Indledning

Follikulært lymfom (FL) er den mest almindelige form for indolent non-Hodgkin lymfom i USA. Selv om der er tale om én sygdom, er histologi, prognose og respons på behandling for FL ret heterogen. Nylige store prospektive undersøgelser, herunder BRIGHT-undersøgelsen (Flinn et al.) og en anden af Rummell et al. har etableret Bendamustine-Rituximab (BR) som den optimale frontline-behandling af patienter med grad 1-2 FL. Den bedste behandling af grad 3A FL er dog fortsat kontroversiel, da patienter med denne diagnose blev udelukket fra disse to vigtige undersøgelser. Mange klinikere har ekstrapoleret data fra disse store prospektive forsøg og giver frontline BR-kemoterapi til Grade 3A, mens andre behandler det som et aggressivt lymfom og behandler med anthracyklinbaserede regimer. I denne undersøgelse evaluerer vi de kliniske resultater for pts med Grade 3A FL ved diagnosen ved frontline-behandling.

Metoder

Vi foretog en retrospektiv, single center analyse af alle voksne patienter (pts) med en ny diagnose af Grade 3A FL siden 2004. Pts med grad 1-2, grad 3B og/eller samtidig transformeret lymfom blev udelukket fra analysen. Der blev anvendt deskriptiv statistik til at måle baselinekarakteristika. Der blev foretaget en sammenlignende analyse ved hjælp af Fischers eksakte test for kategoriske variabler og ANOVA for kontinuerte variabler. Vores primære endepunkt var tid til progression (TTP) efter frontlinjebehandling, som blev estimeret fra datoen for første behandling (Tx) til datoen for progression eller sidste opfølgning. Sekundære resultater omfattede den samlede overlevelse (OS) og hastigheden af transformation til aggressivt lymfom. Frontline Tx blev kategoriseret i 4 grupper – anthracyclin, bendamustin, rituximab alene og andre regimer. Stadium ved diagnose blev stratificeret som enten 1-2 versus 3-4 og FLIPI som 0-2 versus 3-5.

Resultater

I alt 80 pts med grad 3A FL blev identificeret ved hjælp af de kliniske og patologiske databaser. Der var utilstrækkelige opfølgningsoplysninger om 22 pts, og derfor blev kun 58 analyseret for kliniske resultater, herunder TTP, OS og storcelletransformation. Blandt de fire grupper var der ingen forskel i gennemsnitsalder, køn, stadium ved diagnose, tilstedeværelse af “B”-symptomer, voluminøs sygdom eller BM-involvering (tabel 1). Vi beregnede retrospektivt FLIPI for alle pts med evaluerbare data (N=41), og der var ingen forskel mellem de to grupper (p=0,41). 57 % af pts modtog kemoterapi baseret på anthracyclin, mens kun et mindretal modtog bendamustin-kemoterapi (17 %). Det er interessant at bemærke, at 21 % (7/33) af de pts, der blev behandlet med anthracyklinbaseret kemoterapi, fik vedligeholdelsesrituximab, mens 60 % (6/10) af de pts, der blev behandlet med bendamustin upfront, fik vedligeholdelsesrituximab (p=0,07). Dette er i overensstemmelse med praksisvariation over tid, da bendamustin er et mere moderne middel. 12% (N=7) af pts med Grade 3A FL udviklede i deres forløb storcelletransformation. Kaplan-Meier (KM)-kurven i figur 1 viser TTP og OS efter de fire Tx-grupper. Der var en tendens til statistisk signifikans til fordel for anthracyklinbehandling (log rank test, p=0,07), men disse resultater er begrænset af forskellen i medianopfølgning mellem de fire grupper. Med hensyn til OS var der ingen statistisk signifikant forskel mellem regimerne (log rank test, p=0,58).

Konklusioner

Den optimale behandling af FL af grad 3A er fortsat uklar. Hvorvidt det skal håndteres som en aggressiv sygdom med anthracyklinlignende regimer eller som et indolent lymfom med bendamustin er et ubesvaret spørgsmål. Histologisk set har grad 3A FL et øget antal centrocytter og generelt højere proliferationsrater, hvilket teoretisk set gør den mere kemosensitiv og måske mere lydhør over for behandlinger med højere intensitet. Vores undersøgelse viser et signal til fordel for anthracyclin frem for andre Tx-modaliteter med hensyn til forlængelse af TTP, men er begrænset af det lave antal patienter, der modtog bendamustinbaseret behandling, da det først for nylig er blevet en foretrukken frontlinjebehandling. OS var ikke anderledes end forventet på grund af de mange andenlinjebehandlinger, der er til rådighed for tilbagefaldne patienter. Der er behov for fremtidige undersøgelser for at fastslå den bedste frontline-mulighed for Grade 3A FL.