REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162
Dokument
SEXUALITET I ÆLDRE ALDRE: MYTE ELLER REALITET?*
Dr. Adela Herrera P.
Leder af geriatrisk afdeling og afdeling for intern medicin, Hospital Clínico J. J. Aguirre,
University of Chile og Clinica Las Condes
Sexualitet er et af de mest almindelige problemer i Chile.J. J. Aguirre,
Universitetet i Chile og Clínica Las Condes
Det seksuelle problem er et af de mest komplekse i menneskelivet i en sådan grad, at vi nogle gange vælger ikke at løse det med grunde og lader hvert enkelt tilfælde finde sin egen spontane løsning.
Vi er godt klar over betydningen af seksuel sundhed, både mentalt og fysisk, for vores følelse af velvære og vores evne til at deltage i de to vigtigste og mest betydningsfulde aspekter af menneskelivet: at kunne arbejde og elske. Alligevel tror de fleste af os med begrænset viden om, hvad der forventes af kønnede mennesker, dvs. hvad vi kan forvente, når vores kroppe når biologisk modenhed, og hvad vi forventer, når vi skal håndtere disse forandringer følelsesmæssigt. Af alt det, der undervises i på grundskole og universitet, er der intet, der har så stor praktisk betydning for det personlige liv som viden om menneskelig seksualitet, men mere end akademisk viden bør man prioritere følelsesmæssige aspekter som f.eks. at føle sig godt tilpas med sin egen seksualitet, da dette har varige og umålelige konsekvenser. Med hensyn til mental sundhed er der et presserende behov for en klar forståelse af de biologiske, psykosociale og adfærdsmæssige aspekter af seksualitet i alle faser af den menneskelige tilværelse.
Vores manglende evne til at håndtere vores egen seksualitet på en sammenhængende og organiseret måde er en afspejling af den generelle forvirring, der findes i vores samfund om seksuelle spørgsmål.
Sexualitet er og har været et af de mest ukendte områder inden for menneskelig adfærd, og et område, hvor anekdoter stadig ofte har forrang for videnskabelig viden. Og hvis dette gælder i alle aldre, gælder det især for ældre mennesker. Alene eksistensen af seksuelle manifestationer af enhver art hos ældre mennesker bliver systematisk benægtet, afvist eller forhindret af en stor del af samfundet.
I vores samfund er der meget lidt viden om dette emne, selv blandt sundhedspersonale. Overbevisninger og misforståelser kommer til udtryk selv i lægejournaler, hvor der ikke indsamles data om seksuel aktivitet. Dette forklares i nogle tilfælde fejlagtigt med den antagelse, at ældre mennesker er seksuelt inaktive, og i andre tilfælde med ubehag ved at stille spørgsmål eller frygten for ikke at kunne besvare den ældre patients tvivl om dette emne på passende vis.
I et samfund, der bliver stadig ældre, bør seksualiteten forblive i en affektiv, følelsesmæssig og relationel dimension gennem hele tilværelsen, i respekt for kroppen og de særlige aspekter, der er til stede i hver livsfase.
I nogle år har vi været vidne til en demografisk overgangsproces, som nødvendigvis må ledsages af en revision af “senilitetskulturen”, som også omfatter seksualitetsvariablen. Vi befinder os i øvrigt i genanvendelsens tidsalder: Alt genanvendes, også alderdommen. Men på det seksuelle område er der fare for at “genbruge den gamle mand til en falsk (og umulig) ung mand” med myter og seksuelle stereotyper, der er baseret på præstation, effektivitet og evnen til at identificere sig med en ung mand med en fantastisk seksuel kapacitet; en helt modsatrettet opfattelse af den gamle, der forbandt seksualitet med forplantning og betragtede den gamle mand som aseksuel og udelukket på grund af den ineffektivitet, der skyldes infertilitet. Det ser ud til, at der mellem disse to yderpunkter, den nægtede seksualitet eller den påtvungne seksualitet, ikke kan findes et seksuelt billede, hvor de fysiske, psykologiske og sociale komponenter harmonisk kombineres for at skabe en specifik seksuel modalitet, der ledsager denne livsfase.
Definitioner
Begrebet seksualitet betyder mange ting for forskellige mennesker og forskellige stadier i livscyklussen.
Geriatrisk seksuel sundhed defineres som “det psykologiske udtryk for følelser og engagement, der kræver den største mængde og kvalitet af kommunikation mellem partnere i et forhold præget af tillid, kærlighed, deling og nydelse, med eller uden samleje” (Maslow).
Så i alderdommen er seksualitetsbegrebet grundlæggende baseret på en optimering af kvaliteten af forholdet snarere end kvantiteten af forholdet. Dette begreb skal forstås bredt, idet det integrerer den rolle, som personlighed, køn, intimitet, tanker, følelser, værdier, affiniteter, interesser osv. spiller.
Fundamentaler til forståelse af seksualitet i alderdommen
I det moderne samfund er de ældre på grund af deres alder mere forsvarsløse, og på det strenge område af seksualitet er samfundet også fjendtligt indstillet over for dem.
Faktisk giver aldringsprocessen anledning til større organisk skrøbelighed, øget sårbarhed over for sygdomme og generelt over for enhver form for aggression.
Dertil kommer, at aldringsprocessen er karakteriseret ved at være den eneste alder, der ikke indleder en ny livscyklus, og ved at være det mest dramatiske øjeblik i tilværelsen: stadiet med “tab” og “frygt”. Tab af alle slags, der opstår i denne fase af livet: af den produktive rolle, af evnen til at arbejde, muligheden for at miste sin partner, venner, børn, et fald i fysisk effektivitet og psykologisk uafhængighed osv.
Frygt: frygt for ensomhed, isolation, manglende forståelse, manglende økonomiske ressourcer, handicap, skrøbelighed, skrøbelighed, afhængighed.
Dertil kommer, at der på dette stadium er modstridende følelser om seksualitet, og spørgsmål i forbindelse med seksualitet fremkalder meget forskellige holdninger og reaktioner. Alt dette placerer de ældre, både individuelt og kollektivt, i en åbenlys svaghedsposition (Herrera A., personlig kommunikation).
Alle sociale fordomme straffer de ældre og fratager dem deres ret til at opretholde deres tilfredsstillende seksuelle aktivitet. Dette, sammen med de ændringer, som aldring medfører i seksualiteten, og vanskelighederne ved eller den manglende interesse for at studere den, fører til stor uvidenhed om emnet, hvilket gør det endog “upassende” at overveje muligheden for, at ældre voksne (MA) kan leve deres eget seksuelle liv. Langt størstedelen af samfundet og selv en stor del af sundhedspersonalet synes at tro, at ældre mennesker er “aseksuelle væsener”.
