Abstract

Søgsmål: Vi rapporterer et tilfælde af et symptomatisk, betændt pterygium, der blev behandlet nonsurgisk med topisk dipyridamol og fulgt i 12 måneder. Case Report: En 35-årig kvinde præsenterede sig med et stadium II til III, V3, C3, K2, P1 (ved hjælp af Johnston, Williams & Sheppards klassifikation) pterygium i sit højre øje. Hun klagede over en fornemmelse af et fremmedlegeme, tørhed, svie og vedvarende ukontrolleret blinkning. Der blev observeret en hævet læsion på den nasale konjunktiva, som var 1,5 mm stor. Den strakte sig lidt ud på den nasale cornea. Der var moderat vaskularitet i læsionen, som skjulte de underliggende sclerale kar. Der blev konstateret moderat konjunktival hyperæmi ved og medial til pterygium. Hornhinden, det forreste kammer og den ydre anatomi var ellers ubeskrivelige. Øjet blev i første omgang behandlet to gange dagligt med en topisk anvendelse af dipyridamol i en normal saltvandsopløsning, hvilket senere blev reduceret til en gang dagligt. Resultater: Der var en markant forbedring af både pterygium og patientens symptomer. Vævet gik tilbage fra den limbale region af cornea, var aftaget i længde fra 1,5 til 1,0 mm og faldt i højde fra ca. 1,0 til ca. 0,3 mm. Konjunktival hyperæmi og vaskularisering forsvandt fuldstændigt, og de underliggende sclerale kar kunne igen visualiseres. Efter 12 måneder blev pterygiumet klassificeret som stadium 0 til I, V0, C2, K0, P0. Konklusioner: Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde af en vellykket behandling af et pterygium og tilhørende symptomer ved hjælp af topisk dipyridamol. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at klarlægge dipyridamols potentielle rolle i behandlingen af pterygier og pingueculae.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Pterygier er forhøjede, overfladiske, eksterne okulære masser, der normalt dannes over den perilimbal konjunktiva og strækker sig ud på hornhindens limbus og ofte længere ud. Forekomsten af pterygier kan være så høj som 30 % afhængig af miljøfaktorer og eksponering for ultraviolet (UV) lys . Pterygier kan have alt fra små, atrofiske, hvilende læsioner til store, aggressive, hurtigt voksende fibrovaskulære læsioner, der kan forvrænge hornhinde-topografien og i fremskredne tilfælde skjule hornhindens optiske centrum . Afhængigt af læsionens størrelse og højde kan der opstå irritation af øjenoverfladen, hvilket medfører, at patienterne oplever tørhed og en fornemmelse af et fremmedlegeme. Undertiden kan pterygia blive betændt, hvilket yderligere forværrer disse symptomer. Pterygier skaber også betydelig kosmetisk bekymring.

Okular overfladesmøring og beskyttende briller anvendes ofte i de tidlige stadier af pterygier. Topisk indometacin (et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel) eller steroider anvendes til at mindske akut inflammation. Patienter, der får topiske steroider, kræver regelmæssig overvågning af det intraokulære tryk på grund af en øget risiko for glaukom. Efterhånden som pterygium vokser sig større, oplever patienten ofte flere symptomer og kan have nedsat syn på grund af induceret uregelmæssig astigmatisme. Kirurgisk excision anvendes typisk til at fjerne pterygium og kan ledsages af forskellige transplantationsteknikker . Aggressivt tilbagefald efter operationen er imidlertid et betydeligt problem. Supplerende behandlinger som mitomycin C og bestråling er blevet anvendt for at forhindre recidiv, med blandede resultater og potentielle toksiciteter (scleral smeltning og nekrose, sektoriel kataraktdannelse og endophthalmitis) . Dette skaber en betydelig klinisk byrde, og der er et presserende behov for ikke-kirurgiske behandlingsmetoder.

Sagsrapport

En 35-årig kvindelig kaukasisk patient præsenterede sig med et pterygium i sit højre øje. Hun begyndte at lægge mærke til det ca. 6 uger før hendes besøg, og det blev hurtigt mere og mere symptomatisk. Hun klagede over en fornemmelse af et fremmedlegeme, brændende og tørhed, ledsaget af konstant og ukontrolleret blinkning.

