Af Michael Jaffin, DMD
Kronisk parodontitis er et samspil mellem en plakbiofilm og kroppens immunforsvar. En biofilm er et mikrobiologisk økosystem i flere lag, der klæber til overfladen af en struktur og giver større beskyttelse mod antibiotika og et immunrespons i forhold til planktonisk mikrobiota alene.1,2 Nogle af de vigtigste patogener i parodontitis er P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, C. rectus samt andre gramnegative stave anaerobes, spiroketer, enteriske stave og beta hæmolytiske streptokokker, der opholder sig i biofilm, hvilket gør dem vanskelige at behandle med antibiotika alene.3 Formålet med denne artikel er at opnå en bedre forståelse af de antibiotika, der ordineres til parodontitis, og hvilke virkninger de har på biofilm og kliniske behandlingsmodaliteter.
Antibiotika har forskellige spektrer og påvirker mikrober på forskellige måder. Amoxicillin er et bredspektret penicillin i beta-lactam-familien. Beta-lactam-antibiotika har en virkningsmekanisme, som er hæmning af cellevægssyntesen. Amoxicillin er det foretrukne lægemiddel mod streptokokker fra Viridens-gruppen, E. corrodens, F. nucleatum, Prevotella uden beta-lactamase og Porphyromonas spp. Hvis amoxicillin tages sammen med clavulansyre (Augmentin), øges spektret, så det også dækker beta-lactamaseproducerende mikrober.4 Metronidazol er en bakteriocid nitroimazol. Virkningsmekanismen er, at den aktive del beskadiger bakteriers og protazoers DNA, hvilket fører til celledød. Metronidazol er effektivt mod obligatoriske anerobier som Porphyromonas spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp og Clostridium spp.4A. actinomycetemcomitans (en kendt mikrobe i aggressiv parodontitis) har begrænset modtagelighed over for metronidazol; men når metronidazol administreres sammen med amoxicillin, fører kombinationen til større cellulær optagelse af metronidazol, hvilket så fører til større effektivitet sammenlignet med et af de to antibiotika alene.5
Clindamyacin er et lincosamidantibiotikum. Det er et bakteriostatisk antibiotikum, der har en virkningsmekanisme, der binder sig til 23s underenheden af 50s ribosomet, som forhindrer bakteriel proteinsyntese. Det er effektivt mod mange gram-positive og gram-negative anaerobe og fakultativt anaerobe bakterier, herunder Prevotella, Porphyromonas, Eubacteria og Streptococci spp.4
Tetracykliner (Tetracyclin, minocyclin og doxycyclin) er bakteriostatiske antibiotika med et bredt spektrum. Deres virkningsmekanisme er at binde sig til den 30s ribosomale underenhed og forhindre proteinsyntese. Tetracykliner har et bredt spektrum af både gramnegative og grampositive bakterier, herunder spiroketer og A.a – som begge er vigtige aktører i parodontitis.4 Azythromycin er et makrolidantibiotikum. Det er bakteriostatisk med en virkningsmekanisme, der hæmmer proteinsyntesen ved at binde sig til 50s ribosomet. Det er effektivt mod grampositive aerobier og fakultative aerobier samt spiroketer og pigmenterede anaerobier såsom T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola og P. intermedia.4
Der er flere begrundelser for at anvende antibiotika ved parodontale infektioner. Flere undersøgelser har undersøgt brugen af antibiotika som primær intervention ved parodontitis. Antallet af bakterier af P. gingivalis var mindre efter systemisk metronidazol; disse tal var dog ikke statistisk forskellige fra placebo.6 Der blev foretaget en metaanalyse af flere undersøgelser af metronidazol med eller uden amoxicillin som monoterapi (uden scaling og rodplaning). Det generelle resultat var, at antibiotikabehandling alene ikke var en tilstrækkelig behandling af parodontitis.2 Dette skyldes højst sandsynligt, at antibiotikaenes indtrængning i biofilmen var lav, og at der er højere resistens i biofilmen.2
Organiserede biofilm har højere resistens over for antimikrobielle stoffer.7 Der er flere teorier om, hvordan biofilm opnår resistens:
- Molekylær signalering/quorum sensing
- Horizontal genoverførsel
- Differentierede fysiologiske faser i biofilmen
- Glykokalix, der fungerer som en mekanisk barriere.8
Den mekaniske afbrydelse af biofilmen er den gyldne standard for reduktion af sygdom.9 Systemiske antibiotika hjælper med at forhindre rekolonisering og reorganisering af biofilmen, efter at biofilmen er blevet afbrudt.6 Mange undersøgelser evaluerer effekten af forskellige antibiotika i forbindelse med tandskalning og rodplaning.