Seksuel adfærd hos ældre
I forbindelse med ændringer i seksuelle mønstre og ophør af seksuel aktivitet spiller aldringsprocessen utvivlsomt en vigtig rolle. Med den fysiologiske aldring sker der en række anatomiske ændringer i de ældre menneskers kønsorganer, som ledsages af funktionelle ændringer i de forskellige faser af den seksuelle cyklus (tabel I og II).
Væsentligste anatomiske ændringer i kønsorganerne ved ældning
| Han | Kvinde | ||
| Penilea-abdominal angulus | Kvinde | ||
| Penileal angulus-abdominal | ¯ Størrelse af æggestokkene, rør og livmoder | ||
| Ø Testikelstørrelse | ¯Vaginallængde | ||
| < Testikelaskeus med erektion | |||
| < Testikelaskeus med erektion | Atrofi af labia majora | ||
| Prostatisk størrelse | Atrofi af endometrial slimhinde, livmoderhals og vagina | ||
| Tilpasset fra Cruz Jentof A. og Ribera Casado JM (1992). | |||
Væsentligste funktionsændringer i kønsorganerne ved ældning
| Han | Kvinde | ||||
| Langsommere og mindre komplet erektion | ¯Cirkulerende kønshormoner ¯Vaginal smøring |
||||
| Hurtig nedgang i erektion efter ejakulation | |||||
| Vaginal smøring | |||||
| Hurtig nedgang i erektion erektion efter ejakulation Hyppighed af retrograd ejakulation Orgasme kort varighed |
|||||
| Orgasme kort varighed ¯ Antal orgasmiske sammentrækninger ¯Clitoral intumescens |
|||||
| Langvarig refraktær periode efter ejakulation | Hurtigt fald efter orgasme | ||||
| Adapteret fra Cruz Jentof A. og Ribera Casado JM (1992). | |||||
Fysiologiske faktorer
DSM IV anerkender fire faser i den menneskelige seksuelle cyklus: ophidselse, plateau, orgasme og opløsning.
Biologiske faktorer hos den ældre mand
Den seksuelle cyklus’ varighed og intensitet ændrer sig, selv hvis der ikke er patologiske faktorer.
Opvækstfase: Ældre mænd har brug for flere minutter end yngre mænd til at opnå erektion, og erektionen er mindre fast, og den visuelle og taktile respons er reduceret sammenlignet med yngre mænd.
Plateaufase: længere på grund af nedsat styrke i cremastermusklen med nedsat testikelhævning.
Orgasmefasen: kortere og med et mindre volumen af sædvæske.
Resolution fase: tab af penisvolumen er hurtigere, og den refraktære periode er forlænget.
Biologiske faktorer hos den ældre kvinde
Alle faser af cyklussen opretholdes, men med mindre intensitet.
Opvækstfase: Fasen med udvidelse og smøring af vagina er længere.
Plateaufasen: livmoderhævningen er nedsat; varigheden og intensiteten af seksuel stimulering for at opnå orgasme er øget.
Orgasmefase: Muskelsammentrækninger til orgasme er til stede, men er aftaget i antal og intensitet, smertefulde sammentrækninger kan forekomme.
Resolution fase: Denne fase er længere end hos yngre kvinder, og der er en reduktion i kapaciteten til multiple orgasmer (tabel I og II).
Hormonelle faktorer
Testosteron spiller en sekundær rolle i reduktionen af den seksuelle kapacitet, idet de monoaminerge veje i centralnervesystemet er langt vigtigere, og da de er ændret i forbindelse med aldring, vil de være mindre sensibiliseret af androgener.
Disse ændringer skal være velkendte for både sundhedspersonalet og de ældre selv, så man undgår fejlfortolkninger af disse ændringer, som kan have en negativ indvirkning på den seksuelle aktivitet i denne aldersgruppe. Denne viden vil give mulighed for en bedre tilpasning til de fysiologiske forandringer i aldringsprocessen, og tilpasningen af det ældre pars seksuelle aktivitet til disse forandringer giver mulighed for en mere komplet, positiv og tilfredsstillende seksualitet.
Til de ændringer, der skyldes fysiologisk aldring, kan føjes følgerne af andre kroniske organiske patologier og indtagelse af lægemidler. Disse kan ændre ældres seksuelle adfærd, enten som følge af ændringer i hormonsystemet eller som følge af fysiske og/eller psykosociale følger af kroniske sygdomme, der kan medføre en vis grad af invaliditet.
Seksuel adfærd i alderdommen
De fysiologiske, anatomiske og funktionelle ændringer (tabel I og II) i seksualorganerne hos ældre mennesker er ikke nødvendigvis en betingelse for ophør af seksuel aktivitet, men kræver en tilpasning af den seksuelle adfærd til deres nye funktion, således at man undgår frustrationer og angstfyldte situationer før det næste seksuelle forhold, som kan føre til unødvendig ophør af seksuel aktivitet.
Sex og seksualitet har vist sig at spille en vigtig rolle i en sund og tilfredsstillende aldring; ældre personer har imidlertid en heterogen seksuel adfærd i forhold til deres lyster og interesser. Ud over de tidligere nævnte faktorer, der påvirker seksuel adfærd hos ældre (fysiologisk aldring, kronisk patologi, bivirkninger af medicin), har sociale faktorer en stærk indflydelse på seksuel aktivitet i voksenalderen.
Sociale faktorer
1. Selvopfattelse af seksuel tiltrækningskraft
En person, der opretholder en positiv opfattelse af sin krop og sin partner, vil opretholde tilfredsstillende seksuelle forhold. Samfundet mener generelt, at ældre kvinder er dem, der mister deres seksuelle tiltrækningskraft tidligere, muligvis på grund af et tidligere tab af forplantningsevne i forhold til mænd.
Situationen for ældre kvinder
I en verden, hvor ungdommen og produktiviteten er foretrukket, er det ikke svært for dem at være bange for at “blive gamle”, da de efterhånden bliver betragtet som ubrugelige eller “ikke længere nyttige”.
Klimakteriet foregriber denne “følelse af alderdom” hos kvinder, en følelse, som hos mænd opstår to årtier senere, når de begynder at miste prestige (Herrera A., upubliceret arbejde).
Generelt set er seksualitet for kvinder fortsat noget, der nægtes, og som er ofre for uddannelse og kultur. Det er en myte, at den seksuelle appetit forsvinder. Det eneste, der er blevet bevist, er, at varigheden af den orgasmiske fase hos kvinder mellem 50 og 70 år lider under et gradvist fald, som ikke er af stor betydning (Master og Johnson 1981).
Mange kvinder tror fejlagtigt, at når deres reproduktive funktion er forbi, er den seksuelle funktion også forbi. Seksualiteten forbliver dog stort set uændret. Den fysiske seksuelle reaktion på stimulering opretholdes på trods af postmenopausale hormonelle ændringer (som kan omgås ved indgivelse af kvindelige hormoner). Ifølge undersøgelser foretaget af Master og Johnson (1995) ville regelmæssig seksuel aktivitet beskytte mod de fysiologiske forandringer i den kvindelige seksuelle anatomi, der skyldes aldring.
