Indledning

Læsioner på blæren forekommer i op til 10 % af abdominaltraumer og kan være forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet (10-22 %).1,2 Blæreskader kan mere specifikt skyldes stumpe eller penetrerende traumer og iatrogene skader under kirurgi. Der kan foretages cystografi for at diagnosticere tilstedeværelsen og graden af blæreskade, hvilket efterfølgende vil være vejledende for, om der er behov for konservativ behandling eller kirurgisk indgreb. Denne gennemgang indkapsler ætiologi, præsentation, vurdering og håndtering af blærelæsioner.

Etiologi

Blæren er et ekstraperitonealt organ, der er beskyttet af skambenet. Hos mænd sidder det over og foran prostata, mens det hos kvinder ligger foran livmoderen. Over og bagved blæren ligger peritoneum, et membranagtigt lag, der afgrænser det intraabdominale hulrum. Blæreskader kan derfor opdeles i ekstraperitoneal (EP), intraperitoneal (IP) eller kombineret EP og IP; de tegner sig for henholdsvis 63 %, 32 % og 4 % af tilfældene.3 En anden form for blæreskade, den interstitielle subtype, er ualmindelig og er en ufuldstændig afbrydelse af blærevæggen uden ekstravasation af urin. Forholdet mellem EP- og IP-skader kan variere afhængigt af geografi og skadesmekanisme. 2,4 I en undersøgelse fra Sydafrika var IP-læsioner mere almindelige og udgjorde 60 % af blæreskaderne, mens EP-læsioner udgjorde 22 %. Dette kan skyldes, at penetrerende skader er mere almindelige (65 %) end stumpe traumer (22 %) på de respektive traumecentre.4 En anden institution evaluerede deres serie af skudsår i de nedre urinveje og konstaterede, at 72 % af patienterne led af blæreskader, og 80 % havde en samtidig gastrointestinal skade, hvilket yderligere viser, at penetrerende skader er i risiko for IP-skader. 5

Stumpe traumer tegner sig for 60-85 %, mens penetrerende traumer tegner sig for 15-51 % af blæreskaderne.2,3,5,6,7 Stumpe abdominalskader skyldes især bilulykker, mens penetrerende skader ofte skyldes stik- eller skudsår (GSW). Skudskader er ansvarlige for størstedelen af de penetrerende blæretraumer sammenlignet med stiksår (80 % mod 20 %) i USA.8 Skudskader er skader med høj hastighed, der kan følge en uforudsigelig bane og resultere i en eksplosionseffekt, som påfører det omgivende væv større skader. Knivsår følger en mere forudsigelig bane, der er begrænset til genstandens umiddelbare bane.

Der er blevet foreslået flere mekanismer for stumpe blæreskader. Direkte kraft mod maven kan forårsage en “sprængt” bristning af kuplen, den svageste del af blæren. En fyldt blære er mere modtagelig for bristning, fordi kuplen stiger op i bughulen, hvilket eliminerer den beskyttelse, som det knoklede bækken og bækkenorganerne yder. Dette fører til en IP-blaseskade og ekstravasation af urin i peritonealhulen, hvilket indebærer en risiko for peritonitis, kemisk ileus, sepsis og endog døden. Selv om samtidige bækkenskader ikke er ualmindelige ved IP-skader, har op til 25 % ikke samtidige bækkenskader.9

Blæreskader er ofte forbundet med samtidige bækkenbrud i 85-100 % af tilfældene.8-10 Disse skader kan forårsage en EP-ruptur, hvor urinen kan lække ind i det perivesikulære rum, der omgiver blæren, men ikke kommer ind i den intraperitoneale hulrum. Bækkenringbrud kan skabe en forskydningskraft, der bryder de ligamenter, der holder blærevæggen fast til bækkenbunden, eller en modkraft, der resulterer i en sprængningsskade modsat stedet for bækkenbruddet. I 65 % af tilfældene er skaden på blæren modsat frakturområdet.11 Desuden kan knoglefragmenter fra en bækkenfraktur også direkte snitte blærens overflade.