1. Tetracyclin, der administreres som supplement til afskalning og rodplaning, har vist en lommereduktion, der er større end ved afskalning og rodplaning alene. Den gennemsnitlige reduktion af lommedybden var mellem 0,2 mm og 0,8 mm større end scaling og rodplaning alene efter seks måneder (2,2 mm til 3,1 mm samlet reduktion) i lommer på 4 mm til 6 mm10 . Den gennemsnitlige kliniske gevinst på tilhæftningsniveauet efter seks måneder var 0,04 mm til 0,3 mm bedre end scaling alene (1,06 mm til 1,7 mm nettogevinst).10 Hvis de kirurgiske resultater medtages i metaanalysen, har tetracyline med scaling og rodplaning med eller uden erstattet klapoperation en nettotilhæftningsfordel i forhold til interventionen alene på 0.41 mm med en P = 0,003,2
2. Metronidazol alene har vist en gennemsnitlig PD-ændring i forhold til afskalning og rodplaning alene, der varierer fra -,02 mm til 0,41 mm (0,46 mm til 1,83 mm reduktion i PD);10 disse forskelle i lommedybde har dog vist sig ikke at have nået statistisk signifikans.8 Kliniske ændringer i tilhæftningsniveauet hos patienter, der fik metronidazol, varierede fra ,2 mm til 1,2 mm forskel i forhold til SRP alene (0,43 mm til 2,45 mm). Metronidazol med amoxicillin efter scaling og rodplaning hos patienter med kronisk parodontitis gennemsnitlige forskel i klinisk tilhæftning fra scaling og rodplaning alene på 0,46 mm til 0,9 mm.
3. Augmentin med scaling og rodplaning har ikke vist sig at være effektiv i ændringer i PD efter et år vss SRP alene.11 Cal-niveauer i Augmentin varierede i forskel fra SRP alene med 0,16 mm til 1,3 mm (1 mm til 2,18 mm i alt).10
4. Clindamycin med SRP havde cal-niveauer 1,6 mm bedre end SRP alene på steder 6 mm eller større (3 mm ændring) og 1,4 mm bedre end SRP alene i alt (1,7 mm ændring).2 Ændringer i PD varierede fra 0,2 mm til 2,3 mm mellem studierne.10
5. Azithromycin og SRP viste en stigning i PD på 0,3 mm i forhold til SRP alene efter et år, mens azithromycin på steder, der oprindeligt var 5 mm eller større, viste 0,8 mm bedre end SRP alene.12 På steder med 6 mm eller større lommedybde havde azithromycin og SRP en cal gevinst i forhold til SRP alene på 0,9 mm efter et år.12 Den mikrobiologiske sammensætning af den subgingivale biofilm havde et år efter SRP og azithromycin signifikant færre røde komplekse bakterier.12 Inden for et år var alle andre bakterielle ændringer vendt tilbage til næsten baseline.12
Overordnet set gør den polymikrobielle natur og værtens reaktion på den polymikrobielle biofilm, at hvert enkelt individs reaktion på behandlingen er forskellig. Visse biofilm, som f.eks. dem, der er forbundet med lokaliseret aggressiv parodontitis, reagerer på antibiotikabehandling.10 De bedste beviser viser, at antibiotika har en vis ekstra fordel ved behandling af parodontitis i forbindelse med skalering og rodplanlægning; der skal dog foretages en risiko/benefit-analyse på grund af de mulige bivirkninger og nye lægemiddelresistente stammer.13
Author bio
Mike Jaffin er uddannet fra SUNY Stony Brook Postgraduate Periodontal Program. Han arbejder i øjeblikket i privat praksis i New Jersey.