Vores erfaring viser, at (Herrera A., upubliceret arbejde):
– De fysiske forandringer, der er en følge af aldringsprocessen, har ikke påvirket AM-kvindens seksualitet i nogen større grad, snarere har de været i stand til at tilpasse sig til dem (bortset fra, at de har mindre vaginal smøring, afhængigt af om kvinden modtager hormonbehandling eller ej).
– Kvinder opfatter deres seksualitet som et relevant aspekt af deres liv, og sex er forbundet med deres intimitet og kærlighed til deres partner: det er et andet udtryk for kærlighed.
– Kærlighed er en grundlæggende del af parforholdet og i deres liv generelt, og mange års samliv har ikke undermineret deres intimitet; faktisk er demonstrationer som kram, kys og kærtegn en del af hverdagen i mange parforhold. De fleste er enige om, at livet som par er værd at leve.
– En af de mest relevante kendsgerninger har været at bekræfte, at en af de myter, der er stærkest for samfundet generelt, for MA’er og især for MA-kvinder, er praktisk talt ikke-eksisterende: Når børnene er flyttet hjemmefra, har det en positiv indvirkning på parforholdet og seksuallivet, da de kan regne med et større fysisk rum, hvilket har givet dem en friere seksualitet, idet det ikke er nødvendigt at vente på det rigtige tidspunkt for at have sex og nyde hinandens selskab: myten om “syndromet med den tomme rede” er ændret til myten om “mission fuldført”.
– En anden myte, der er ved at blive nedbrudt i vores omgivelser, er, at ældre kvinder ikke har brug for sex, at det er unødvendigt i deres liv, og at det er upassende, “unormalt”, i deres alder; for det meste er der et gradvist fald i fordommen om “sex hos ældre”. Kvinder opfatter ikke sex som noget dårligt og integrerer den seksuelle handling som en del af deres liv. Seksualitet er ikke længere kun forbundet med forplantning, men er en integreret del af deres liv. Der opstår imidlertid et modsætningsforhold, idet kvinder har svært ved at antage, at de har seksuelle lyster, og derfor har de en tendens til at forvente, at deres partner opsøger dem og tager initiativ til samleje. Dette skyldes i høj grad den socialisering, som denne generation har fået, og som i nogle tilfælde fører til en adskillelse mellem en tilsyneladende åben diskurs og en seksuel oplevelse, der fornægter lysten.
– Desuden observeres det, at samleje for ældre kvinder er en overgivelse, der er forbundet med et følelsesmæssigt behov. For mange er skønhed afgørende for opfattelsen af seksualitet. For nogle betyder det at føle sig seksuelt begæret, at de fortsat føler sig smukke. Ønsket om ikke at se “gammel” ud er forbundet med den kult om ungdommelig skønhed og fysisk skønhed, som er så typisk for vores samfund. Desuden opfattes det som om, at dette samfund tillader mænd at ældes uden at blive dømt så hårdt på grund af deres fysiske udseende, og at de har lov til at ældes på mange måder, hvilket ikke er tilfældet for kvinder.
2. Adgang til en partner
En betydelig del af ansvaret for dette ligger hos visse kulturelle og sociale vaner: det anses generelt ikke for rigtigt at tale offentligt om seksualitet, og i det særlige tilfælde af ældre mennesker synes det ofte endog “upassende” at rejse muligheden for, at de kan udleve deres egen seksualitet. Paradoksalt nok er dannelsen af nye partnerskaber i alderdommen ofte uvelkommen, og nedsættende udtryk som “den beskidte gamle mand” og “den glade enke” danner rammen om disse idéer. Alle disse myter og sociale fordomme straffer de ældre og fratager dem deres ret til at opretholde en tilfredsstillende seksuel aktivitet.
På grund af befolkningens stigende levetid er det desuden mere og mere sandsynligt, at de ældre gifter sig med seksuelt uduelige partnere, hvilket er hyppigere hos ældre kvinder, der normalt gifter sig med ældre mænd igen og bliver “omsorgsgivende hustruer”. Ægteskab med meget yngre kvinder er dog ikke ualmindeligt blandt ældre mennesker (Herrera A., personlig kommunikation).
Vielse af enkefrue
I henhold til epidemiologiske undersøgelser er tabet af en partner en af de vigtigste faktorer for ophør af seksuel aktivitet. Desuden gør den langvarige afbrydelse af en ældre persons sexliv det vanskeligt for dem at genvinde deres seksuelle aktivitet på et senere tidspunkt. De finder tanken om at få glæde igen med en anden partner end deres tidligere partner meget vanskelig, især når samlivet med den afdøde person var tilfredsstillende eller langvarigt.
Kvinder har ikke den samme betydning for ophør af seksuel aktivitet som mænd. Ud over den demografiske forskel, der er til ugunst for kvinderne (forholdet 1 mand/4-6 kvinder), har der traditionelt været en stærk social tendens til at se negativt på nye affektive relationer og endog nye ægteskaber hos enkefruer, hvilket yderligere begrænser deres seksuelle aktivitet (Herrera A., upubliceret arbejde). Det blev konstateret, at 90 % af enkekvinderne ophørte med at have seksuelle forhold efter deres mands død (Duke longitudinel undersøgelse).
3. Vanskeligheder med at få adgang til intimitet
Ældre mennesker, der bor sammen med deres børn eller er anbragt på institution, har ikke de mest hensigtsmæssige intime omgivelser til sex eller er udtrykkeligt forbudt at have det.
Boligændring
Det er ikke ualmindeligt, at ældre mennesker er nødt til at forlade deres sædvanlige hjem, enten på grund af medicinske problemer eller betydelig uarbejdsdygtighed, for at tage hjem til nærmeste familiemedlemmer eller endda for at komme på plejehjem eller institutioner. Når dette sker, går parrets privatliv og intimitet i det mindste tabt, og ofte kan der opstå konflikter med slægtninge eller direkte plejere, som ikke forstår den ældres seksuelle udtryk og indtager restriktive eller hæmmende holdninger over for den ældre person. Denne situation forværres yderligere, når parret bliver separeret med henblik på at dele omsorgsbyrden mellem familiemedlemmerne uden at tænke på, at der er behov for seksuel udfoldelse. Familiemedlemmer kan forsøge at pålægge de regler for adfærd, som de finder passende, uden at tænke på, at de ældre i disse nye situationer har endnu mere brug for at udtrykke deres følelser og følelser.
Alt ovenstående kunne undgås, hvis der var en generel samfundsmæssig anerkendelse af dette behov, så man sammen med de ældre og deres familier kunne forsøge at finde den bedste løsning på det tidspunkt, hvor de beslutter sig for at flytte.
Der skal så vidt muligt opretholdes en balance mellem de ældres privatliv, værdighed og rettigheder, selv når der er en vis grad af mental uarbejdsdygtighed, da de har evnen til at føle glæde, og ved mange lejligheder har de brug for at blive rørt og rørt ved og føle varme (Herrera A., upubliceret arbejde).
