I et århundrede eller mere var det kun læger, der praktiserede medicin. Denne æra er forbi.

Nærmest skjult i afsnit 5 i præsident Trumps bekendtgørelse om beskyttelse og forbedring af Medicare er to regelændringer, der omstyrter den nuværende måde, hvorpå sygeplejersker (Nurse Practitioner, NP) og lægeassistenter (Physician’s Assistants, PA) leverer lægehjælp.

I følge den nonprofitorganisation Practicing Physicians of America (PPA) vil afsnit 5 ikke blot fjerne tilsynet med NP og PA, men vil også føre til lønparitet, eller mere præcist “refimbursement parity” (godtgørelsesparitet). Medicare-dollars og i sidste ende alle tredjepartsbetalinger for pleje vil blive ens for læger, NP’er og PA’er.

Dette er provokerende på mange niveauer

Den første ting at sige er, at forandringerne er her. Min praksis omfatter en NP for næsten hver to læger. Næsten alle andre grupper af læger på hospitalet har ansat NP’er eller PA’er til at se patienterne. Denne vækst afspejler data fra US Bureau of Labor Statistics, som forventer en vækst på 30 % i antallet af NP’er i løbet af det næste årti.

Man behøver ikke at være sundhedsøkonom for at forstå væksten. Det er mindre omkostningsfuldt at ansætte NP’er eller PA’er i stedet for en læge. Hvad mere er, er tilføjelsen af mindre erfarne klinikere i den nuværende model med betaling efter service en funktion, ikke en fejl. Mindre erfarne klinikere (uanset type, NP eller læge) bestiller flere prøver. Mens betalingsmodellerne kan ændre sig, genererer testning lige nu indtægter for de fleste sundhedssystemer.

Mange af de læger, jeg har talt med, og kommentarer i Twitter-tråden efter PPA’s tweet, udtrykker bekymring over, at NP’er og PA’er ikke har den nødvendige uddannelse til at fungere som læger. Lægeforfatter Sandeep Jauhar, MD, fremlagde i New York Times standardargumenterne mod selvstændig praksis som NP eller PA.

Der er ganske vist stor forskel i uddannelse. I vores gruppe kan en NP, der udfører konsultativ kardiologi, have afsluttet et 2-årigt uddannelsesprogram efter 4 år på universitetet. En kardiolog bruger 4 år på medicinstudiet efter college, efterfulgt af 3 år i intern medicin og derefter yderligere 3 år (minimum) med udelukkende kardiologi.

Er sygeplejersker klar til opgaven?

Selv om der er forskelle i uddannelsen, ser det godt ud for sygeplejersker. Amerikanske, britiske og hollandske randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), der sammenligner uafhængig NP-ledet pleje med læge-ledet pleje i primærsektoren, har alle fundet lignende eller bedre resultater i NP-delen. I en dokumentationsrapport fra 2014 fra Veterans Affairs blev der ikke fundet nogen forskelle i NP’ers pleje sammenlignet med lægers pleje på syv parametre.

Studier fra specialklinikker bekræftede ækvivalens af pleje for sygeplejeledet vs. lægepleje hos patienter med dyspepsi, diabetes, inflammatorisk arthritis, bronkiektasi og HIV. Endelig konkluderede en Cochrane-gennemgang af 18 RCT’er, at “pleje leveret af sygeplejersker, sammenlignet med pleje leveret af læger, sandsynligvis genererer lignende eller bedre sundhedsresultater for en bred vifte af patienttilstande (evidens med lav eller moderat sikkerhed).”

En af mine yndlings-RCT’er viste, at sygeplejeledet pleje af patienter med atrieflimren førte til færre kardiovaskulære (CV) hospitalsindlæggelser og CV-dødelighed sammenlignet med lægeledet pleje. (Et forbehold er, at det indledende besøg i den sygeplejeledede arm var et samarbejde med en læge.)

Hvorvidt denne bekendtgørelse bliver vedtaget eller ej, er det kun et spørgsmål om tid, før NP’er og PA’er opnår uafhængighed.

Mange læger bliver erstattet med folk med langt mindre uddannelse. Procedurelle områder, som f.eks. mit område, elektrofysiologi, kan være beskyttet – indtil videre. Men tænk over det: Den proceduremæssige del af lægevidenskaben er den letteste del. De to bogstaver efter mit navn har ikke meget at gøre med min evne til at flytte et kateter eller binde gode knuder.

Gruppetænkning blandt læger går ud på, at vores udskiftning med folk med mindre uddannelse vil føre til ragnarok. Det skyldes, at læger skaber årsagssammenhænge fra vores årelange uddannelse/lidelse til vores evne til at hjælpe folk. Vi tænker på samme måde, fordi vi har gennemgået den samme uddannelse.

Læger gør store ting, men måske er de empiriske data, der viser, at der er ligeværdige resultater i forbindelse med behandling af nP’er, ikke tilfældige.

Lad mig forsøge at overbevise dig om, at selvstændig praksis sandsynligvis vil gøre en lille forskel i patientbehandlingen.

Min sag drejer sig mest om, hvor meget en enkelt læge har indflydelse på resultaterne. Jeg plejede at tro, at det var meget. Patienterne forstærker denne tro med deres fejlplacerede kausalbedømmelser: “Du har holdt mig i live i alle disse år.”

