DISCUSSION

Melanom er en melanin-induceret malign tumor, der er mest udbredt hos patienter over 30 år. Det forekommer hovedsagelig i huden, men kan også findes i nethinden, anorektalkanalen, kønsorganerne, mave-tarmkanalen (GI), accessorisk næsehule og parotis. Ikke-kutane primære melanomer har en særlig høj dødelighed på grund af deres tilbøjelighed til spredning og invasion, ofte før de er klinisk synlige.

Primære maligne melanomer i leveren er en ekstremt sjælden ikke-epithelial neoplasme, og der er kun rapporteret få tilfælde. Vi opsummerer derfor i denne artikel de kliniske karakteristika og histopatologiske manifestationer af denne usædvanlige tumor.

Maligne melanomer i huden stammer fra epidermale melanocytter eller neurale celler, der begge er afledt af neurale crestforstadier. Adskillige faktorer, herunder race, arvelighed, vævsskade, stimulering, virusinfektion, soleksponering og immunisering, kan føre til malign transformation. Oprindelsen af malignt melanom i slimhinderne er uklar. De fleste eksperter mener, at maligne melanomer i væv, der ikke er udsat for sollys, hænger sammen med stimulering fra den blodbårne sollyscirkulationsfaktor, der kommer til udtryk i soludsatte melanoblaster. På grundlag af oprindelsen af primære melanomer i spiserøret og maven mener nogle forfattere, at disse neoplasmer i fordøjelseskanalen stammer fra migrerende melanocytter, der invagineres af fordøjelseskanalens epithelceller under embryogenesen, hvilket understøttes af fordelingen af melanocytter i andre typisk forekommende slimhindeceller i endetarmen. Oprindelsen og patogenesen af primære melanomer, der opstår i parenkymale organer, er imidlertid stadig uklar.

Det er vanskeligt at vise de kliniske karakteristika ved primær hepatisk malignt melanom, fordi der findes caserapporter fra før 1970’erne, bortset fra 5 kinesiske patienter (2 mænd og 3 kvinder, gennemsnitsalder 42,2 år, spændvidde 27-60 år). Tidligere rapporterede patienter havde ingen let identificerbare risikofaktorer sammenlignet med patienter med primær HCC.

Patologisk ligner hepatisk malignt melanom det fra huden eller slimhinderne og udviser morfologisk variabilitet inden for tumorprøven. Mikroskopisk består tumormassen af epithelioide celler arrangeret i reder eller spindelceller arrangeret i fascikler, med eller uden melaninpigmentaflejring. Mitotiske figurer er let synlige. Vores tilfælde tyder imidlertid på, at det i nogle tilfælde kan være vanskeligt at identificere malignt melanom ud fra en biopsiprøve, fordi dele af tumoren kan være amelanotisk. I disse tilfælde kan en supplerende immunhistokemisk farvning være yderst værdifuld. I vores tilfælde, hvor prøver af HCC, hæmangiom, stor-B-celle lymfom, glat muskeltumor og rhabdomyosarkom alle blev overvejet i differentialdiagnosen, var de alle potentielt i overensstemmelse med den inaktuelle kapsel, den store størrelse og de velomskrevne grænser. Alle ovennævnte tumorer kunne dog i sidste ende udelukkes på grundlag af deres histopatologiske karakteristika og immunhistokemiske farvning. Efter at have gennemgået en række yderligere snit og påvist sporadiske pigmentgranulater i tumorcytoplasmaet overvejede vi diagnosen malignt melanom. Tumorcellerne udtrykte HMB45, S-100-protein, vimentin og melanom-pan, som alle var i overensstemmelse med hepatisk melanom. Vores foreløbige diagnose blev derefter bekræftet ved elektronmikroskopi.

Når den patologiske diagnose var fastslået, bør man overveje, om tumoren var en primær eller sekundær læsion. En omfattende undersøgelse af potentielle primære steder viste ingen tegn på hepatisk melanom, hvilket tyder på, at tumoren er et primært melanom i leveren.

Givet sjældenheden af denne tumor kendes det optimale terapeutiske regime ikke. Faktisk er den naturlige historie i disse tilfælde også fortsat uklar. Da kirurgisk behandling normalt er palliativ, kan det være nødvendigt med et mere aggressivt onkologisk regime bestående af kemoterapi, immunterapi og strålebehandling. Da den naturlige historie er stort set ukendt, er det nødvendigt at finde behandlingsmetoder for andre dybe primære melanomer,