2017, af NCI Staff

En konservativ tilgang til fjernelse af lymfeknuder ved operation kan være bedst for personer med melanom, der har spredt sig fra huden til en eller et lille antal nærliggende lymfeknuder, tyder nye resultater fra et stort internationalt klinisk forsøg på.

I forsøget var der ingen forskel i den melanomspecifikke overlevelse mellem patienter, der kun fik fjernet de lymfeknuder, som kræften sandsynligvis ville sprede sig til, kendt som sentinel-lymfeknuder, og patienter, der fik foretaget en mere omfattende operation for at fjerne yderligere nærliggende lymfeknuder.

Patienter, der gennemgik den mere aggressive operation, viste forsøget, havde også langt flere komplikationer efter operationen.

Resultaterne af det andet Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), som blev finansieret delvist af NCI, blev offentliggjort den 8. juni i New England Journal of Medicine.

“Disse resultater bør opfattes som praksisændrende,” siger Daniel Coit, dr. med, fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center, skrev i en ledsagende leder.

“Dette er et meget klart og definitivt resultat … der signalerer en ny retning” for behandlingen af mennesker med melanom, erklærede Howard Streicher, M.D., sig enig, fra NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program, som ikke var involveret i forsøget.

Et langvarigt spørgsmål

De fleste patienter med nydiagnosticeret melanom gennemgår en sentinel lymfeknudebiopsi, hvor sentinel-lymfeknuderne fjernes og undersøges for at finde ud af, om kræften har spredt sig fra huden. Hvis biopsien afslører melanomceller i sentinelknuderne, anbefaler lægerne normalt øjeblikkelig fjernelse af de resterende regionale lymfeknuder.

“Det virker logisk at fjerne disse knuder, selv om vi ikke kan påvise melanom der endnu”, for at forhindre kræften i at sprede sig, forklarede MSLT-II-undersøgelsesleder Mark Faries, M.D., en kirurgisk onkolog ved Angeles Clinic and Research Institute, en afdeling af Cedars-Sinai Medical Center, i Los Angeles.

Men indtil nu har overlevelsesfordelen ved denne “afsluttende” lymfeknudeoperation været uklar.

Deltagerne i MSLT-II var 18-75 år gamle og havde et hudmelanom af mellemliggende tykkelse (1,2 til 3,5 millimeter), der havde spredt sig til sentinel-lymfeknuderne, men ikke til andre dele af kroppen. (Tumortykkelse er en faktor, der påvirker en patients prognose.) De fleste patienter i undersøgelsen havde en eller to sendinelknuder, der indeholdt kræft.

Halvdelen af de 1.934 deltagere i undersøgelsen blev tilfældigt tildelt en øjeblikkelig operation for at fjerne de resterende lymfeknuder i området nær sendinelknuderne (completion-surgery-gruppe). Den anden halvdel blev overvåget med regelmæssige ultralydsundersøgelser for at kontrollere for tegn på kræft i disse regionale lymfeknuder (observationsgruppen).

Alle deltagere havde regelmæssige lægebesøg med fysiske undersøgelser, laboratorieundersøgelser og andre billeddannende undersøgelser end ultralydsundersøgelser (såsom PET-scanninger eller CT-scanninger), som var standard for det center, hvor de blev behandlet, sagde Dr. Faries. Den mediane opfølgningstid var 43 måneder, og nogle patienter blev fulgt i op til 10 år.

Efter 3 år var den melanomspecifikke overlevelse 86 % i begge grupper – det vil sige, at 86 % af patienterne i hver gruppe ikke var døde af melanom. Efter 3 år havde 68 % af patienterne i gruppen med fuldstændig operation og 63 % i observationsgruppen ikke oplevet et tilbagefald.

Forskellen i sygdomsfri overlevelse, skrev forfatterne til undersøgelsen, synes at skyldes en reduktion i tilbagefald af kræft i lymfeknuderne efter fuldstændig lymfeknudeoperation. Der blev ikke set nogen meningsfuld forskel i spredning, eller metastase, af melanom til andre dele af kroppen mellem de to grupper.

Komplikationer af kirurgi var mere almindelige i gruppen med færdiggørelseskirurgi end i observationsgruppen. Ved deres seneste opfølgningsbesøg havde 24,1 % af patienterne i færdigbehandlingsgruppen og 6,3 % i observationsgruppen haft lymfødem, en tilstand, der opstår, når overskydende lymfevæske ophobes i vævene og forårsager hævelse. Blandt alle patienter med lymfødem var tilstanden mild hos 64% af patienterne, moderat hos 33% og alvorlig hos 3%.

Resten af spørgsmål

MSLT-II investigatorerne fortsætter med at følge deltagerne i undersøgelsen, sagde Dr. Faries, for at overvåge sygdomsudvikling og dødsfald på grund af melanom. De vil også se efter eventuelle yderligere langsigtede komplikationer af den mere radikale kirurgi, såsom nerveskader.

Fundene til dato “er definitive, utvetydige og helt i overensstemmelse … med de offentliggjorte resultater af et tidligere prospektivt, randomiseret klinisk forsøg”, skrev Dr. Coit i lederartiklen. “Det eneste tilbageværende spørgsmål er, om enhver patient med sentinel node-positivt melanom bør gennemgå øjeblikkelig færdiggørelse lymfeknude .”

Men selv om Dr. Faries er enig i, at undersøgelsen ændrer praksis, er hans opfattelse, at færdiggørelseskirurgi “ikke længere er den eneste ‘standard’-mulighed for disse patienter.” Mere omfattende kirurgi, sagde han, giver patienterne oplysninger om deres prognose, der kan påvirke deres beslutninger om adjuverende behandling, behandling, der gives efter operationen for at reducere risikoen for, at kræften kommer tilbage.

Siden 2015 har en ny adjuverende behandlingsmulighed været tilgængelig for patienter med stadium III melanom, og der er undersøgelser af andre adjuvante behandlinger i gang. Og “da de tilgængelige terapier helt klart har betydelige fordele og ulemper, kan informationen være ulempen ved operation værd” for nogle patienter, sagde Dr. Faries.

Derimod, sagde Dr. Streicher, “hvis sygdommen er gået til lymfeknuderne, er spredningen sandsynligvis allerede sket, før vi er blevet opmærksomme på tumoren og helt sikkert før operationen.” Forskere har fundet, at det samme gælder for brystkræft, bemærkede han, hvor “man ikke får bedre resultater med mere omfattende kirurgi.”

Og selv om patienter, der får et recidiv af melanom i lymfeknuderne, kan få dem fjernet på tidspunktet for recidivet, “ønsker mange patienter at have den lavest mulige risiko for et recidiv, selv uden en overlevelsesfordel,” sagde Dr. Faries. “Så øjeblikkelig afsluttende kirurgi er stadig en mulighed, men en mulighed, som væsentligt færre patienter vil vælge med disse nye oplysninger.”

I fremtiden, sagde Dr. Streicher, “skal vi lave bedre stadieinddeling, og vi skal bedre forstå sygdommens biologi, så vi ved, hvem der skal behandles med adjuverende behandling, og hvem der bliver helbredt ved kirurgi.”