En 39-årig kvindelig sygeplejerske med en historie med moderat til svær astma forberedte medicin til patienter på et udvidet plejecenter. Mens hun hældte et psylliumprodukt i bulk fra en stor beholder i et medicinbæger, faldt en klumpet masse af pulveret fra beholderen, ramte bordpladen og rejste en sky af psylliumstøv. Efter at have indåndet dette støv blev sygeplejersken dyspnisk. Hun reagerede ikke på en beta-agonist og fik respirationssvigt inden for 5 minutter. Det var ikke muligt for lægevagten og personalet på det modtagende hospital at genoplive hende. Dødstidspunktet var 1 time og 25 minutter efter eksponeringen for psylliumstøv. Obduktionen viste alvorlig bronkospasme med tilstopning af slim, men ingen tegn på fremmedlegemer i luftvejene. Anafylaksi sekundært til inhaleret psyllium var den endelige diagnose.

Risikoen er betydelig og undervurderet

Tusindvis af ansatte i sundhedssektoren, især sygeplejersker, er i risiko for overfølsomhedsreaktioner over for psyllium, herunder rhinitis, konjunktivitis, hoste, hvæsende vejrtrækning, astmaforværring, kvalme og anafylaksi.1-7 Eksponering på arbejdspladsen skyldes normalt indånding af støv under tilberedning af produktet til patientbrug.

En gennemgang viste, at op til 73 % af beboerne på længerevarende plejeinstitutioner modtager psylliumprodukter.8 Hospitalsindlagte og hjemmeplejepatienter modtager også psyllium. Især sygeplejersker er konstant udsat, og mange er sensibiliserede.

Trods det betydelige antal personer, der er i risiko, er bevidstheden og forsigtighedsforanstaltningerne utilstrækkelige. Personlig kommunikation afslører, at ingen sundhedsplejersker – sygeplejersker, læger, medicinske direktører – var klar over graden af risiko. Der var ingen rutinemæssig brug af beskyttelsesudstyr eller forholdsregler ved arbejde med psylliumprodukter i de undersøgte faciliteter.

Kvaliteten og sikkerheden af psylliumprodukter varierer

Psyllium er et velkendt pulveriseret fibertilskud, der stammer fra frøskallen fra Plantago ovata.9,10 Kosttilskuddet indeholder varierende forhold mellem endosperm, frøembryo og psyllium (et gennemsigtigt hydrofilt kolloidmateriale).

Endosperm- og frøembryoproteinerne er allergifremkaldende; kolloidet er ikke.11 Koncentrationerne af hver komponent varierer alt efter forarbejdningsmetode og oprindelsesland.9-11

En uafhængig gennemgang viser, at koncentrationen af allergifremkaldende komponenter uden for psyllium er omvendt proportional med prisen for det kommercielle produkt. Det produkt, der blev udleveret til patienten i vores tilfælde, var særligt heterogent.

De med særlig risiko

Flere tilfælde af anafylaksi er blevet knyttet til psyllium siden den første beskrivelse i 1941.12 Indtagelse af korn, der indeholder psyllium, er den mest almindelige årsag til psyllium-relateret anafylaksi.10 I en række tilfælde af anafylaksi som følge af indtagelse var den oprindelige sensibilisering relateret til indånding af psylliumstøv.1 Tyve tilfælde af anafylaksi på grund af en psylliumrig kornsort blev gennemgået kort tid efter dens introduktion. Fjorten af de berørte var sygeplejersker. Det blev konkluderet, at disse sygeplejersker var blevet sensibiliseret på grund af arbejdsrelateret inhalationseksponering.13

IgE-sensibilisering over for psyllium er blevet påvist hos op til 12 % af sundhedspersonale. Historien om astma eller atopi hos en sundhedspersonale, som hos den præsenterede patient, synes at gøre IgE-sensibilisering over for psyllium mere sandsynlig og øger risikoen for dødelig anafylaksi.2

En gennemgang af arbejdstagere med dokumenteret IgE-sensibilitet over for psyllium viste, at 42 % klagede over symptomer på konjunktivitis, rhinitis eller forværring af astma.3

I en anden undersøgelse blev det påvist, at 29 % af forsøgspersonerne havde en betydelig bronchial hyperresponsivitet over for psylliumstøv.2

I en undersøgelse fra 1987 af sundhedspersonale i en institution for udvidet pleje konkluderede man, at responsen på inhaleret psyllium hos disse medarbejdere kunne variere fra mild til invaliderende.5 I en lignende undersøgelse måtte en sygeplejerske, som tidligere kun havde haft milde symptomer, intuberes på grund af alvorlig bronkospasme efter kun 1 minuts eksponering for psylliumstøv.3 Som det skete med patienten i vores tilfælde, var hun symptomatisk (moderat til svær astma) og eksponeret, hvilket førte til dødelig anafylaksi.

Forholdsregler for at begrænse risikoen

Pakkeindlæg for de mest populære – men ikke alle – mærker af psyllium beskriver forholdsregler for dispensering af psyllium, især for personer med astma.

1. Du må ikke hælde pulveret. Ved at hælde pulverets bulkform i medicin- eller drikkekopper spredes betydelige mængder støv. Alligevel synes dette at være den mest almindelige måde at dispensere denne medicin på. Den standard, der er fastsat af Occupational Safety and Health Administration (OSHA), begrænser den tidsvægtede gennemsnitlige koncentration for generende støv til 15 mg/m3. Støvkoncentrationen, når psylliumpulveret hældes ud, varierer fra 4 til 28,5 mg/m3 med en gennemsnitskoncentration på 12,96 mg/m3. I betragtning af hyppigheden af uhensigtsmæssig tilberedning er det sandsynligt, at de af OSHA anbefalede sikre niveauer ofte overskrides.3