Nøgleord

Peritonitis; Åben mave; Skadestyringskirurgi; Behandling med kontinuerligt negativt tryk; Relaparotomi

Abkortninger

CNP: Kontinuerligt negativt tryk; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Introduktion

Den akutte sekundære peritonitis har stadig en høj morbiditet og mortalitet. Grundlaget for den lokale behandling af perforerede abdominale hulorganer eller anastomoseinsufficiens er stadig, med hensyn til Kirschner et al. i begyndelsen af sidste århundrede, den

– Eliminering af kilden,

– Abdominal lavage,

– Afledning af eksudatet.

Grunden hertil er rehabilitering af fokus, mekanisk reduktion af bakterier og effektiv evakuering af proinflammatoriske zytokiner fra maven . Dette kræverkirurgisk behandling . På det tidspunkt er standardbehandlingen åben abdominal lavage . Dette indebærer planlagte relaparotomier eller relaparotomier efter behov med skylning af maven. Derved sikres en effektiv reduktion af bakterier. Dertil kommer, at man kan kontrollere den lokale succes af behandlingen og undgå intraabdominal trykforhøjelse .

Men den åbne abdominale lavage er forbundet med en høj morbiditet. Problemer er bl.a. skade på tarmen og retraktion af fascien, der fører til en abdomen apertum . Der er forsøgt mange muligheder for at reducere morbiditeten, f.eks. syntetiske net, lynlåse, strips, men de er alle mislykkedes . En anden ulempe er den diskontinuerlige evakuering af peritonealvæske. Behandlingens varighed og den høje morbiditet har en relevant indflydelse på sundhedsvæsenet . For at forbedre resultatet af peritonitbehandlingen er der blevet opfundet systemer med kontinuerligt negativt tryk . Deres opgave var at dræne peritonealvæsken og fjerne bakterier og proinflammatoriske zytokiner på en pålidelig måde. De skulle også fungere som en barriere mod omgivelserne og forhindre yderligere infektioner. Desuden skulle de have en positiv effekt på tidligere lukning af ansigtet .

Da der ikke fandtes kliniske undersøgelser med et højt evidensniveau, afprøvede vi selv forskellige CNP-terapisystemer på vores afdeling . Men der er stadig mange spørgsmål tilbage vedrørende den optimale håndtering af den akutte sekundære peritonitis.

Metode

I kirurgisk afdeling på Charité Campus Mitte Campus Virchow indikerer vi udforskning, evakuering af kilden og skylning af abdomen i kombination med antibiotika- og intensivbehandling, hvis vi har mistanke om sekundær peritonitis. Vurderingen af den intraabdominale situation ligger inden for operatørens erfaring. Den afhænger af kliniske makroskopiske fund (pus, afføring, galdevæske i abdomen, foetor) samt af laboratorie- og mikrobiologiske fund (forhøjelse af infektionsparametre, positiv svaber i abdomen) og patientvalgte aspekter (vitale parametre, immunsuppression). Hvis vi ser peritonitis i mere end én kvadrant, anvender vi CNP-behandling.

Vi vil gerne beskrive vores egen terapeutiske tilgang og diskutere den med den aktuelle litteratur.

Diskussion

I patienter med akut sekundær peritonitis er åben abdomen behandling ofte nødvendig . Men selv med optimal behandling er der stadig en høj dødelighed på omkring 50-80% . Retraktion af fascien (op til 82%), tarmblødning (18-24%) og fistel (15-29%) er almindelige komplikationer ved denne behandling, som er beskrevet med varierende hyppighed .

Der er flere muligheder for åben abdomen og lavage . De har alle det til fælles, at eliminering af kilden skal ske så hurtigt som muligt, da dette kan føre til en reduktion af mortaliteten .

Hvis vi ser indikation for udredning på grund af mulig akut sekundær peritonitis ligger vurderingen af den intraabdominale situation inden for operatørens erfaring. På grund af sygdommens alvorlighed udføres disse operationer normalt af en overlæge. Hans handlinger afhænger af de kliniske makroskopiske fund (pus, afføring, galdevæske i maven, foetor) samt af laboratorie- og mikrobiologiske fund (forhøjelse af infektionsparametre, positiv svaberprøve i maven) og patientvalgte aspekter (vitale parametre, immunosuppression). Af prognostiske årsager anvender vi Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Dette er en score til at vurdere prognosen for vores patienter. For tilstedeværelsen af visse risikofaktorer og intraabdominale fund er der flere point at fordele (tabel 1).

Tabel 1: Mannheimer Peritonitis Index, der anvendes til prognose af patienten. MPI<20P=dødelighed næsten 0%; MPI>29P=dødelighed>50%.