Forskning om seksualitet hos ældre
Epidemiologiske undersøgelser
Sociokulturelle holdninger, der ofte er “ageistiske” (afvisning af ældre, fordi de er ældre), forklarer den videnskabelige mangel på interesse for emnet; faktisk er antallet af publikationer om forskning i seksualitet hos ældre først begyndt at få en vis betydning i de seneste år.
Af de vigtigste epidemiologiske undersøgelser af ældres seksuelle aktivitet, både ud fra et kvantitativt og kvalitativt synspunkt, kan følgende fremhæves:
– Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), en berømt sexologiforsker fra slutningen af det 19. århundrede, betragtede de ældres seksualitet som en “perversion”, netop fordi den ikke var reproduktiv.
– Kinsey et al. (Morley, 1989, 1993), som var pionerer i deres arbejde, afsatte kun to sider til emnet seksuel aktivitet hos ældre mennesker og opsummerede, at der er et fald i den seksuelle aktivitet med alderen, idet 33% af mænd over 70 år er seksuelt aktive).
– Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972), konkluderede, at der er et fald i hyppigheden af samleje med alderen. Han fandt ud af, at 76 % af mændene og 27 % af kvinderne over 65 år var seksuelt aktive.
– McCary (1968) undersøgte ældre kvinder og bekræftede, at gifte kvinder deltog i samleje, men med et fald i hyppigheden som følge af aldring.
– Diokno (Diokno, 1990) viste et fald i hyppigheden af samleje med alderen og fandt en signifikant forskel til fordel for gifte ældre (73,8 % aktive) i forhold til ugifte (55,8 %/aktive), samt mænd i forhold til kvinder.
– Baltimore (Weg RB, 1991), konkluderer, at der er et generelt fald i hyppigheden af samleje, idet 62 % af mænd over 60 år er seksuelt aktive.
– Gotenborg (Weg RB, 1991) fandt en højere frekvens af seksuel aktivitet hos mænd (48 %) end hos kvinder (16 %) og bemærkede, at det at være gift øgede den seksuelle aktivitet.
– Ribera (Ribera D., 1991) analyserede hyppigheden af seksuelle forhold (coitus) hos personer over 65 år, hvoraf 1/3 var indlagt på en institution. Han konkluderede, at 17,1 % af mændene og 4,7 % af kvinderne var seksuelt aktive.
– Master og Johnson (1981, 1995) viste, at der ikke er nogen kronologisk grænse for en korrekt genital reaktion, men at der med tiden sker en langsom og gradvis fysisk nedgang i den seksuelle stimulering hos både mænd og kvinder. Det sker ofte, at denne fysiske nedgang ledsages af en stigning i lysten, undtagen i de tilfælde, hvor det skyldes fysisk sygdom.
– Rubin (1965) bemærkede i sin bog Sex Life After Sixty, at takket være sexologer blev hullet i den medicinske viden og kliniske erfaring vedrørende ældres seksualitet udfyldt, og den populære stereotype om den “gamle aseksuelle”, som har været så skadelig for alt for mange ældre menneskers sundhed og lykke, blev bekæmpet.
De fleste epidemiologiske undersøgelser viser klart, at hyppigheden af samleje falder med alderen, og nogle har fundet, at denne nedgang er større hos kvinder end hos mænd. De fleste af disse undersøgelser vurderer imidlertid de ældres seksualitet på en kvantitativ måde (hyppighed af samleje, antal orgasmer osv.) uden at tage hensyn til de kvalitative aspekter, som er de mest følsomme hos ældre.
Alle disse undersøgelser fremhæver også en relevant kendsgerning: “seksuel aktivitet findes hos ældre mennesker, og i nogle tilfælde er det mere normen end undtagelsen”.
Ændringer i seksuelle mønstre hos ældre
Som tidligere nævnt afhænger seksuel adfærd i alderdommen af mange faktorer: det generelle helbred, adgang til en sund partner, personlighed, holdninger til og af andre, uddannelsesniveau, social status, seksuelle overbevisninger, tidligere seksuelle holdninger, tidligere interesser og praksis, grad af tilfredshed med livet osv.
Sexualitet hos ældre bør betragtes på en bred og omfattende måde, der omfatter både fysiske og følelsesmæssige komponenter. Derfor accepteres visse ændringer i det seksuelle mønster, der betragtes som standard, hvis det er relateret til den unge voksne, som normale hos ældre mennesker; det drejer sig om: et fald i antallet af samlejer og en forholdsmæssig stigning i andre seksuelle aktiviteter som f.eks. fysiske tilnærmelser, kærtegn, følelsesmæssig intimitet, kompleksitet, kammeratskab eller onani.
Kinsey og andre forskere har vist, at onani er ret almindeligt blandt ældre mennesker (lidt mindre end blandt unge). Nyere forskning (Morley) viser, at onani er den mest almindelige seksuelle aktivitet hos mænd over 80 år. 40-50 % af de uafhængige kvinder over 60 år onanerer, og op til 8 % af dem onanerer hver uge.
Den hyppige forekomst af onani forklares i mange tilfælde med eksistensen af en uarbejdsdygtig partner og med hyppigheden af enkestand i alderdommen. Dette, sammen med den sociale afvisning af at finde en ny partner, vil være faktorer, der fremmer seksuel tilfredsstillelse gennem masturbation.
Afslutning af seksuel aktivitet
Afslutning af seksuel aktivitet er ikke udelukkende og nødvendigvis en kronologisk begivenhed, men afhænger af mange faktorer som f.eks. helbredstilstand og graden af fysisk og psykisk uarbejdsdygtighed (både hos personen selv og dennes partner), hyppigheden og kvaliteten af tidligere seksuelle forhold, fejlfortolkning og manglende tilpasning til de fysiologiske forandringer, der følger af aldring, den affektive situation og kvaliteten af forholdet til partneren og andre mennesker samt andre ændringer i den ældres sociale rolle som f.eks. enkestand, flytning, institutionalisering og sundhedskriser.
Sundhed og sygdoms indvirkning på
sexualitet i alderdommen
Den videnskabelige kommunikation er enig om, at et dårligt fysisk og/eller psykisk helbred er forbundet med en nedsat libido og ændret seksuel reaktion: enhver sygdom, der vansirer kroppen eller ændrer kroppens image negativt, vil ændre seksuel adfærd ved at nedsætte den.
Effekt af medicinske patologier og handicap
1. Kardiovaskulær patologi
Der er ingen tegn på øget pludselig død under samleje i forhold til normalbefolkningen, derfor bør ældre med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt eller tidligere by-pass-operation ikke undgå samleje, men bør rumme det så meget som muligt uden udvikling af angina eller dyspnø.
