Patientkarakteristika (N = 120).

Spørgeskema om kroniske thoraxsmerter 1 år efter sternotomi.

Forekomsten af kroniske smerter var ikke forskellig mellem de forskellige operationstyper for de patienter, der blev opereret første gang (104/120), dvs. 19/50 (38 %) for CABG, 8/22 (36 %) for klapkirurgi, 6/19 (32 %) for kombineret CABG og klapkirurgi og 4/13 (31 %) for aortakirurgi (p ≪ 0,95). Betydeligt flere patienter med kroniske thoraxsmerter rapporterede søvnforstyrrelser på grund af smerterne (15/42 (35,7 %) vs. 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) og hyppigere brug af analgetika (14/42 (33,3 %) vs. 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) sammenlignet med patienter uden kroniske thoraxsmerter.

To tredjedele af de 42 kroniske smertepatienter lokaliserede deres smerter til sternotomi-området, mens 28,6 % følte dem andre steder i thorax og 4,8 % diffust i et ikke-specificeret anatomisk område i thorax. Af disse 42 patienter angav seks (14,3 %), at smerterne havde en mindre eller stor indflydelse på deres daglige liv. Seks af dem (14,3 %) holdt op med at arbejde eller arbejdede kun på deltid på grund af smerterne, seks (14,3 %) fortsatte med at arbejde på fuld tid på trods af smerterne, og 30 var gået på pension. Angina blev rapporteret af 9/42 (21,4 %) patienter med kroniske smerter og af 7/78 (9,0 %) (p ≪ 0,16) ikke-smertepatienter (p ≪ 0,16). Der var ingen forskel på patienter uden (n = 11, 14,1 %) eller med (n = 5, 11,9 %) kroniske smerter, der tidligere havde gennemgået en sternotomi.

4 Diskussion

I denne prospektive undersøgelse søgte vi at identificere risikofaktorer for kroniske thoraxsmerter efter hjertekirurgi via sternotomi som et første skridt i retning af tidlig behandling og forebyggelse heraf. Til dette formål indsamlede vi patientdemografiske oplysninger, smertescore i de første 7 postoperative dage og forskellige kirurgiske variabler. Vi korrelerede derefter disse variabler med resultaterne af et opfølgende telefoninterview, der blev foretaget 10-12 måneder efter operationen. 35 % af de 120 patienter, der svarede, rapporterede om kroniske thorakale smerter, og 29 % af de 120 patienter oplevede alvorlige smerter. Med over 2 millioner operationer med åbent hjerte om året kan kroniske brystsmerter betragtes som en alvorlig komplikation med en høj prævalens. Forebyggelse af kroniske thoraxsmerter kompliceres af, at patofysiologien og risikofaktorerne endnu ikke er fuldt ud forstået . Kehlet forklarer patofysiologien for kroniske smerter efter kirurgi gennem reaktive ændringer i nerver eller i sensoriske transmissionssystemer i rygmarven og hjernen, som resulterer i unormal neurale funktion med vedvarende postoperative smerter.

Denne undersøgelse viser, at flere peri- og postoperative patientkarakteristika korrelerer med tilstedeværelsen af kroniske thoraxsmerter 1 år efter hjerteoperation via sternotomi. Især var ikke-valgte operationer, re-sternotomi kort tid efter den oprindelige operation, alvorlige smerter (NRS ≥ 4) på dag 3 efter operationen og kvindeligt køn stærkt forbundet med kroniske thoraxsmerter og kan derfor betragtes som risikofaktorer for tilstanden.

Nej valgfri operation var den stærkeste prædiktor for udvikling af kroniske thoraxsmerter. Så vidt vi ved, er dette ikke tidligere blevet rapporteret. I næsten alle undersøgelser af kroniske thoraxsmerter efter sternotomi blev patienter, der gennemgik ikke-elektiv kirurgi, enten udelukket eller analyseret separat. Vores undersøgelse omfattede derimod 16 (13 %) patienter, der gennemgik ikke-elektiv kirurgi. I forlængelse af Kehlets forklaring kan det være muligt, at centralnervesystemet i tilfælde af akut kirurgi ikke kan tilpasse sig tilstrækkeligt til den nye situation, hvilket resulterer i en smertefornemmelse, der varer ved ud over den sædvanlige helingsperiode. Denne forklaring er rent hypotetisk, og yderligere forskning i forholdet mellem akut kirurgi og udvikling af kroniske smerter er berettiget.

Ugeplanlagt akut re-sternotomi under indlæggelsen efter den primære operation var også en betydelig risikofaktor for kroniske thorakale smerter i vores undersøgelse. Dette er muligvis ikke blevet fuldt ud værdsat i en tidligere undersøgelse på grund af en lavere forekomst af re-sternotomi; 3 % (19 ud af 625) af patienterne i den undersøgelse mod 15 % (18 ud af 120) i den foreliggende rapport. Selv om det relativt høje antal reoperationer i den aktuelle undersøgelse kan gøre gruppen mindre repræsentativ, er det højst sandsynligt, at det kun på grund af denne høje forekomst er muligt at påvise sammenhængen mellem re-sternotomi kort tid efter den primære operation og kroniske smerter. En forklaring på udviklingen af kroniske thorakale smerter i denne gruppe kan være den gentagne vævsskade, der er forårsaget af re-sternotomi. Selv om gentagelse af en given operation er blevet anerkendt inden for almen kirurgi som en risikofaktor for kroniske smerter , observerede vi ingen sammenhæng mellem kroniske thoraxsmerter og en tidligere medicinsk historie med sternotomi inden for vores undersøgelsesgruppe (16 patienter eller 13 %).