Tre visninger af patientens øje i dets tilstand før behandlingen er afbildet i figurerne . Der var et 1,5 mm stort område med hævet konjunktivalt væv, der strakte sig lidt ud på den nasale cornea og obstruerede limbussen. Vævet var hævet ca. 1 mm. Der var moderat vaskularitet i læsionen, og de underliggende sclerale kar var tilsløret. Der blev konstateret moderat konjunktival hyperæmi både ved og medial til pterygium. Der syntes at være en vis pigmentering ved pterygiumets hornhindeforkant. Den øjenlæge, der foretog undersøgelsen, bemærkede, at læsionen havde invaderet cornea. Cornea var ellers klar, og iris var ubemærket. Det forreste kammer var klart og roligt. Låg og øjenvipper var ubemærkede. Ved hjælp af Johnston, Williams & Sheppards omfattende klassifikationssystem for pterygium , blev dette klassificeret som et stadium II til III, V3, C3, K2, P1 pterygium.

Behandling med topiske steroider blev anbefalet, men patienten afviste. I stedet blev der indledt behandling med topisk påført dipyridamol (1,68 × 10-4M i normal saltvandsopløsning), begyndende med 1 dråbe to gange dagligt på det berørte område. Der blev mærket en let forbigående svie umiddelbart efter påføring. Patienten rapporterede en betydelig reduktion af tørhed og svie inden for få dage efter behandlingsstart. Hun fortsatte med at anvende dråberne, og da hendes symptomer blev bedre, reducerede hun anvendelsen til en gang dagligt. Hun fortsatte med at anvende dråberne i 12 måneder med afbrydelser af flere ugers varighed, når hun følte sig symptomfri. Patienten bemærkede, at symptomerne på tørhed kom tilbage i løbet af nogle få uger, men at læsionen ikke blev større. Hver gang der opstod symptomer, genoptog hun behandlingen. Ved afslutningen af denne periode blev øjet vurderet igen. Pterygium var markant forbedret. Vævet var gået tilbage fra corneaens limbale område, var aftaget i længde fra 1,5 til 1,0 mm og var faldet i højde fra 1,0 til ca. 0,3 mm. Den konjunktivale hyperæmi og vaskularisering var helt forsvundet, og de underliggende sclerale kar kunne nu visualiseres. Efter 12 måneder blev pterygiumet klassificeret som stadium 0 til I, V0, C2, K0, P0 . På tidspunktet for denne rapport er læsionen stadig til stede, men befinder sig stadig i det samme meget milde stadium, som blev konstateret ved 12-måneders-evalueringen.

Diskussion

Trods fremskridt i forståelsen er der stadig ikke enighed om oprindelsen og histopatogenesen af pterygier. Tilstanden udtrykker træk af både en degenerativ og proliferativ lidelse. Karakteriseringen som en degenerativ lidelse hænger sammen med det unormale elastin, der opstår som følge af kronisk UV-strålingseksponering. Elastinen nedbrydes ikke af elastase og resulterer i udviklingen af en pinguecula . En yderligere inflammatorisk proces skaber også blodkar i det subkonjunktivale rum, hvilket bidrager til dannelsen af fibrovaskulær vækst, der strækker sig mod hornhinden og ofte udvikler sig til et pterygium. Som gennemgået af Chui et al. i 2011 ledsages denne proces af Bowmans lagopløsning, epithelial-mesenkymal overgang og et aktiveret fibroblastisk stroma med inflammation, neovaskularisering og matrixremodellering. Dette medieres gennem den samordnede virkning af cytokiner, vækstfaktorer og matrixmetalloproteinaser .

Karakteriseringen af et pterygium som en proliferativ lidelse vedrører den unormale, ukontrollerede proliferation af ændrede basale epithelstamceller i limbalbedet, der griber ind i det konjunktivale væv. Pterygier efterligner også visse tumoradfærdsmønstre: de angriber sundt væv i konjunktiva via fibrovaskulær vækst, de har en høj recidivrate efter kirurgisk resektion, og de kan forekomme samtidig med sekundære præmaligne læsioner . På grund af den mulige udvikling til forstadier til malignt okulært melanom og pladecellekarcinom er tidlig og fuldstændig behandling ideel for at forhindre uønsket udvikling til mere alvorlige sygdomsudtryk .

