Det posttraumatiske hovedpinesyndrom er en meget almindelig følgevirkning efter skader på hovedet eller nakken og forekommer ofte efter bilulykker med påkørsel bagfra. Hovedpinerne er normalt selvbegrænsede og forsvinder hurtigt, i løbet af dage til flere uger. Langt de fleste patienter med posttraumatisk hovedpine ønsker blot, at deres smerter skal blive bedre, og at deres forstyrrede liv skal blive normalt igen. Det er overraskende få, der simulerer eller overdriver deres symptomer.
I mange patienter, især dem med mere alvorlige traumer, kan hovedpine være et problem i måneder, år eller hele livet. Hvis hovedpinen udvikler sig inden for 2 uger efter hændelsen og varer ved i mere end flere måneder, vil vi betragte dette som den kroniske fase af det posttraumatiske hovedpine-syndrom. Det hænder, at patienterne ikke udvikler posttraumatisk migræne før måneder efter skaden, men hovedpinen begynder normalt inden for få timer eller dage efter ulykken.
Det er en vanskelig opgave at forudsige, hvilke patienter der fortsat vil lide af kroniske, uophørlige posttraumatiske smerter. Generelt er patienter med et allerede eksisterende hovedpine- eller migræneproblem i forvejen i øget risiko. Patienter med en stærk familiehistorie med migræne kan have en øget risiko for at udvikle kronisk hovedpine. Sværhedsgraden af traumet kan også være med til at forudsige resultatet, men mange patienter lider i måneder eller år af alvorlig hovedpine efter et ubetydeligt hovedtraume. Bilkollisioner bagfra uden hovedtraume giver ofte alvorlig hovedpine og smerter i halshvirvelsøjlen. Faktorer som f.eks. kollisionsvinklen, hvor patienten sad i bilen, og hvad der skete med hjernen i kraniet, er vigtige faktorer, der er med til at give hovedpine.
Mange patienter har associerede smerter i nakken og baghovedet i baghovedet. Nakkesmerterne har tendens til at være uafhængige af hovedpinen, og de cervikale smerter og hovedpinen kan forsvinde på forskellige tidspunkter. Fysioterapi er et vigtigt element i behandlingen af de associerede nakkesmerter og ømhed, og fysioterapi kan også mindske hovedpinetilstanden.
Hovedpinerne er normalt af to typer: (1) spændingshovedpine, som kan være daglig eller episodisk, og (2) migrænehovedpine, som normalt er mere alvorlig. Hos nogle patienter er den posttraumatiske migrænehovedpine det største problem, med en periodisk alvorlig hovedpine, der varer timer til dage. Hos andre patienter er spændingshovedpine det fremherskende problem. Mange posttraumatiske patienter har blandet hovedpine med både CDH og migræne. Den smertende smerte i baghovedet, der så ofte er forbundet med nakkesmerter, anses normalt for at være af muskulær oprindelse. De occipitale smerter kan imidlertid reagere på behandlinger for halssmerter, og til andre tider forbedres de occipitale smerter med standardmedicin mod spændingshovedpine.
Medicinsk udredning for posttraumatisk hovedpine omfatter om nødvendigt en CAT- eller MRI-scanning for at udelukke en intrakraniel blødning. Det kan også overvejes at foretage et EEG. Udredningen er normalt begrænset og foretages efter lægens kliniske vurdering. De fleste patienter med mild posttraumatisk hovedpine behøver ikke at gennemgå omfattende undersøgelser ud over en neurologisk undersøgelse.
Der er mange andre symptomer, der ofte ledsager det posttraumatiske hovedpinesyndrom. Disse har tendens til at være ens hos de fleste patienter. De omfatter nogle eller alle af følgende: dårlig koncentration, bliver let vred, følsomhed over for støj eller skarpt lys, depression, svimmelhed eller svimmelhed, tinnitus, hukommelsesproblemer, træthed, søvnløshed, manglende motivation, nedsat libido, nervøsitet eller angst, irritabilitet, bliver let frustreret og nedsat evne til at forstå komplekse problemstillinger.
Fordelingen af hovedpine, nakkesmerter og symptomerne i ovenstående afsnit får ofte læger, kollegaer og familiemedlemmer til at konkludere, at patienten overdriver sine klager. Hos langt de fleste posttraumatiske patienter er alle klager imidlertid reelle og ikke overdrevne, og disse mennesker ønsker blot at få det bedre. Det posttraumatiske hovedpinesyndrom varierer fra let til alvorligt og er ofte invaliderende for en persons liv. De fleste patienter har en vis grad af problemer med deres hjemme- eller arbejdsliv på grund af hovedpine, angst, søvnløshed og koncentrationsbesvær. Det bliver så en ond cirkel, hvor patienten udsættes for endnu mere psykisk stress på grund af vanskelighederne på arbejdet og i hjemmet. Desværre er vores juridiske og forsikringsmæssige processer ikke helt retfærdige over for mange af disse patienter, fordi objektive test ikke afslører underskud hos langt de fleste af disse skadede patienter. De bliver ofte uretfærdigt betragtet som funktionelle eller simulerede.
