Dr Robin Bell og professor Leo JeffcottEquine Performance and Imaging Centre Sydney University Veterinary Teaching Hospital Camden

I denne artikel vil vi forsøge at give dig et overblik over de problemer, der kan påvirke knæet hos hesten, ved først at gennemgå anatomien, den rolle konformationen spiller, og endelig diskutere mere detaljeret de mere almindelige tilstande, der påvirker dette led hos hesten.

Anatomi og konformation

Hestens knæ er et af de mest komplekse områder i lemmerne. Det skyldes, at der er en række små knogler og ligamenter, som alle kombineres for at danne de tre hovedled.

Disse er radiocarpalleddet, intercarpalleddet og carpometacarpalleddet. Der er 9 (og nogle gange op til 11) knogler, som udgør disse knæled. De små knogler i knæet er anbragt i to rækker, som artikulerer enten radius øverst i knæet eller kanon og skinneben nederst i knæet. Disse knogler holdes sammen af en kompleks serie af ledbånd, der hjælper med at opretholde leddets stabilitet, men også fungerer som støddæmpere under træning.

Konformationen er meget vigtig for hestens knæ. Forstyrrelser i konformationen kan skyldes faktorer, der opstår før fødslen, såsom umodenhed, unormal placering af fosteret i livmoderen, og faktorer, der opstår efter fødslen, såsom overdreven ernæring, overtræning og ydre traumer. Gruppen for funktionel anatomi og biomekanik ved Melbournes universitet har i en årrække nøje undersøgt konformationen af knæene hos væddeløbsheste, og deres første resultater tyder på, at konformationen spiller en væsentlig rolle for dårlige præstationer. Desuden har nyere undersøgelser anfægtet den længe fastlåste opfattelse, at alle afvigelser i knæet er skadelige. Især viste en undersøgelse af fuldblodsheste til væddeløb, at en indadvending af knæet (varusdeformitet) på nogle få grader faktisk beskytter mod brud, og andre undersøgelser har vist, at en afvigelse på op til 5 grader bør betragtes som normal. Andre konformationsfejl som f.eks. udvendig afvigelse af knæet (carpal valgus), bænkknæ, fremad- eller bagudvendt afvigelse af knæet er imidlertid blevet forbundet med en øget risiko for skader og halthed.

Diagnostik

Som med de andre regioner af hesten, som vi tidligere har behandlet, lokaliseres halthed til knæet ved en kombination af fysiske undersøgelser, undersøgelse af gangart, fleksionstest og nerveblokader.

Injektion af lokalbedøvelse i knæleddet er et meget effektivt middel til at lokalisere halthed til carpus

Generelt set er det relativt let at konstatere, at halthed kommer fra hestens knæ, men det er mere kompliceret at være præcis med hensyn til, hvad der forårsager problemet, på grund af regionens komplekse anatomi og ligheden i de fremtrædende tegn for disse tilstande. Trods de seneste fremskridt inden for MRI, CT og nuklear scintigrafi er de mest nyttige teknikker fortsat brugen af røntgenstråler og ultralyd, og med disse teknikker kan størstedelen af de patologier, der påvirker knæregionen, diagnosticeres. Vi vil nu diskutere fire af de mest almindeligt forekommende knælidelser hos præstationsheste: slidgigt, chipfrakturer, desmitis af det proximale suspensionsligament og sclerose af tredje karpal knogle.

Osteoarthritis i knæleddene er langt den mest almindelige lidelse, der påvirker denne region hos heste, og den er ofte sekundær til andre problemer såsom chipfrakturer eller dårlig konformation. Der er to hovedkategorier af slidgigt hos heste, nemlig den, der ses hos væddeløbsheste (eller tidligere væddeløbsheste), og en lidt anderledes klinisk præsentation, der ses hos ældre heste, og som er langt mindre almindelig. Hos væddeløbsheste udvikles slidgigt som følge af stressrelaterede ændringer i knogler og brusk i knæleddene på grund af de belastninger, der er forbundet med træning og væddeløb. Slidgigt hos ældre heste udvikler sig tilsyneladende uden den cyklus af træningsinduceret knogle- og bruskremodellering og skader. Disse heste kan vise dramatiske abnormiteter på røntgenbilleder med relativt små kliniske tegn. Heste med spånbrud er tilbøjelige til at få slidgigt, og nogle heste med kronisk gigt vil udvikle knæspåner. Heste med slidgigt i håndleddet er typisk halte og har en vis grad af hævelse af leddet. De vil generelt have en nedsat bevægelighed i carpus og vil være smertefulde, når leddet bøjes. Instillation af lokalbedøvelse i det angrebne karpalled fjerner oftest denne halthed og hjælper med at identificere det specifikke led, der er involveret. Diagnosen kan også hjælpes ved hjælp af røntgenbilleder, og i vanskeligere tilfælde kan en knoglescanning være af værdi. Behandlingen af tilstanden, når den har udviklet sig, drejer sig om at minimere de kliniske tegn og er baseret på medicin, der injiceres direkte i leddet, hvile og behandling med antiinflammatoriske midler som f.eks. phenylbutazon. I svære tilfælde, hvor hesten anvendes til avl eller holdes på græs frem for til sportspræstationer, kan en kirurgisk sammensmeltning af leddene med en hel eller delvis carpal arthrodese (ledfusion) give lindring af halthed. Figur 3 viser de radiografiske ændringer i et tilfælde af alvorlig artrose i knæet.