Ud over de mange beviser for, at kronisk UV-stråling er en årsagssammenhæng i udviklingen og udviklingen af pterygier, er viral aktivitet også blevet inddraget . De samme typer humant papillomavirus (HPV) er blevet rapporteret i papillomer og pterygier, og det er blevet teoretiseret, at tilbagefald af pterygier efter excision kan være et resultat af vedvarende konjunktivt HPV .

Dipyridamol (Persantin®, Cardoxin®) blev oprindeligt introduceret i 1959 som et antianginalt lægemiddel og blev efterfølgende fundet at hæmme trombocytaggregation. Det har en lang historie med sikker anvendelse. Langvarige højdosisundersøgelser i mus har vist, at det er ikke kræftfremkaldende og ikke mutagent . Den typiske orale daglige dosis hos mennesker ligger mellem 225 og 400 mg. Den daglige dosis, der blev leveret til øjenoverfladen hos vores patient, var i størrelsesordenen 1/25.000 til 1/50.000 af den typiske daglige orale dosis. Til sammenligning administreres antibiotikumet moxifloxacin HCL okulær opløsning (Vigamox®) med 1/700 af den typiske daglige orale dosis moxifloxacin og det immunosupprimerende cyclosporin (Restasis®) med 1/400 af den typiske daglige orale dosis cyclosporin.

Dipyridamol har også vist sig at have virkninger, der potentielt er ganske relevante for pterygia. En af disse virkninger er antiinflammatorisk aktivitet . En nylig undersøgelse tilskrev dets antiinflammatoriske virkninger til undertrykkelse af TNF-α- og PMA-medieret MMP-9-ekspression og interferens med NF-β-signalering og p38 MAPK-aktivering . Desuden besidder det antineoplastiske egenskaber , og desuden har det vist sig at besidde antivirale egenskaber, der kunne tage fat på den teoretiserede forbindelse mellem konjunktival HPV og pterygia.

Dyreforsøg med intravitreal administration af dipyridamol har vist, at det regulerer okulær blodgennemstrømning . I human forskning viste en undersøgelse af patienter med anterior iskæmisk optisk neuropati, vasospastisk syndrom, glaukom eller central retinal veneokklusion ved hjælp af oral dipyridamol (75 mg TID) signifikant øgede blodgennemstrømningshastigheder for alle målte kar . Dipyridamol er også blevet undersøgt på dyr med henblik på reduktion af intraokulært tryk. Systemisk administration af dipyridamol hos kaniner viste sig at modvirke forhøjelser af intraokulært tryk og forkammerets vandige humørprotein produceret ved aktuel anvendelse af prostaglandin E2 .

Dipyridamols antiinflammatoriske, antivirale, antiproliferative og (ved lave doser) antioxidante egenskaber gør det til en ny potentiel kandidat til at behandle den tilsyneladende mangefacetterede ætiologi af pterygia.

Slutning

Denne rapport repræsenterer det første tilfælde af en vellykket behandling af et betændt pterygium og dets delvise regression med ikke-kirurgisk behandling ved hjælp af topisk dipyridamol. Brugen af topisk dipyridamol skal undersøges yderligere for at klarlægge dets potentielle rolle i behandlingen af pterygier (og pingueculae, på grund af histologisk lighed), især når de er forbundet med komplikationer af inflammation og tørre øjne.

Oplysningserklæring

Moshe Rogosnitzky har patenter på dipyridamol til behandling af tørre øjne, hornhinde-sår, pterygia og pingueculae.

Author Contacts

Moshe Rogosnitzky

MedInsight Research Institute

Yitzchak 37

Telz Stone 9083800 (Israel)

E-Mail [email protected]

Artikel / Publikationsdetaljer

First-Page Preview

Publiceret online: 25. marts 2014
Udgivelsesdato: januar – april

Antal trykte sider:: januar – april

Antal trykte sider: Antal trykte sider: 6
Antal af figurer:: 77729> 3
Antal tabeller: 0

eISSN: 1663-2699 (Online)

For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/COP

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: https://www.karger.com/COP

Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.