To retrospektive undersøgelser foreslog, at smerter i den tidlige postoperative fase, som indikeret ved et højere opioidforbrug, var en risikofaktor for kroniske thoraxsmerter, men rapporterede ikke smertescore. To andre undersøgelser fandt en sammenhæng mellem højere smertescore på dag 4 eller dag 5 efter operationen og vedvarende brystsmerter. Vi registrerede derfor prospektivt smertescorer fra patienter på intensivafdelingen så hurtigt som muligt efter operationen. Smerter oplevet på dag 3 – men ikke dag 1 eller 2 – efter operationen korrelerede med forekomsten af kroniske thoraxsmerter. Disse resultater er i overensstemmelse med resultaterne af Jensen og Ho, som rapporterede, at tilfredsstillende analgesi fra epidural medicinering under operationen og i de første dage efter indgrebet ikke kunne forhindre patienter i at udvikle kroniske thoraxsmerter . Smerter i de første 2 postoperative dage kan således ikke være den udløsende faktor for udvikling af kroniske smerter. På dag 3 kan aftrapning af analgetika i kombination med øget belastning af det friske sår ved mobilisering imidlertid føre til en fortsat stimulering af de sensoriske transmissionssystemer, hvilket resulterer i vedvarende smerte.

Indflydelsen af kønsbaserede forskelle i fysiologiske reaktioner på noxiske stimuli er et aktivt forskningsområde, da epidemiologiske undersøgelser viser, at kvinder er væsentligt mere tilbøjelige til at lide af kliniske smerter end mænd. Kvinder er blevet rapporteret til at opleve mere smerte i den tidlige postoperative fase efter hjertekirurgi og til at opleve mere kronisk smerte efter større thorakotomi . I vores nuværende undersøgelse fandt vi, at en større andel af kvinder end mænd led af vedvarende brystsmerter efter hjertekirurgi via sternotomi (henholdsvis 43 % vs. 26 %). Andre undersøgelser har ikke fundet denne sammenhæng , men populationerne i disse tilfælde omfattede højst 25 % af kvinderne, i modsætning til 32 % i nærværende rapport, og havde derfor muligvis ikke den statistiske styrke til at påvise effekten. Selv om kønsforskelle i biologiske og psykosociale mekanismer i reaktionen på smertefulde stimuli og forskelle i respons på behandling tidligere er blevet rapporteret , er de underliggende årsager til denne kønsbias fortsat uklare.

Mens datasættene af smerteniveauer i den første postoperative uge på både intensivafdelingen og afdelingen var tilgængelige som følge af en tidligere undersøgelse , blev telefoninterviewene udført specifikt til denne undersøgelse. Patienterne blev bedt om at beskrive deres symptomer for de 2 forudgående uger retrospektivt. Denne fremgangsmåde giver således et enkelt punktskøn over forekomsten af kroniske smerter og er behæftet med hukommelsesfejl. Det ville være interessant at afgøre, om man ville opnå de samme resultater, hvis patienterne blev bedt om at føre dagbog og registrere smertescorer prospektivt i løbet af 2 uger. Selv om denne fremgangsmåde kunne indarbejdes i fremtidige undersøgelser, er en af fordelene ved telefoninterviewet den høje svarprocent, som ikke er underlagt problemer med overholdelse af reglerne (87,6 % af de patienter, der var i live, kunne evalueres ved hjælp af denne metode). Et andet problem i forbindelse med udformningen af vores undersøgelse er antallet af smertemålinger i den første postoperative uge. På intensivafdelingen blev smerten målt tre gange om dagen, men kun én gang om dagen, mens man var på afdelingen. I lyset af vores resultater, der viser, at smerteniveauer på postoperativ dag 3 er forbundet med kroniske smerter, synes det vigtigt at genoverveje dette lave antal smertemålinger pr. dag på afdelingen. Endelig kan læseren undre sig over, hvordan tallene om kroniske smerter kan oversættes til sin egen specifikke patientgruppe, da den nuværende undersøgte gruppe er ret heterogen. Vi præsenterede dog patientgruppen samlet, da forekomsten af kroniske smerter ikke var signifikant forskellig mellem patienter, der gennemgik forskellige former for kirurgi og med eller uden sternotomi i deres historie.

Sammenfattende viser vores undersøgelse, at ikke-elektiv kirurgi, re-sternotomi kort tid efter den oprindelige operation, alvorlige smerter på tredje postoperative dag og kvindeligt køn er uafhængige prædiktorer for udvikling af kroniske thoraxsmerter. Bevidsthed om disse prædiktorer kan være nyttig for yderligere undersøgelser, da den nuværende viden om ætiologi, forebyggelse og behandling af kroniske thoraxsmerter stadig er for begrænset. Yderligere forskning er obligatorisk, da den postoperative livskvalitet for en betydelig del af patienterne potentielt kan forbedres. I mellemtiden bør kroniske thoraxsmerter diskuteres præoperativt med risikopatienter, så de virkelig er informeret om mulige konsekvenser af deres kommende operation.

Anerkendelser

Vi takker oprigtigt fru Madeleine E. Lemieux fra afdelingen for pædiatrisk onkologi, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston og Harvard Medical School, Boston, USA, for den sproglige revision af vores artikel.