En af de skelsættende dage i min karriere fandt sted, da John Lloyd, MD, en ledende lungelæge, der nu er pensioneret, satte mig ned til en snak om et essay, jeg havde skrevet om medicinens hybris. Lloyd mente, at læger ikke kontrollerer resultaterne så meget, som de tror, de gør. Han fortalte historien om to patienter med sepsis, som han behandlede på samme måde: den ene forventede han at leve, men døde; den anden forventede han at dø, men levede.

Jo mere jeg praktiserer, jo mere forstår jeg Lloyds visdom. Jeg ser det næsten hver dag: Mange patienter får det bedre af sig selv, på trods af os. Mange patienter falder ind i en nem protokol – f.eks. brystsmerter, dyspnø eller atrieflimren. Med grundlæggende træning opnår en motiveret person hurtigt færdigheder i at genkende og behandle hverdagsproblemer.

Den vigtigste del af at få den rigtige diagnose er at have den følelsesmæssige intelligens til at lytte til patienten. Virkelig at lytte. Jeg har set agtværdige læger tage forfærdelige historier. Følelsesmæssig intelligens lærer man mere på legepladsen end på medicinstudiet.

Og den vigtigste del af enhver fysisk undersøgelse er, hvordan patienten ser ud på det generelle udseende. Praktikanterne lærer denne færdighed i løbet af få måneder. En NP, der har været sygeplejerske ved sengekanten, kender den allerede.

Teknologien lukker også hullet. Point-of-care ultralydsundersøgelse (POCUS), som man kan lære sig selv, vil snart erstatte det meste af den fysiske undersøgelse. Med POCUS vil en NP eller PA kunne genkende en perikardial effusion lige så hurtigt som en læge. Det er endnu tidligt, men kunstig intelligens er lovende med hensyn til at hjælpe klinikere. Biomarkører, som f.eks. højfølsomt troponin, gør det sværere at overse vigtige diagnoser.

Smartphonen og dens digitale tilslutningsmuligheder har gjort de år, jeg brugte på medicinstudiet på at lære fakta udenad, mere til et spørgsmål om udholdenhed end om at være en god læge. Og de sociale medier gør det nu muligt for enhver kliniker at få råd fra eksperter fra hele verden.

Patienterne har også adgang til medicinsk information. Internettet gør en ikke til en kliniker, men asymmetrien i viden mellem patient og kliniker er blevet mindre.

Team-baseret pleje ændrer også tingene. I gamle dage var der én læge, der styrede behandlingen. Nu er de fleste patienter på hospitalet syge nok til at modtage pleje fra et team. Hvorfor kan NP’er og PA’er ikke koordinere denne type pleje lige så godt som en læge?

To afsluttende punkter

Den stigende brug af NP’er og PA’er giver gode muligheder for at studere en ny plejemodel. Randomiser en akutmodtagelse til uafhængig NP/PA-pleje vs. en med superviseret pleje. Det samme med hospitalsafdelinger eller teams.

Hvis yderligere data bekræfter ækvivalensen af NP/PA-pleje, må den medicinske institution ændre den anakronistiske model for lægeuddannelse. Det er dumt at bruge måneder på grundlæggende biologi, som f.eks. Krebscyklus. (Jeg kunne slå Krebs’ cyklus op, men det har jeg aldrig haft brug for.)

Tvinge en person, der ønsker at blive elektrofysiolog, til at tilbringe flere år på medicinsk afdeling med behandling af alkoholafvænning eller lungebetændelse eller måneder med rotationer i obstetrik, psykiatri og kirurgi virker lige så ubrugeligt.

Konklusion

Læger glemmer meget af det, de lærer på medicinstudiet.

Det er ligegyldigt. Det meste af det, der gør en god kliniker til en god kliniker, er omsorgsfuldhed. Omsorgsfuld nok til at lære de vigtige ting; omsorgsfuld nok til at lytte; omsorgsfuld nok til at se på alle patientdata; og omsorgsfuld nok til at række ud efter hjælp. Den type eksamen, man har, har ingen betydning for dette.

Jeg kan tage fejl – vi har helt sikkert brug for flere undersøgelser, men jeg tror ikke, at uafhængig NP- eller PA-pleje vil forårsage skade. Jeg elsker at være læge. Det er et job med stor mening. Jeg er dog usikker på, hvor meget al den uddannelse har betydet.

Endeligt har læger længe haft monopol på lægepraksis. Lægeforeningen beskytter os – mest ved at overbevise offentligheden og lovgiverne om, at der er behov for certificering og kontrol med udbuddet af læger.

Men hvad nu, hvis der var et virkelig frit marked – et marked, hvor det var resultaterne og ikke eksamensbeviserne, der betød noget?

Kunne vi overbevise folk om, at de ville støtte vores højere lønninger? Det vil vi snart finde ud af.

John Mandrola praktiserer hjerteelektrofysiologi i Louisville, Kentucky, og han er forfatter og podcaster for Medscape. Han er tilhænger af en konservativ tilgang til lægepraksis. Han deltager i klinisk forskning og skriver ofte om den aktuelle medicinske evidens.

Følg John Mandrola på Twitter

Følg theheart.org | Medscape Cardiology på Twitter

Følg Medscape på Facebook , Twitter , Instagram og YouTube