Risikoen for, at brystkræft vender tilbage, fortsætter længe efter at den første behandling er afsluttet. En ny analyse viser, at der i de 20 år efter den første diagnose er en vedvarende, konstant risiko for, at kræften vender tilbage i form af dødelig metastatisk sygdom.

Den absolutte, kumulative risiko for metastatisk eller fjernt tilbagefald blandt kvinder med østrogenreceptor-positiv (ER+) brystkræft varierede fra 10 % til 41 % i løbet af denne periode, afhængigt af forskellige sygdomskarakteristika.

Fundene om kvinder med ER+-sygdom, som er den mest almindelige form for brystkræft, blev offentliggjort online den 8. november i New England Journal of Medicine.

Dataene stammer fra en metaanalyse, der omfattede 88 kliniske forsøg med 62.923 kvinder, som var sygdomsfri efter 5 års planlagt endokrin behandling med tamoxifen eller aromatasehæmmere.

Alle recidiv skete altså efter disse første 5 år.

Kvinderne havde alle brystkræft i stadium T1 (≤2 cm) eller T2 (>2 cm til 5 cm) (af varierende grad) med færre end 10 positive lymfeknuder og ingen fjernmetastaser. Patienterne blev fulgt i op til 15 år efter den 5-årige behandlingsperiode, hvilket genererede 20-års data.

Det “overraskende” ved resultaterne er den “uophørlige risiko over 20 år”, og at metastaser forekommer selv blandt patienter med de bedste prognoser, sagde seniorforfatter Daniel Hayes, MD, fra University of Michigan Cancer Center i Ann Arbor, til Medscape Medical News.

Hovedformålet med undersøgelsen var at identificere undergrupper af patienter, for hvem endokrinbehandling kunne stoppes (og dermed undgå bivirkningerne) efter 5 år, fordi deres risiko for fjernrecidiv på lang sigt var “så lille”, siger Dr. Hayes og hans internationale hold af medforfattere.

Men de fandt, at selv blandt kvinder med den mindst truende profil af små tumorer (T1), som ikke havde nogen lymfeknudeinvolvering (N0), var der en kumulativ recidivrisiko på 13 % over en 20-årig periode. (Risikoen var 10 % for de mindre aggressive kræftformer af lav grad, 13 % for kræftformer af moderat grad og 17 % for kræftformer af høj grad.)

Den årlige risiko for fjernrecidiv for disse patienter var ca. 1 % i en periode på 5 til 20 år (dvs. efter endt behandling), hvilket resulterede i den kumulative risiko på 13 %.

Den nye undersøgelse “kvantificerer 20-årsrisikoen mere pålideligt end tidligere undersøgelser” på grund af størrelsen, længden af opfølgningen og kvaliteten af beviser fra kliniske forsøg alene, siger forfatterne.

Dataene “kan hjælpe kvinder og deres sundhedspersonale med at beslutte, om behandlingen skal forlænges ud over 5 år, og om den skal fortsætte, hvis der opstår bivirkninger”, konkluderer de.

En ekspert, der ikke var involveret i undersøgelsen, hilste den velkommen, men henledte opmærksomheden på begrebet datas pålidelighed.

“Dette er en meget vigtig undersøgelse, fordi den giver nogle retningslinjer for, hvordan man udvælger brystkræftpatienter i tidlige stadier til langvarig, udvidet endokrin behandling,” sagde Lajos Pusztai, MD, DPhil, fra Yale Cancer Center i New Haven, Connecticut.

Den langsigtede opfølgning betyder imidlertid, at undersøgelsespatienterne blev behandlet 2 til 4 årtier tidligere “med terapier, som vi nu betragter som suboptimale”, tilføjede Dr. Pustzai.

Dertil kommer, at i løbet af de sidste 30 år har diagnostik, stadieinddeling og tumorvurderingsstrategier og nøjagtighed ændret sig dramatisk, bemærkede han. De fleste brystkræftformer opdages nu gennem screening. Sådanne kræftformer er forbundet med bedre prognoser end klinisk synlige kræftformer.

“Af disse grunde er det sandsynligt, at de risikoestimater, der præsenteres i papiret, ikke helt gælder for nutidige patienter, især for screeningsopdagede T1N0-kræftformer,” sagde Dr. Pusztai til Medscape Medical News.

Den nyligt rapporterede 10% fjernrecidivfrekvens for lavgrads T1N0-tumorer “modsiger de bemærkelsesværdigt gode overlevelsesresultater, der er set i randomiserede forsøg i de seneste 15 år”, tilføjede han.

Kort sagt er nogle af de risici, der er rapporteret i den nye undersøgelse, sandsynligvis højere end dem, der ses i øjeblikket, foreslog han.

