Donald Trumps første embedsperiode repræsenterer en ekstraordinær udvikling i det, som politologer har kaldt det administrative eller unilaterale formandskab: hvordan præsidenter forsøger at ændre indenrigspolitikken gennem eksekutive initiativer uden kongressens godkendelse. Aggressive, partipolitiske, mangefacetterede administrative formandskaber har været særligt tydelige siden Reagan, hvor præsidenter fra begge partier har deltaget. Trump har på flere måder taget denne tendens til nye højder, hvilket hans bestræbelser på at sabotere Affordable Care Act (ACA eller Obamacare) illustrerer levende.

Til analytiske formål bør udtrykket “sabotage,” ikke bruges letfærdigt. Præsidenter har ved deres tiltræden typisk prioriteter, der udløser eksekutive tiltag, som styrker nogle programmer, mens andre svækkes. De tabende programmer står ofte over for ressourceforringelser, pres for at nedprioritere visse mål, direktiver om at ændre deres administrative fremgangsmåder og andre foranstaltninger, der kan underminere deres effektivitet. Når præsidenten gør dette, giver han eller hun ofte udtryk for sin respekt for programmet ved at hævde, at det er blevet “moderniseret” eller på anden måde forbedret. I modsætning hertil definerer Webster’s “sabotage” som bestræbelser på at fremme “ødelæggelse og obstruktion” og på at “forårsage, at noget mislykkes”. I forbindelse med det administrative formandskab afspejler det en forpligtelse til at svække og afslutte programmer gennem udøvende handling. Som sådan afviger det kraftigt fra det forfatningsmæssige krav om, at præsidenten “sørger for, at lovene udføres trofast.”

Trump-administrationens bestræbelser på at sabotere ACA og deres konsekvenser får detaljeret opmærksomhed i en nyligt udgivet Brookings-bog, Trump, the Administrative Presidency, and Federalism. Til nærværende formål fremhæver jeg seks større sabotageinitiativer, der opstod i kølvandet på kongressens manglende evne til at ophæve og erstatte ACA.

1. Reducere opsøgende arbejde og mulighederne for tilmelding til ACA’s forsikringsudvekslinger. Børserne, der blev oprettet for at tilbyde sundhedsforsikringer til enkeltpersoner og små virksomheder, har givet dækning til omkring 10 millioner mennesker årligt. Obama-administrationen havde kraftigt promoveret ACA til dels for at tiltrække sunde, yngre mennesker til børserne for at hjælpe med at holde præmierne nede. Trump-administrationen reducerede kraftigt støtten til reklame og navigatorer på børserne og reducerede samtidig den årlige tilmeldingsperiode til omkring halvdelen af antallet af dage.

2. Skærer ACA-subsidierne til forsikringsselskaber, der tilbyder dækning på børserne, ned. ACA-tilhængerne så forsikringsselskabernes deltagelse i børserne som central for at fremme de indmeldtes valgmuligheder og for at skabe konkurrence, der ville sænke præmierne. Loven gav derfor forskellige tilskud til forsikringsselskaberne for at mindske deres risiko for at tabe penge, hvis de deltog i udvekslingerne. Trump-administrationen sluttede sig til kongressens republikanere og brød disse finansielle forpligtelser.

3. Konstruere afstikkere til billigere forsikringer af lavere kvalitet. ACA havde forsøgt at styrke kvaliteten af sygesikringen gennem foranstaltninger som f.eks. at kræve, at forsikringsselskaberne på det individuelle marked og smågruppemarkedet skal dække ti væsentlige ydelser, garantere dækning af personer med allerede eksisterende lidelser til præmiesatser, der ligner dem, der er tilmeldt en hedere tilmelding, og reducere risikoen for medicinsk konkurs ved at forbyde forsikringsselskaberne at pålægge visse udgiftslofter for sundhedsydelser for en tilmeldt person. Ved at udstede nye føderale regler vedrørende kortvarige og også arbejdsgiverforeningssundhedsplaner forsøgte Trump-administrationen at udvide adgangen til billigere dækning, der ikke opfyldte disse kvalitetsstandarder og ville suge sundere tilmeldte fra udvekslingerne.

4. Fremme af dispensationer, der ville mindske ACA-tilmeldinger og underminere dens reguleringsstruktur. Trump-administrationen godkendte demonstrationsundtagelser fra flere stater, der pålagde arbejdskrav og administrative byrder for ikke-ældre voksne, der drager fordel af ACA’s Medicaid-udvidelse. CMS opfordrede også delstaterne til at bruge den nye ACA waiver-autoritet til at foreslå alternativer, der afveg kraftigt fra de “guardrails”, som Obama-administrationen havde etableret for at sikre, at disse waivers ikke udvander dækningen.