MPI er summen af alle punkter. Er MPI ≤ 20, er dødeligheden at forvente omkring 0%. Ved et MPI>29 er der en dødelighed på mere end 50 %. MPI’et er baseret på en analyse af sygdomsforløb hos patienter med peritonitis i Mannheim og Frankfurt/Main. Senere kunne scoren valideres på andre klinikker . Der findes andre scorer, som kan anvendes, f.eks. APACHE-II-scoren, som vi anvender på vores intensivafdeling, og Septic-Severity-Score (SSS). Dødeligheden steg signifikant med stigende scoreintervaller (<20, 20 til 30 og >30 point) for MPI fra 0 % til 28 % til 81 %, for APACHE-II dag 1 fra 20 % til 46 % til 100 % og for SSS dag 1 fra 10 % til 37 % til 71 % .

Efter eliminering af kilden (sutur, Hartmanns procedure, skadestyringskirurgi) skyller vi abdomen med 10 L Ringers-opløsning, og hvis vi ser peritonitis i mere end én kvadrant, anvender vi CNP-behandling med et meget lavt negativt tryk på -50 mmHg og planlægger en planlagt relaparotomi efter 48 timer.

Eliminering af kilden afhænger af infektionskilden. Anastomoselækager kan forekomme i alle dele af mave-tarmkanalen, ved maveresteren eller ved esophagus, ved tyndtarmen eller ved colon og rektum. Problemer på disse steder kræver en skræddersyet tilgang fra en erfaren kirurg. Ved problemer med øvre GI-problemer som esophago-jejunostomi eller gastro-jejunostomi eller problemer med duodenalstumpen er vi mere tilbøjelige til at udføre og oversyning eller skabe en ny anastomose. Ved problemer med anastomoser i tyktarmen eller endetarmen er vi mere tilbøjelige til at anvende en diversionsoperation. Ved anastomoselækager efter øvre gastrointestinal procedure er der sket et stort paradigmeskift i behandlingen fra kirurgisk behandling til konservative og endoskopiske behandlingsmetoder som førstevalgsmuligheder. Hummel et al. anførte, at operation stadig er indiceret hos udvalgte patienter, afhængigt af symptomernes sværhedsgrad, patientens tilstand og manglende succes med den indledende behandling . Kähler et al. beskrev stentning, klipning, anvendelse af lim og endospongebehandling som lovende behandlingsmuligheder . Der er behov for yderligere undersøgelser.

Blumetti et al. beskrev problemet med diversionsoperationer efter kolorektale eller koloanale anastomoser, som eventuelt efterlader patienten med en permanent stomi . Hvis der allerede er et afledningsstoma til stede på tidspunktet for lækagen, er der flere forskellige behandlingsmuligheder som f.eks. CT-vejledt perkutan drænage for bækkenlækager, eller transanalt stentdræning eller endoskopisk klipning. Vi bruger også nogle gange en endosponge. Dette er en endoskopisk placeret vakuumanordning, som kan indsættes af en kirurg eller endoskopiker. Svampen bør udskiftes hver 48-72. time. Weidenhagen et al. beskrev den første serie i 2008 . Den bestod af 29 patienter, der gennemgik endospongebehandling over en median på 34 d, hvor 28 havde heling af anastomosen. Der er behov for flere undersøgelser for at vurdere betydningen af disse behandlinger.

Patienter, der ikke forbedres med ikke-operativ behandling, eller som har alvorlig sepsis, skal gennemgå kirurgisk behandling. På det tidspunkt udfører vi ikke minimalt invasiv behandling til disse patienter. Dette er et aktivt undersøgelsesområde. Lee et al. viste ved en retrospektiv analyse af 77 patienter med anastomoselækage efter laparoskopisk kolorektal kirurgi . Laparoskopisk reintervention var forbundet med kortere hospitalsophold, færre postoperative komplikationer og en højere lukningsprocent af stomi end ved åben kirurgi. Derfor siger de, at det er gennemførligt og sikkert.

Vi udfører planlagte laparotomier efter 48 h. I litteraturen er der ikke vist nogen fordel henholdsvis laparotomi på forespørgsel versus planlagt laparotomi . Efter skylning af abdomen med 10 L Ringers-opløsning placerer vi en kontinuerlig negativtryksanordning, hvis vi ser peritonitis i mere end én kvadrant. Vi anvender enten ABThera®-anordningen fra KCI Medizinprodukte GmbH eller Suprasorb® CNP Drainagefolie fra Lohmann & Rauscher GmbH. Vi anvender et meget lavt undertryk på -50 mmHg. Vi foretog en egen undersøgelse med patienter med akut sekundær peritonitis, der blev behandlet med abdominal undertryksbehandling med de to forskellige apparater. Der var ingen forskelle med hensyn til patientkarakteristika, varighed af abdominal vakuumbehandling, muligheden for direkte fasciel lukning eller morbiditet og mortalitet med de to forskellige anvendte systemer . Den gennemsnitlige varighed af behandlingen er angivet med 5-26 dage i litteraturen . Vores resultater er i overensstemmelse med dette. Det var meget ualmindeligt og bemærkelsesværdigt i vores undersøgelse, at vi havde en tarmfistelrate på 0 %. I den internationale litteratur er der en fistelrate på 4-35 % ved åben mavebehandling. Vi mener, at dette skyldes det lave undertryk, som vi anvender. Vi vælger at bruge dette tryk på grund af mange års erfaring og på grund af anbefalingen i en aktuel gennemgang af denne behandling . Vi kunne ikke finde nogen forskelle med hensyn til mængden og opløsningen (Ringer, saltopløsning, saltvand og Na Bicarbonat, Taurolidin), der anvendes til skylning .