Derimod var Dr. Pusztai enig med forfatterne af undersøgelsen i, at den vigtigste forudsigelse af risikoen for fjernt tilbagefald var status for tumorstadiet og lymfeknudeinvolvering ved diagnosen.

Tabel 1. Risiko for fjernt tilbagefald til 20 år

Forfatterne til undersøgelsen udtaler: “Risikoen for fjernrecidiv var stærkt korreleret med den oprindelige TN-status.” De rapporterer også, at tumorgrad og Ki-67-status kun havde en moderat uafhængig prædiktiv værdi for recidiv, og at HER2-status ikke var prædiktiv (dog modtog kun 2 % af kvinderne trastuzumab).

Talking With Patients

Dr. Pusztai sagde, at de nye data rejser “et presserende klinisk spørgsmål: Hvem er de patienter, som virkelig har brug for 10 års endokrin behandling, og som bliver helbredt med 5 år?”

Han forklarede, at flere randomiserede kliniske forsøg har vist, at 10 års adjuverende antiøstrogenbehandling er mere effektiv end 5 års behandling. Men “forbedringen er lille, med 2 % til 3 % færre fjernrecidiv, og omkostningerne og de potentielle bivirkninger ved at tage en pille i 10 år er ikke ubetydelige,” bemærkede han.

“Nyttige” molekylærdiagnostiske tests, herunder Breast Cancer Index og Prosigna-assayet, kan nu hjælpe med at identificere patienter, der både er i risiko for recidiv og fortsat er endokrinfølsomme og derfor har gavn af forlænget endokrinbehandling, tilføjede han.

En anden ekspert, der blev kontaktet for en kommentar, Virginia Kaklamani, MD, fra Unitersity of Texas Health Science Center, San Antonio, sagde, at den nye undersøgelse “ændrer samtalen med patienterne.”

“Udvidet endokrin terapi bliver en vigtig del af diskussionen, i betragtning af at recidiv efter 5 år er højere end recidiv i løbet af de første 5 år,” sagde hun til Medscape Medical News.

Dette er en henvisning til, at undersøgelsen analyserede recidiv og sygdomsspecifikke mortalitetsrisici i 5-års intervaller. Og for hver undergruppeanalyse blev der set det samme mønster: en støt stigning i den tilknyttede risiko over tid, op til 20 år.

Steven Vogl, MD, privatpraktiserende læge i New York City, sagde, at undersøgelsen var “god at have”, og at han ville se på den “igen og igen” med patienter.

“Det gode ved denne artikel er, at de giver dig det, du har brug for at vide – risikoen for fjernmetastaser og død af brystkræft,” sagde han til Medscape Medical News.

Han forklarede, at brystkræft kun er dødelig, når den spreder sig til fjerntliggende vitale organer.

Overordnet set ser risikoen for dødelighed af brystkræft “identisk ud med fjernrecidiv, bortset fra lavere procenter på hvert tidspunkt”, opsummerede Dr. Hayes.

Tabel 2. Kræftdødelighedsrisiko til 20 år

Den nye meta-analyse har flere begrænsninger, herunder at den omfattede kvinder, der var planlagt til at modtage 5 års endokrinologisk behandling – ikke dem, der gennemførte den. I seks af de forsøg, der kun undersøgte tamoxifen, var der et “betydeligt mindretal” (11% til 31%) af kvinderne, der ikke fuldførte behandlingen.

Dette faktum kan føre til højere satser for risiko for tilbagefald i undersøgelsen, ligesom 100% fuldførelse ville føre til lavere risiko.

Forfatterne har dog også mistanke om, at satsen for fjernrecidiv ville have været 5 % til 10 % højere, hvis dataene ikke var blevet nedtonet af ikke-rapporterede brystkræftbegivenheder.

Teamet kunne heller ikke “pålideligt vurdere” kemoterapiens relevans for prognosen, efter at behandlingsperioden sluttede efter 20 år. De anerkendte, at risikoen for tilbagefald efter 5 år kan være lavere for kvinder, der modtager moderne kemoterapi sammenlignet med risikoen for kvinder i undersøgelsen, hvilket er en gentagelse af Dr. Pusztais kommentarer.

Undersøgelsen blev finansieret af Cancer Research UK, British Heart Foundation og Medical Research Council ved University of Oxford. Dr. Pusztai har arbejdet sammen med Biotheranostic for at vurdere brugen af deres brystkræftindeks. Dr. Hayes, Dr. Kaklamani og Dr. Vogl har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer.

N Engl J Med. Offentliggjort online den 9. november 2017. Abstract

Følg Medscape seniorjournalist Nick Mulcahy på Twitter: @MulcahyNick

For mere fra Medscape Oncology, følg os på Twitter: @MedscapeOnc