2. Hypertension
Forekomsten af impotens hos mænd med hypertension, enten som følge af sygdommen eller som følge af bivirkninger af lægemidler, er 15 %. Nogle antihypertensive lægemidler har en negativ effekt på dette område, hvilket bør tages i betragtning ved valg af behandling.
I tilfælde af let til moderat hypertension bør seksuel aktivitet ikke begrænses.
3. Lungepatologi
Svært ved samleje afhænger ikke af selve sygdommen, men af graden af dyspnø, hypoxi og kortikosteroidbehandling.
4. Neurologisk patologi
– Cerebrovaskulær sygdom (CVA): Nedsat selvværd, motoriske underskud, kommunikationsproblemer og depression er årsager til ændret sexliv. Det er ikke blevet påvist, at seksuel aktivitet forårsager CVA eller øger det neurologiske underskud efter CVA.
– Parkinsons sygdom: der er ingen forringelse af seksualiteten, hvis symptomatologien er kontrolleret: nogle lægemidler (antikolinergika) kan ændre seksuelle forhold.
– Demens: i moderate og avancerede perioder af sygdommen ledsages ofte af hyper- eller hyposexualitetsproblemer; menes at skyldes ændret frigivelse af neurotransmittere (somatostatin, acetylcholin, TSH, GH) på hypothalamisk niveau.
Ældre mennesker med enhver form eller grad af mental uarbejdsdygtighed udgør særlige problemer. Hyperseksualitet er ikke ualmindeligt og kan føre til uoprettelige skader på den enkelte eller andre. Derfor er det meget vigtigt, at de fagfolk, der tager sig af disse patienter, udtrykkeligt spørger ind til denne adfærd, da familierne ofte skjuler denne historie af skam, hvilket forsinker behandlingen af patienten.
Et andet hyppigt forekommende aspekt hos den demente person er manglende hæmning med uhensigtsmæssig adfærd i offentligheden (fremvisning af kønsorganer, berøring, onani), som er generende eller stødende, især på institutioner eller opholdssteder. Denne adfærd bør omdirigeres til mere private steder, uden at der indføres en straffende adfærd. I institutioner bør man være opmærksom på at sikre, at seksuelle ytringsfrihed ikke begrænser andre beboeres ret til privatliv og ytringsfrihed. På plejehjem bør der være plads til privatlivets fred for beboeren og hans eller hendes partner, men i den forbindelse er det en prioritet at uddanne det personale, der har ansvaret for de ældre, i viden om alt, hvad der vedrører seksualitet.
Det er vigtigt at vide, at selv ældre mennesker med en vis grad af mental uarbejdsdygtighed har evnen til at føle glæde, og at de ofte har brug for at blive rørt og blive rørt, for at føle sig elsket og føle varme.
5. Urologisk patologi
– UTI (urinvejsinfektion) og urethritis: indføring af bakterier i urinrøret under samleje er hyppigere hos kvinder og er forbundet med større slaphed i perineum på grund af østrogenmangel.
– Kronisk nyresvigt: giver ændringer i seksualiteten som følge af hormonelle ændringer (FSH, LH, østradiol, prolaktin, testosteron).
– Urininkontinens: Der er ingen forringelse af seksualiteten i sig selv, men 45 % af inkontinente ældre mennesker rapporterer ukontrolleret urininkontinens under samleje i forbindelse med psykisk ubehag.
6. Osteoartikulær patologi
Det mindsker ikke den seksuelle lyst. Det kræver blot, at patienten tilpasser sig til smertefrit samleje. Impotens som følge af medicinering (NSAID’er, antimalariamidler) forekommer hos nogle ældre mennesker.
7. Endokrin patologi
– Diabetes mellitus: prævalensen af seksuel dysfunktion er meget høj (65%); årsagen er multifaktoriel (makro- og mikrovaskulær sygdom, polyneuropati, hormonelle ændringer, urogenitale infektioner).
– Skjoldbruskkirtelsygdom: hyppigere ved hypothyroidisme, seksuelle forstyrrelser er sekundære til hormonelle ændringer (prolaktin, østrogener). Når den underliggende sygdom er korrigeret, normaliseres underskuddet i seksuelle forhold.
8. Psykiatrisk patologi
– Depression: et af symptomerne er vanskeligheder med at opretholde behagelige personlige og seksuelle relationer: hertil kommer brugen af stoffer, der påvirker den seksuelle sfære. Alt ovenstående forklarer den høje prævalens af impotens hos ældre mennesker med depression.
– Psykose: Disse ældre mennesker har psykopatologiske forandringer på det seksuelle område (hypersexualitet, seksuelle afvigelser), som kræver specialiseret behandling.
9. Kræft
Depressiv og ængstelig patologi er hyppig på grund af tab af selvværd og dårligt kropsbillede.
10. Lægemidler
10% af de almindeligt ordinerede lægemidler forårsager impotens (tabel III, IV og V).
Tabel III
DRAGSSTOFFER, DER PÅVIRKER SEXUALITETEN I KVINDER
| Symbol og symptom | Medicin |
| Øget libido | Androgene, benzodiazepiner |
| Mindsket libido | Antihistaminer, barbiturater, cimetidin, clofibrat, diazepam, alfa-methyldopa, propranolol, prazosin, reserpin, spironolacton, tricykliske antidepressiva, chlorpromazin, clonidin, østrogener |
| Forandring af ophidselse og orgasme | Anticholinergika, clonidin, alfa-methyldopa, MAOI’er, tricykliske antidepressiva |
| Brystforstørrelse | Østrogener, tricykliske antidepressiva |
| Galactorrhoea | Chlorpromazin, cimetidin, haloperidol, reserpin, alfa-methyldopa, methochlorpramid, sulpirid, tiaprid, tricykliske antidepressiva |
| Virilisering | Androgene, haloperidol |
MIDLER, DER PÅVIRKER SEXUALITETEN FOR MÆND
Lægemidler, DER PÅVIRKER SEXUALITETEN FOR MÆND
| Tegn og symptom | Medicin | ||||
| Øget libido | Androgene, baclofen, diazepam, levodopa, haloperidol (lave doser) | ||||
| Mindsket libido | Antihistaminer, barbiturater, cimetidin, clofibrat, diazepam, alfa-methyldopa, propanolol, prazosin, reserpin, spironolacton, tricykliske antidepressiva, chlorpromazin, clonidin, østrogener. Anti-androgenmedicin ved prostatakræft | ||||
| Impotens | Se Taba III | ||||
| Mindre ejakulation | Anticholinergika, clonidin, Østrogener, MAOI’er, alfa-methyldopa, tricykliske antidepressiva, thiacid, thioridazin | ||||
| Faldet testosteron | Digoxin, haloperidol (høje doser), lithium, MAOI’er, spironolactoner | ||||
| Priapisme | Heparin, phenothiazider | ||||
| Peyronies sygdom | Metoprolol | ||||
METOPROLOLOL
MIDLER, DER KAN FORVIRKE IMPOTENCE
| Antikonvulsiva | |
| Antibiotika | |
| Kardiovaskulære: | |
| – Antiarytmika | |
| – Blodtrykshæmmende midler: | Betablokker, calciumantagonister, vasodilatatorer, diuretika, centrale adrenerge blokkere |
| Medikamenter med CNS-virkning: | Anxiolytika og hypnotika, Antidepressiva, Antipsykotika, Levodopa, Lithium, Narkotiske analgetika |
| Gastrointestinale lægemidler | Anticholinergika, Antispasmodika, Anti-H2-antagonister, Metoclopramid |
| Diverse | Acetozolamid, Baclofen, Clofibrat, Danazol, Disulfiram, Østrogener, Interferon, Naproxen, Progesteron |
I næsten 25 % af ældre mennesker med erektil dysfunktion er årsagen lægemiddelrelateret. Næsten alle antihypertensiva er blevet forbundet med impotens. De mest almindelige lægemidler, der forårsager potensforringelse, er thiaziddiuretika gennem nedsat penistryk og reduceret testosteronkoncentration og biotilgængelige testosteronværdier. Faldet i testosteron og dets biotilgængelige del er ledsaget af et fald i libido, men ikke af erektil dysfunktion i sig selv (unge kastrerede mænd kan få erektion). Hos nogle mennesker er en forbedring af libido gennem testosteronbehandling dog tilstrækkelig til at forbedre manglende seksuel interesse og erektilproblemer.