1. Marsh PD. Tandplak: biologisk betydning af en biofilm og samfundslivsstil. Journal of Clinical Periodontol 2005; 32(Suppl. 6)7-15.
2. Haffajee AD, Socransky SS, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemisk anti-infektiv parodontal terapi. En systematisk gennemgang. Annals of Periodontology, 2003; 8:115-181.
3. Genco R, Kornman K, Williams R, Offenbacher S, Zambon JJ, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Shenken H, Slots J, Socransky S, VanDyke T. Consensus report periodontal disease: pathogenisis and microbial factors. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932.
4. Pallasch TJ. Antibacterial and Antibiotic Drugs CH 39 Pharmacology and Theraputics for Dentisry 5th ed., Mosby, 2004.
5. Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ. DeGraff J. Mikrobiologiske og kliniske resultater af metronidazol plus amoxicillin i terapi ved A.a.-associeret parodontitis. J Periodontology 1992; 63:52-55.
6. Slots J, Ting M. Systemiske antibiotika i behandlingen af parodontose. Periodontology 2000, 2002; 28:106-176.
7. Roberts A, Mullany P. Genetisk grundlag for horisontal genoverførsel blandt orale bakterier. Periodontolgy 2000, 2000; 42:36-46.
8. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. (2008)Antimikrobiel behandling af parodontitis: anvendelse af antimikrobielle stoffer mod subgingival biofilm. J Clinical Periodontology, 2008; 35(Suppl. 8)45-66.
9. Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, Borjesson I. Anvendelse af metronidazol som sonde ved undersøgelse af menneskelig parodontose. J clinical Periodontology, 1983; 10:100-112
10. Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Roldan S. A systematic review on the effect of systemic antibiotic as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clinical Periodontology 2002; 29(Suppl. 3):136-159.
11. Winkle E, van Winkelhoff A, Timmerman M, van der Velden U. Kliniske og mikrobiologiske virkninger af indledende parodontalbehandling i forbindelse med amoxicillin og calvulansyre hos patienter med voksenparodontitis. En randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse. J Clinical Periodontology, 1999; 26:461-468.
12. Haffajee AD, Torresyap G, Socransky S. Kliniske ændringer efter fire forskellige parodontale terapier til behandling af kronisk parodontitis: et års resultater. J Clinical Periodontology 2007; 34:243-253.
13. Slots J. Positionspapir: Systemiske antibiotika i parodontologi. J Periodontolgy #2004; 75:1553-1565.
Tilbagevendende kilder
– Armitage GC. Sammenligning af de mikrobiologiske træk ved kronisk og aggressiv parodontitis. Periodontology 2000, 2010; 53:70-88.
– Deas D, Mealey B (2010) Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. J Clinical Periodontology, 2010; 53:154-166.
– Heutz-Mayfield L, Lang N. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs perio-implantitis. Periodontology 2000 2010; 53:167-181.
– Mestnick MJ, Feres M, Figueiredo, Duarte O, Gomes E, Faveri L (2010) Short-term benefits of the adjunctive use of metronidazole plus amoxicillin in the microbial profile and in the clinical parapeters of subjects with generalized aggressive periodontitis. J Clinical Periodontolgy, 2010; 37:353-365.
– Takahshi N, Ishihara K, Kimizuka R, Okuda K, Kato T. The effects of tetracycline, mincycline, doxycycline and oxyfloxacin on P. intermedia biofilm. Oral Microbiology Immunology 2006; 21:366-371.