Som nævnt ovenfor ledsages det posttraumatiske hovedpineproblem af meget hyppige nakkesmerter. Dette er normalt sekundært til bløddelsskader på ligamenter og muskler, men kan også omfatte diskusskader og lejlighedsvis også nerve rodkompression. Følsomhed over det occipitale nerveområde er meget almindelig, og occipital neuralgi kan ledsage den posttraumatiske hovedpine. Vi finder ofte triggerpunkter i trapezium-, bageste cervikal- og occipitalområde, og muskelspasmer i disse områder er meget almindelige. Det er ikke sjældent at finde så alvorlig spasme, at patienterne har næsten ingen bevægelsesfrihed i deres halshvirvelsøjle, og nakkemusklerne føles ekstremt stramme ved palpation. Behandlingen af det posttraumatiske syndrom omfatter en eller flere af følgende: medicin, fysioterapi, psykologisk rådgivning og afslapningstræning/biofeedback. De fleste patienter har ikke brug for alle behandlingsformerne, og behandlingsprogrammerne skal individualiseres. Først og fremmest er det vigtigt at være sikker på, at denne tilstand vil blive bedre, da hovedpine og nakkesmerter i langt de fleste tilfælde gradvist aftager over tid.
Medicin mod posttraumatisk hovedpine
Medicin er hjørnestenen i behandlingen, da det konsekvent er den mest effektive terapeutiske modalitet. Vi har både abortiv og/eller forebyggende medicin til rådighed. I de første tre uger af hovedpinen anvender vi normalt kun abortiv medicin. Hvis hovedpinen fortsætter ud over dette punkt og forbliver moderat eller alvorlig, bør forebyggende medicin iværksættes.
Abortiv terapi
Valget af abortiv terapi afhænger af den type hovedpine, der skal behandles. De vigtigste lægemidler til behandling af posttraumatisk spændingshovedpine af typen er de samme som dem, der er beskrevet i kapitel 6. Jeg anvender ofte antiinflammatoriske midler i den posttraumatiske situation for at afhjælpe de ledsagende cervikale eller rygsmerter. Muskelafslappende midler er mere nyttige end ved rutinemæssig spændingshovedpine på grund af spasmer i de cervikale muskler. Vi ønsker ikke at bruge vanedannende medicin på daglig basis i mere end 1 eller 2 uger. Hvis patienterne har brug for store mængder abortiv medicin, må vi overveje brugen af forebyggende medicin. Vi ønsker ikke at skabe en situation med reboundhovedpine.
Typiske antiinflammatoriske midler omfatter aspirin, ibuprofen og naproxen. Muskelafslappende midler som Flexeril eller Robaxin er ofte nyttige, men træthed er altid et problem med denne klasse af medicin. For en fuldstændig diskussion af abortive lægemidler, se kapitel 2 og 6.
Aborativ behandling af posttraumatisk migrænehovedpine følger de samme retningslinjer som for rutinemæssig migrænehovedpine, som beskrevet i kapitel 2. Antiemetisk medicin er nyttig for mange patienter. De primære migræneabortive midler er som følger: Extra Strength Excedrin, Aspirin Free Excedrin, naproxen (Naprosyn eller Anaprox), ibuprofen (Motrin), ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, butalbitalforbindelser (som f.eks. fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal med kodein og Phrenilin), ergot (såsom cafergot piller eller suppositorier og Ergostat sublinguale tabletter), DHE-injektioner eller næsespray, sumatriptan-injektioner, kortikosteroider, narkotiske stoffer og beroligende midler. For en diskussion af disse se kapitel 2.
De fleste patienter med migræne og størstedelen af patienterne med posttraumatisk migræne har blot brug for abortiv medicin mod deres hovedpine. Men hvis migrænen er hyppig og/eller alvorlig, er vi nødt til at gå over til daglig forebyggende behandling. Beslutningen om, hvornår man skal gå over til daglig forebyggende behandling, er vanskelig at træffe, men de fleste patienter med svær posttraumatisk migræne lider også af daglig hovedpine, og de har normalt gavn af forebyggende medicin.
Præventiv medicinering ved posttraumatisk hovedpine
I de første 2 til 3 uger af den posttraumatiske periode anvendes normalt abortiv medicin som f.eks. antiinflammatoriske midler. De fleste patienter har ikke brug for daglig forebyggende medicin, og den posttraumatiske hovedpine aftager støt over tid. Efter den indledende periode kan patienterne imidlertid have gavn af profylaktisk medicinering, hvis hovedpinen af migrænetypen fortsat er hyppig (mindst en eller to om ugen) eller CDH er moderat eller alvorlig.
De mest almindeligt anvendte forebyggende midler mod posttraumatisk hovedpine er antidepressiva, især amitriptylin (Elavil) eller nortriptylin (Pamelor), og betablokkere. De antiinflammatoriske midler tjener ofte et dobbelt formål, idet de fungerer både som abortive og forebyggende midler. De antidepressive midler, der virker beroligende, især amitriptylin, mindsker ofte den daglige hovedpine, migræne og den dermed forbundne søvnløshed. I svære tilfælde er vi nødt til at bruge både en betablokker og et antidepressivt middel. Valget af forebyggende medicin er forskelligt alt efter, om der er associeret søvnløshed, GI-problemer osv. og hvilken hovedpineform der er fremherskende. I kapitel 3 og 7 behandles antidepressiva og betablokkere ved migræne og spændingshovedpine.
Selv om de første valg til forebyggende medicin i den posttraumatiske situation normalt er antidepressiva og/eller betablokkere, kan alternative lægemidler anvendes. Calciumblokkere (verapamil) anvendes til migræne som første linjebehandling. Valproat (Depakote), methysergid (Sansert) og MAO-hæmmere (phenelzin) anvendes, hvis de første tiltag ikke har været vellykkede. IV DHE, der anvendes gentagne gange på kontoret eller på hospitalet, er meget nyttigt ved alvorlig posttraumatisk hovedpine. Jeg bruger IV DHE relativt tidligt i patientens forløb, ofte efter 1 eller 2 måneder, hvis hovedpinen er meget alvorlig. Samtidig anvendes daglig forebyggende medicin hos disse patienter.