Hvis vi har mistanke om akut sekundær peritonitis, starter vi med bredspektret antibiotika med gramnegativ og anaerob dækning. For det meste har vi at gøre med en blanding af patogener fra den sterile bughule med patogener fra den naturlige tarmflora. Der er gramnegative enterobakterier, klebsiella, grampositive kokkus som enterokokker og anaerobe bakterier. Gær er også et problem . Vi tager prøver under reoperationen af patienten med henblik på de-eskalering af antibiotika med hensyn til patogener og resistens. Vi tager også en peritonealbiopsi for at teste for tilstedeværelsen af svamp. Den perioperative behandling af patienten er af stor betydning. Vi behandler patienten tværfagligt på en intensivafdeling.

Den lukning af bughulen foretages på det tidspunkt, hvor intraabdominale tegn på infektion klinisk set (fibrinbelægning af tarmen, pus, uklar væske) ikke længere kan påvises. Hvis fascien synes at være stabil, og der er mulighed for en spændingsfri lukning, udfører vi en direkte lukning med en monofil absorberbar sutur (figur 1). Hvis dette ikke er muligt, indopereres et absorberbart net. Hvis der er behov for mere konditionering af såret, anvender vi subkutan negativ trykbehandling.

Konklusion

Den akutte sekundære peritonitis er stadig forbundet med en høj morbiditet og mortalitet. Hurtigt virkende til eliminering af kilden, abdominal lavage, afledning af eksudatet og tværfaglig behandling med antibiotika på en intensivafdeling er stadig den foretrukne behandling. Interventionel behandling og forskellige lavagemuligheder skal undersøges nærmere.

Interessekonflikter

Dr. V. Müller og Dr. W. Raue har udført konsulentarbejde for Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG inden for området kontinuerlig negativ trykbehandling og har modtaget honorarer fra Lohmann & Rauscher.

Autors Contribution

Dr. Koplin og Dr. Strauchmann har bidraget lige meget til artiklen, og begge betragtes som førsteforfattere.

Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Relation til årsag og risikofaktorer. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis prevention by eliminating the risk factor disconnection. Contrib Nephrol 89: 53-58. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektiv komparativ multicenterundersøgelse af behandlingen af peritonitis. Kvalitetssikring ved alvorlig intraabdominal infektion. Zentralbl Chir 125: 199-204. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Treatment of secondary peritonitis: slow progress. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Midlertidig lukning af abdominalvæggen (laparostomi). Hernia 6: 155-162. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal lukning ved hjælp af ikke-absorberbart net efter massiv genoplivning forhindrer abdominalt kompartmentsyndrom og gastrointestinal fistel. Am Surg 65: 720-724.
1. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sekventiel abdominal reeksploration med lynlåsteknik. World J Surg 15: 74-80.

Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vakuumbehandling af det åbne abdomen – en retrospektiv analyse af 82 konsekutive patienter]. Zentralbl Chir 136: 56-60.

2. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektiv undersøgelse, der undersøger kliniske resultater i forbindelse med et system til sårbehandling med negativt tryk og Barker’s vakuumpakningsteknik. World J Surg 37: 2018-2030.
3. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisteret fasciel lukning til patienter med abdominalt traume. J Trauma 57: 1082-1086.

Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed .

4. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurg 71: 918-926.
5. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 89: 1516-1524.

Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.

6. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.

Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomi ved peritonitis: prognose og behandling af patienter med vedvarende intraabdominal infektion. World J Surg 24: 32-37. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Forebyggelse, diagnose, behandling og opfølgende pleje af sepsis. Første revision af S2k-retningslinjerne fra det tyske sepsisforbund (DSG) og den tyske tværfaglige forening for intensiv- og akutmedicin (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370.

7. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) Mannheimer Peritonitis Index: en værdifuld metode til forudsigelse af udfaldet af alvorlig peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
8. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.

Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Kirurgisk behandling af peritonitis og sepsis. Zentralbl Chir 124: 176-180. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.

9. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Kirurgisk behandling. Visc Med 33: 207-211.

Kahler G (2017) Anastomotisk lækage efter øvre gastrointestinal kirurgi: Endoskopisk behandling. Visc Med 33: 202-206.

10. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Bevaring af anastomosen. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.

Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminal vakuumterapi til behandling af anastomoselækage efter anterior rektal resektion. Rozhl Chir 87: 397-402. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vakuumassisteret sårlukning giver tidlig fasciel reapproximation hos traumepatienter med åben mave. Am J Surg 182: 630-638.

11. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.

Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effekt af peritonealhulevask med 0,9 % og 3,0 % saltvandsopløsning i lungen og milten hos gerbiler med induceret peritonitis. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.

12. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.

Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnostik og behandling af et akut abdomen. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc 28: 735-740.