11. Virkning af kirurgisk patologi
Raten for genoprettelse af tilfredsstillende samleje efter operation (hysterektomi, mastektomi, prostatektomi, kolostomi, rektalcancer) er varierende, men normen er undgåelse på grund af neuroendokrine forstyrrelser, depression, tab af selvværd, dårligt kropsbillede. Gruppepsykoterapeutisk behandling er nødvendig for at komme sig.
Sexuel dysfunktion hos ældre
De fleste undersøgelser konkluderer, at nedsat seksuel aktivitet i alderdommen hænger sammen med både de fysiske forandringer som følge af aldring som beskrevet ovenfor, tilgængeligheden af en partner og partnerens evne til at have sex, indflydelsen af holdninger og forventninger fra det sociale miljø samt psykologiske faktorer, der er specifikke for ældre mennesker.
Der er en række problemer, som forhindrer ældre mennesker i at opretholde fortsat seksuel aktivitet. Den første er den ældres egen holdning til det, der er normale fysiologiske forandringer. Den gradvise forlængelse af perioden mellem erektionerne og de øgede vanskeligheder med at opnå erektion kan føre til øget angst hos manden, og denne angst vil yderligere forringe hans seksuelle reaktionsevne. Det samme gælder for indledende dyspareuni hos kvinder på grund af postmenopausal østrogenudtømning. Det ubehag, de kan føle, forårsager forventningsangst med deraf følgende risiko for øget smerte, hvilket skaber en ond cirkel, som er svær at bryde.
Da seksuel aktivitet i vores samfund stadig måles i forhold til samleje, og da dette ikke er muligt så ofte i alderdommen, vælger mange ældre par efterhånden at afholde sig fra at dyrke sex. Uden fysiske hindringer er der således ofte et fuldstændigt fald i den seksuelle aktivitet.
Hvis den ældre person lider af en kronisk sygdom, selv om den ikke direkte påvirker den seksuelle evne, begrænser frygt og en negativ holdning til aldringsproblemer begge parters seksuelle aktivitet yderligere.
Den høje forekomst af psykopatologiske lidelser hos ældre, såsom depression eller angstlidelser, og eksistensen af stressfaktorer, som også er meget hyppige i alderdommen, såsom tabet af en partner, forringelse af det sociale netværk og det socioøkonomiske niveau eller tilstedeværelsen af sundhedsproblemer i familien, bidrager også til, at der opstår forskellige vanskeligheder med seksuel aktivitet og interesse hos ældre.
Det bør ikke glemmes, at træthed, stress og spændinger kan være årsager til seksuel dysfunktion i alle aldre. Den seksuelle funktion bliver normalt normal igen, når årsagerne til dysfunktionen forsvinder, men hvis personen er alt for optaget, kan problemet fortsætte, og det samme kan dysfunktionen.
Andre faktorer, der påvirker udviklingen af normal seksuel aktivitet, kan være negative psykologiske reaktioner på forandringer i den aldrende krop, pensionering og
relaterede livsstilsændringer. Omvendt bliver sexlivet beriget, hvis den ældre person oplever forholdet som et middel til bedre at udtrykke hengivenhed over for den anden partner. “Uden ømhed, et dybt bånd og en reel evne til dialog vil seksualiteten dø i det ældre par, ligesom den dør i det yngre par.
Organisk betinget seksuel dysfunktion hos ældre
Alle undersøgelser viser, at der med alderen sker en progressiv nedgang i den seksuelle aktivitet hos den raske person, forårsaget af normale fysiologiske forandringer som følge af aldring i samspil med de psykosociale faktorer, der er beskrevet ovenfor.
Dertil kommer, at der er en stigning i forekomsten af seksuel dysfunktion på grund af medicinske og psykologiske årsager og/eller som en bivirkning af medicin. Det er undertiden vanskeligt at skelne normale aldersrelaterede ændringer fra symptomer, der skyldes patologi.
Erektil dysfunktion
Alle tegn på impotens giver anledning til stor bekymring hos ældre mennesker, ofte i forbindelse med aldring på grund af manglende viden.
Dette faktum fører generelt til, at man undlader at konsultere specialister. I de fleste tilfælde skyldes erektionsforstyrrelser flere faktorer, idet vaskulære lidelser er den hyppigste årsag til impotens i alderdommen, bl.a. på grund af ændringer i det arterielle system, venøse insufficienssyndrom osv. med systemisk involvering eller kun lokaliseret til genitalområdet.
Som allerede nævnt er medicinering (tabel IV), giftige vaner (alkohol, tobak), metaboliske og endokrine lidelser, især diabetes mellitus (hos mænd kan det ikke kun medføre ændringer i erektion, men også nedsat libido), neurologiske lidelser, systemiske sygdomme (nyresvigt, KOL, hjertesvigt, skrumpelever, kræft osv.) også af betydning. Alle disse patologier er ret almindelige hos ældre mennesker, og som sygdomme, der påvirker hele organismen, vil de også manifestere sig med seksuelle forandringer, bl.a. fordi de kan hæmme den fysiske kapacitet, der er nødvendig for at udføre den seksuelle handling.
Andre sygdomme som slidgigt eller reumatoid arthritis kan påvirke den seksuelle aktivitet, fordi de forårsager vanskeligheder med at indtage stillinger eller bevægelser.
Sexuel dysfunktion hos kvinder
Givet deres opvækst er det svært for ældre kvinder at konsultere for sådanne problemer. Det er nødvendigt, at sundhedspersonalet giver patienterne målrettet information om disse spørgsmål, fordi de ofte overses på grund af manglende viden, hvilket forhindrer dem i at tage fat på en faktor af stor betydning, der i høj grad forbedrer livskvaliteten.