5. Afskræmmelse af lovlige “udlændinge” fra at tilmelde sig Medicaid. Department of Homeland Security udstedte en “public charge”-regel, der bemyndigede embedsmænd til at behandle Medicaid-tilmelding som en negativ faktor ved gennemgang af anmodninger fra lovlige ikke-amerikanske statsborgere om at forlænge deres ophold eller ændre deres status (f.eks. fra midlertidig til permanent opholdstilladelse).

Disse fem sabotageinitiativer fremskyndede en vis udhuling af ACA-tilmeldinger og -ydelser; de bidrog sandsynligvis til en lille stigning i antallet af uforsikrede amerikanere. Alt i alt viste ACA sig dog at være modstandsdygtig. Omkring 20 millioner personer er fortsat indskrevet i børserne og via Medicaid-udvidelsen. Antallet af stater, der vælger at udvide Medicaid i Trumps første embedsperiode, steg fra 31 til 38 (plus District of Columbia). Personer med allerede eksisterende lidelser nyder fortsat godt af ACA’s kvalitetsbestemmelser.

ACA’s modstandsdygtighed afspejler i høj grad den styrke, som statsadvokater, andre politikere i delstaterne og private parter har udvist i deres modstand mod sabotage. Forsikringsselskaber har med succes sagsøgt for at forpurre republikanske bestræbelser på at udrydde deres tilskud. Allerede inden da fik de godkendelse fra de fleste statslige forsikringsmyndigheder til at foretage “silver loading” – en mystisk præmiestrategi, der gjorde det muligt for dem at erstatte de indtægter, de mistede som følge af de føderale nedskæringer. Til gengæld har demokratiske statsadvokater brugt domstolene til at blokere visse Trump-initiativer til fremme af forsikringer af lavere kvalitet og til at bremse hans initiativ om offentlige afgifter. På deres side har private interessegrupper med succes sagsøgt for at afspore dispensationer fra arbejdskravet. Hvis Biden vinder valget, kan han desuden vende de fleste af Trump-administrationens sabotageinitiativer.

De beskedne resultater af Trumps sabotagestrategi kunne imidlertid blive omdannet til en rungende succes gennem et sjette initiativ: at overtale Højesteret til at ødelægge ACA. I de seneste årtier er beslutningen om, hvorvidt Justitsministeriet skal forsvare en lovs forfatningsmæssighed, blevet et fremtrædende redskab for det administrative præsidentskab. Sådan er det også med den seneste juridiske udfordring af ACA, som Højesteret skal behandle lige efter valget. Sagen udspringer af en sag, der er anlagt af 18 republikanske statsadvokater, to republikanske guvernører og to indbyggere i Texas ved en føderal distriktsdomstol. I søgsmålet blev det begrundet, at eftersom kongressen i 2017 havde fjernet den økonomiske sanktion for manglende tegning af en sundhedsforsikring, var det mandat til at købe dækning, der stadig var tilbage i loven, forfatningsstridigt og ugyldigt for hele ACA. Dommer Reed O’Connor, der er udpeget af George W. Bush, tilsluttede sig dette synspunkt. O’Connors afgørelse var en åbenbaring for Det Hvide Hus. Justitsministeriet havde oprindeligt hævdet, at det resterende, tandløse mandat kun ugyldiggjorde en del af ACA, primært beskyttelsen af personer med allerede eksisterende lidelser. Nu, og mod råd fra sin justitsminister, gik præsidenten ind for at omstøde alle ACA’s centrale bestemmelser.

Juridiske forskere og eksperter fra hele det ideologiske spektrum har kritiseret dommer O’Connors afgørelse. Men den udgør en reel trussel mod ACA. To republikansk udpegede dommere ved Fifth Circuit Court of Appeals (med en demokratisk udpeget dissenting) fastholdt kernen i O’Connors afgørelse, mens de sendte sagen tilbage til ham for at overveje, om dele af loven kunne reddes. I mellemtiden fik demokratiske statsadvokater overtalt Højesteret til at høre sagen. Afgangen af dommer Ginsburg og præsident Trumps udnævnelse af kredsdommer Amy Coney Barrett til at erstatte hende forstærker den eksistentielle trussel mod ACA. Barrett har været skarpt kritisk over for tidligere afgørelser fra Højesteret, der opretholdt lovens forfatningsmæssighed.

Den aktuelle udvikling belyser, hvordan det administrative præsidentskab kan udnytte sin kontrol over justitsministeriet til at gå sammen med statslige embedsmænd fra det samme parti for at opnå sine politiske mål. De har også relevans for den igangværende debat blandt politologer om, hvorvidt føderale dommere bedst kan ses som partisaner i kåbe, hvis stemmeadfærd i væsentlige politiske spørgsmål afspejler partiet hos den præsident, der har udnævnt dem. Indtil nu har de seneste domstolsafgørelser om det individuelle mandat trofast fulgt partisaner-i-kåbe-modellen. Det skal vise sig, om den forestående afgørelse fra Højesteret afspejler dette mønster.