Radiografi af knæet hos en 7-årig fuldblodsvallak. Bemærk den store mængde ny knogledannelse (cirkel) og den tilknyttede ledsvulst (pile)

Carpal Chip Fractures

Som korrekt betegnet “osteochondral fragmentering” er carpal chipfrakturer primært en sygdom hos væddeløbsheste eller tidligere væddeløbsheste. De skyldes den samme cyklus af knogle- og bruskskader, som forårsager slidgigt, og de to tilstande ses ofte sammen (dvs. at heste med chipfrakturer ofte udvikler slidgigt, og at heste med slidgigt kan udvikle chipfrakturer). Halthed hos heste med små spånfrakturer varierer fra let til alvorligt, men de fleste heste er dog i begyndelsen meget halte. Graden af halthed afhænger af antallet og placeringen af fragmenter, og om disse fragmenter er til stede i begge knæ. Heste med denne tilstand viser varme og hævelse over håndledsleddet, og disse heste modsætter sig fleksion af det berørte knæ. De fleste karpalspånfrakturer er synlige på røntgenbilleder, selv om bonescan og i nyere tid MRI kan være meget nyttige ved diagnosticering af tidlige spånfrakturer. Den endelige behandling er baseret på kirurgisk fjernelse via en nøglehulskirurgi (artroskopi), og denne fjernelse minimerer risikoen for, at der udvikles betydelig gigt i leddet.

Intraoperativt billede af en carpal chipfraktur ved artroskopi. Bemærk sonden, der bruges til at konstatere, at fragmentet er løst. Bemærk også de ru bruskflader, som normalt burde være ekstremt glatte.

Men især ved små fragmenter kan brugen af intraartikulær medicin dog resultere i en forbedring af de kliniske tegn. Uanset om hestene behandles med kirurgisk fjernelse eller håndteres konservativt, er hvile under alle omstændigheder en væsentlig del af behandlingen, da det giver brudlaget og det omgivende væv mulighed for at helbrede. Prognosen afhænger af en række faktorer, herunder hestens brug af hesten, dens alder, brudets sværhedsgrad og tilstedeværelsen af gigt. Hos væddeløbsheste kan ca. 70 % af de berørte heste forventes at vende tilbage til deres præstationsniveau fra før skaden, men hos heste med de mest alvorlige bruskskader er det kun 50 %, der vender tilbage til fuldt arbejde. Prognosen for præstationsheste er meget bedre, især med rettidig fjernelse af fragmenter.

Proximal Suspensory Ligament Desmitis

Diskussionen af denne tilstand er inkluderet på grund af den tætte placering af denne del af det suspensive ligament i forhold til knæet. Afhængigt af den teknik, der anvendes ved udførelse af nerveblokeringer, kan halthed forårsaget af proximal suspensory desmitis desuden afhjælpes ved udførelse af en blokering af det midterste karpalled eller omvendt. Denne tilstand resulterer generelt i en akut halthed, som kan forsvinde efter 1-2 dages hvile, men som vender tilbage, når hesten arbejdes igen. Haltheden er generelt kun let til moderat, og den er ofte værst på blødt underlag med det berørte lem på ydersiden af cirklen. Hos heste, der anvendes til eventing og dressur, kan tilstanden påvirke begge forben, disse heste kan fremstå med en ændring i deres gangart snarere end åbenlys halthed, og ofte er gangartssygdommen ikke synlig, medmindre hesten er i mellem- eller langstrakt trav. Hos heste, der anvendes til springning, kan det primære kliniske tegn være en tendens til at lande med det upåvirkede lem som førben. Diagnosen stilles ved hjælp af en kombination af nerveblokeringer for at lokalisere haltheden til området omkring det ophængende ligament og derefter ultralyd for at stille en specifik diagnose.

I tilfælde, hvor ultralyd ikke giver et svar, kan MRI eller CT anvendes til at stille den specifikke diagnose. Knoglescanning er indiceret, især i tilfælde, hvor der er en fraktur i den øverste del af kanonbenet ved udspringet af det opsættende ligament.

Ultralydsbillede af alvorlig brist i suspensionsligamentet med en stor mørkfarvet kernelæsion (rød pil) i kroppen af suspensionsligamentet.

Knoglescanning af hest med brist i suspensionsligamentets udspring ved udspringet på kanonbenet og fraktur af knoglen i dette niveau. Den lyse plet i venstre side af billederne indikerer denne proces.

De fleste heste er i stand til at vende tilbage til fuld sportslig præstation (mellem 85-90 %). Som det er tilfældet med de fleste sene- og ledbåndsskader, er en periode med indespærring og hvile hjørnestenen i den indledende behandling. Efter de første 2-3 måneders indespærring og gang har nogle tilfælde gavn af stimulering af travtræning, når hesten har hvilet i 2-3 måneder. Andre rapporterede behandlinger omfatter chokbølgebehandling, injektion af kortikosteroider eller regenerative medicinprodukter i ligamentets udspring og kirurgisk opsplitning af ligamentets udspring.Som du kan se af ovenstående tabel, er der mange problemer, der kan forårsage halthed i karpalen hos heste, og diagnosen kan nogle gange være vanskelig. Vi håber, at du med en bedre forståelse af anatomien og de prædisponerende faktorer vil forstå kompleksiteten i håndteringen af halthed i regionen, og hvordan din dyrlæge vil tackle problemet.

Denne artikel blev første gang bragt i juni 2012-udgaven af THM.