Dyspareunia eller smertefuldt samleje er det hyppigste symptom på seksuel dysfunktion hos kvinder. Selv om den hyppigste årsag til dens forekomst er faldet i østrogenproduktionen på grund af overgangsalderen, som forekommer i 30 % af tilfældene hos postmenopausale kvinder, er der andre systemiske lidelser, der kan være årsag til denne ændring.
Postmenopausal vaginal atrofi med nedsat smøring af slimhinden gør skeden mere modtagelig over for skridthedsskader og mulig infektion.
Alle systemiske sygdomme, som hos mænd, der forårsager svaghed, vil ændre den seksuelle aktivitet på en uspecifik måde.
En anden vigtig klage er et fald eller tab af seksuel lyst, som synes at være forbundet med et fald i androgenproduktionen, der opstår efter overgangsalderen.
Fordelingen af urininkontinens, som er en meget almindelig tilstand hos ældre kvinder, som regel multiparate kvinder, hæmmer seksuel lyst og reaktion. 46 % af kvinder med urininkontinens rapporterer, at dette problem ændrer deres seksuelle aktivitet.
Hysterektomi opleves ofte af kvinder som et tab af kvindelighed, hvilket sekundært kan føre til depressive lidelser og deraf følgende seksuel dysfunktion.
Sexuel dysfunktion af psykogen oprindelse hos ældre
Den hyppigste årsag er depression, som er ansvarlig for 10 % af alle tilfælde af impotens hos ældre. Psykotrope lægemidler, der anvendes til behandling af sådanne lidelser, kan også bidrage til forværring af seksuel dysfunktion, især dem med antikolinergiske virkninger, såsom nogle antidepressiva og de fleste antipsykotika. Ud over erektil dysfunktion hos mænd kan antidepressiva også forårsage nedsat libido og anorgasmi hos kvinder.
En anden psykisk patologi, der kan føre til ændringer i den seksuelle funktion, er angstlidelser i enhver form.
Angst for forventningsangst for mulig seksuel respons er også almindelig hos mænd, hvilket fører til psykogene seksuelle potensproblemer.
Mange gange er det ikke selve lidelsen, der forårsager seksuel dysfunktion; en reduktion eller aflysning af seksuel aktivitet kan forekomme af frygt for symptomer som angina pectoris (hos patienter med koronar hjertesygdom) eller dyspnø som følge af anstrengelse, uden at der er organiske årsager til sådanne begrænsninger.
Impotens efter transuretral resektion af prostata for prostata adenom, som forekommer hos 4-12% af de mænd, der gennemgår denne procedure, er normalt psykogen i de fleste tilfælde.
Visse depressive eller angstlidelser kan spille en rolle i forbindelse med vaginisme.
Behandling af erektil dysfunktion
Sexterapi til ældre: Kun få par kommer til sexterapiklinikker specielt for ældre; den største procentdel af de mænd, der søger hjælp, har erektilproblemer som den mest almindelige årsag (selv om der er par, der har været gift i mere end 30 eller 40 år, hvor kvinden har skjult seksuel dysfunktion, såsom nedsat lyst eller manglende orgasme, i al den tid).
Aktuel behandling
Når der findes en årsag, som f.eks. hypogonadisme med nedsat libido eller depression, er behandlingen ætiologisk. I de fleste tilfælde kan det dog være multifaktorielt, og der findes en række forskellige alternativer.
– Når impotens skyldes nedsat testosteron, er intramuskulær, oral eller transdermal brug indiceret, og alle har fordele og ulemper. Mandlig brystkræft og prostatakræft er kontraindikationer for dets anvendelse.
Der findes en række lægemidler, der er effektive, når de injiceres direkte i penis. Det drejer sig om papaverin, phentolamin og Caverjet (prostaglandin E, alprostadil). De er effektive i 70-80 % af tilfældene.
Der findes i øjeblikket to orale lægemidler:
– Sildenafilcitrat: Skal tages en time før samleje. Det virker ved at øge effekten af nitrogenoxid, som afslapper musklerne i corpus cavernosum, så blodet kan komme ind i penis. Det giver ikke en automatisk erektion, som stoffer, der injiceres i penis, gør. Den anbefalede dosis er 50 mg, og lægen vil justere dosis til 100 mg eller 25 mg, hvis det er nødvendigt. Det bør ikke anvendes mere end én gang om dagen.
– Apomorfin: Dette er det første lægemiddel til behandling af seksuel dysfunktion hos mænd, der virker på centralnervesystemets niveau på de mekanismer, der producerer erektion. I modsætning til sildenafil, fordi det ikke virker direkte på kredsløbssystemet, kan apomorfin anvendes af mænd, der tager vasodilaterende medicin, fordi det ikke virker direkte på kredsløbssystemet. En dosis på 2 og 3 mg sublingual anbefales.
– Vakuum-tumescensenheder: De virker ved at skabe undertryk ved hjælp af en pumpe, der er fastgjort til et plastikrør, der er placeret over penis. De giver en erektion i 15 til 30 minutter.
– Kirurgisk behandling: indebærer, at der indopereres stænger i penis, som kan bøjes eller pustes op.
Hver af de ovennævnte metoder har fordele og problemer, og valget afhænger ofte af en persons livsstil.
Seksuel dysfunktion hos ældre kvinder
Ældre kvinder kan opleve lystfaseforstyrrelser, anorgasmi, dyspareunia og tab af libido. Dyspareunia er dog den eneste, der er klart relateret til østrogenmangel. Tab af libido er mere sandsynligt relateret til det samtidige fald i de cirkulerende testosteronkoncentrationer. En række af de tidligere nævnte sociale og psykologiske faktorer kan også bidrage til seksuelle forstyrrelser.
Pfeiffer (1989), en tidlig forsker i seksuel adfærd midt i livet, fandt, at postmenopausale kvinder var seksuelt aktive, men at deres engagement i høj grad var bestemt af en partners interesse og tilgængelighed.
Dyspareuni i forbindelse med overgangsalderen kan være en afskrækkende faktor for en vellykket seksuel aktivitet (Bachmann et al., 1984).
Dyspareunia er normalt forbundet med nedsat vaginal smøring og er et resultat af menopausal østrogennedgang. Disse symptomer afhjælpes ved indgivelse af eksogent østrogen. Studd et al (1977) rapporterede, at konjugeret hesteøstrogenbehandling forbedrede den seksuelle funktion hos kvinder med dyspareunia på grund af atrofisk vaginitis. For nylig rapporterede Nathorst-Boss et al. (1993) i en placebokontrolleret undersøgelse af transdermal østradiolbehandling, at 12 ugers behandling med østradiolplaster havde en positiv indflydelse på tilfredsheden med seksuel hyppighed, seksuelle fantasier, graden af nydelse, vaginal smøring og dyspareunia.
KONKLUSION
Litteraturgennemgangen af alle epidemiologiske undersøgelser bekræfter, at seksuel aktivitet findes hos ældre mennesker og ofte er normen snarere end undtagelsen.
Det er derfor forkert at fortsætte med at betragte ældre mennesker som havende ringe interesse for seksualitet eller ringe seksuel aktivitet. Holdningen i samfundet og hos sundhedspersonalet, som ikke ønsker at anerkende denne virkelighed, kan betegnes som “aldersdiskrimination” eller “sexisme”.
Mere akademisk uddannelse af sundhedspersonale og samfundet generelt ville sammen med gennemførelsen af seksualundervisningsprogrammer for ældre øge bevidstheden om disse oversete aspekter af ældre, hvilket direkte ville bidrage til større tilfredshed og velvære for mange ældre mennesker.
Vi ved meget lidt om de ældres sexliv. Men i dag kan vi sige, at “der er ingen kronologisk grænse, efter hvilken seksuallivet forsvinder”.
Det første skridt i retning af en etisk overvejelse af seksualitetens rolle i alderdommen er derfor uundgåeligt at genoverveje disse holdninger, som ved at skjule eksistensen af problemet gør det meget vanskeligt at afhjælpe det.
BIBLIOGRAPHY
1. Bachmann G, Leiblum S, Kemman E et al: Sexuel udfoldelse og dens determinanter hos den postmenopausale kvinde. Maturitas 1984; 6: 19-29.
2. Butler RN, Lewis MI, Hoffman E, Whitehead ED: Love and sex after 60: How phisical changes affect intimate expression. Geriatrics 1994; 49: 20-7.
3. Comfort A, Dial LK: Sexualitet og aldring – en oversigt. Clin Geriatr Med 1991; 7: 1-9.
4. Capodieci S: La sexualita negli anziani, i Anziani, Ruolo, Famiglia, Instituzioni. Quaderni di Terapia Familiare, 1990; 79-86.
5. Cruz Jentoft AJ, Merce Cortés J: Seksuel funktion. I: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ (eds). Geriatría. Madrid: Idepsa 1992; 1: 170-7.
6. Diokno AC, Brown MB, Herzog R: Sexual function in the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 197-200.
7. Feldman HA, Goldstein I et al: Impotens og dens medicinske og psykosociale korrelater. J Urol 1994; 151: 54-61.
8. Gupta K: Seksuel dysfunktion hos ældre kvinder. Clin Geriatr Med 1990; 6: 197-203.
9. Hillman JL: En sammenkobling af viden og holdninger til ældres seksualitet. Ikke nødvendigvis et ensartet forhold. Gerontologist 1994; 34: 256-60.
10. Hazzard WR: Kønsforskellen i lang levetid. I: Principles of Geriatric Medecine and Gerontology. New York: McGraw-Hill 1990.
11. Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE et al: Impotens og aldring: Kliniske og hormonelle faktorer. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 511-9.
12. Kaiser FE: Sexualitet hos ældre mennesker. Urol Clin North Am 1996; 23: 99-109.
13. Keller JM: Seksualitet i det senere liv. Reviews in Clinicas Gerontology 1993; 3: 309-14.
14. Kennedy GJ, Haque M, Zaranhow B: Human sexualitet i det senere liv. International J Mental Health 1997; 26: 35-46.
15. Krane RJ, Goldstein I, Goldstein I, De Tejada IS: Impotencia. N Engl J Med 1989; 321: 1648-59.
16. Leiblum SR, Bachmann GA, Kemman E y col: Vaginal atrofi hos postmenopausale kvinder. JAMA 1983; 6: 249.
17. Lewy JA: Sexualitet og aldring. En: Hazzard WR, Bierman LR, Bierman LR, Bless JP (eds). Principles of Geriatric Medecine and Gerontology. New York: McGrow-Hill, 1994; 115-24.
18. Lopicollo J: Rådgivning og terapi i forbindelse med seksuelle problemer hos ældre. Clin Geriatr Med 1991; 7: 161-79.
19. Master WH, Johnson VE: Sex and the aging process. J Am Geriatr Soc 1981; 29: 385-90.
20. Master WH, Johnson VE: Sexualidad humana. Grijaldo, 1995.
21. McCartney JR, Izeman H, Rogers D: Seksualitet og de ældre på institution. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 331-3.
22. Mooradian AD: Geriatrisk seksualitet og kroniske sygdomme. Clin Geriatr Med 1991; 7: 113-31.
23. Morley JE, Kaiser FE: Seksuel funktion med fremskreden alder. Med Clin North Am 1989; 73: 83-95.
24. Morley JE, Kaiser FE: Impotens: internistens tilgang til diagnose og behandling. A Intern Med 1993; 38: 151-68.
25. Mulligan T, Modigh A: Seksualitet i afhængige livssituationer. Clin Geriatr Med 1991; 7: 153-60.
26. Nathorst-Boos J, Wiklund Y, Mattsson LA y col: Er seksuallivet påvirket af transdermal østrogenbehandling? En dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse hos postmenopausale kvinder. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 656-60.
27. Nilsson L: Sexualitet hos ældre mennesker. Acta Obstet Scand Suppl 1987; 140: 52-8.
28. Pfeiffer E, Davis GC: Bestemmende faktorer for seksuel adfærd i middelalderen og i alderdommen. J Am Geriatr Soc 1972; 20: 151-8.
29. Pfeiffer E et al: Seksuel adfærd hos ældre mænd og kvinder. Arch Ger Psychiatry 1989; 19: 753.
30. Ribera Domene D, Reig Ferrera A: Comportamiento sexual en ancianos. Rev Esp Geriatric Gerontol 1991; 26: 234-42.
31. Ribera JM: La sexualidad en los ancianos. En: Ribera JM, Veiga F, Torrijos M (eds). Enfermería Geriátrica. Madrid: Idepsa 1991; 79-86.
32. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA et al: Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to noradrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med 1992; 326: 90-4.
33. Roughan PA, Kaiser FE, Morley JE: Sexualitet og den ældre kvinde. Clin Geriatr Med 1993; 1: 87-106.
34. Rubin I: La senelité aprés quarante ans et aprés soixante-dix ans. Analyse du comportement sexuel humain. Paris 1965.
35. Studd J, Parson A: Sexual dysfunction: the climateric. Br Sex Med 1977; 4: 11-14.
36. Tenover JS: Effekter af testoterontilskud hos den aldrende mand. Clin Endocrinol Metabol 1992; 75: 1092-8.
37. Weg RB: Sexualitet og dintimitet i aldring. En: Pathy MSJ (ed). Principles and Practice of Geriatric. 2nd ed. Med Gerontol 1991; 231-52.
*Dokument oplæst på mødet den 15. april 2003 i det chilenske selskab for obstetrik og gynækologi.