Andre associerede skader ved blæretraumer omfatter brud på lange knogler, skader på centralnervesystemet og brystkassen samt andre intraabdominale skader.8,10 Den høje dødelighed, der ses ved blæreskader, skyldes andre associerede skader snarere end selve blæreskaden.12 Nærliggende organer i forhold til blæren er også i risiko for at blive skadet. Penetrerende blæretraumer kan være forbundet med samtidige rektalskader hos op til 38 % af patienterne, hvilket kan føre til større morbiditet på grund af kontaminering af tarmindholdet og mulig sepsis.2

Isolutte blæreskader er sjældne, og de fleste er sekundære til iatrogene årsager.1 Iatrogene blæreskader er hyppigst ved gynækologiske og urologiske operationer på grund af de nærliggende strukturer i bækkenet, men kan også forekomme ved almene og ortopædkirurgiske operationer. Procedurer, der er forbundet med den højeste forekomst af blæreskader, omfatter vaginale hysterektomier (0,4-6,3 %), urethrale eller retropubiske slynger (6-50 %) og transurethral resektion af blæren (3,5-58 %).13

The American Association of Surgery for Trauma (AAST) udviklede Skalaen for organskader for at tilvejebringe et fælles sprog til at lette klinisk beslutningstagning og forskning. Den er baseret på graden af anatomisk forstyrrelse, hvor grad I er let til grad V er dødelig. Blæreskader klassificeres som en kontusion eller delvis laceration (grad I) til fuldstændig laceration (grad II-V) (tabel 1). 14 Skader af grad I, kontusioner af blærevæggen og delvise lacerationer af tykkelse, kan føre til selvbegrænsende intramural hæmatomdannelse.12 Disse mindre skader er de mest almindelige skader og udgør en tredjedel af alle tilfælde af blæreskader. 11 EP-skader er af grad II ( <2 cm) eller grad III (≥2 cm). IP-skader er af grad III ( <2 cm) eller grad IV (≥2 cm). Blæreskader kan strække sig ned til blærehalsen og involvere ureteråbningerne eller trigonen (grad V). 15 Det er vigtigt at opdage disse skader, da en uerkendt skade på blærehalsen kan forårsage urininkontinens eller kræve en mere kompleks reparation, dvs. ureterreimplantation, i forbindelse med en skade på ureteråbningen.

Klinisk præsentation

Såfremt blæretraumaet erkendes hurtigt, kan alvorlige komplikationer som følge af urinlækage forebygges, som omfatter sepsis, peritonitis, abscess, urinom, fistler og elektrolytforstyrrelser gennem reabsorption.12 Morbiditet og mortalitet som følge af blærelæsioner har vist sig at korrelere med skadens alvorlighedsscore >15, systolisk blodtryk <90 mmHg og samtidige bækkenfrakturer.2 Blærelæsioner er også forbundet med længere hospitalsophold og medfører en betydelig risiko for morbiditet og potentielt øgede plejeomkostninger.9

Grov hæmaturi, der ses i 67-95 % af tilfældene, er det mest klassiske symptom i forbindelse med blæretraumer.14,15 Mikroskopisk hæmaturi kan ses i 5 % af tilfældene.16 Andre tegn såsom skademekanismen, associeret bækkenfraktur, suprapubisk ømhed, lav urinproduktion, vandladningsbesvær, forhøjet kreatinin, abdominalt hæmatom, ødem i perineum og lår og chok bør alle øge mistankeindekset for en blærelæsion17,18 . I tilfælde af penetrerende skader, især GSW’er, kan indgangs- og udgangssår i underlivet, perineum og balder visualiseres og bør spores.13

Iatrogene blærelæsioner under kirurgi kan vise sig med klar væske eller udseende af urethralkateteret i operationsfeltet, blod eller gas i urindrænageposen, fedtvæv eller tarm set på cystografi, lavt tilbageløb af blærerens skyllevæske og manglende evne til at distendere blæren eller omvendt abdominal distension.8 Dette bør medføre urologisk konsultation. 19

Mens isolerede blærelæsioner er sjældne, omfatter risikofaktorer ung alder, mandligt køn, alkoholforgiftning og traumer.20 Alkohol forårsager distension af blæren og øger risikoen for stumpe traumer fra biluheld. Isolerede blærelæsioner kan have en forsinkelse i præsentation og diagnose, undertiden op til fem dage, hvilket resulterer i øget blodurinstofnitrogen og kreatinin gennem reabsorption i peritoneum.20 Derfor bør der opretholdes et højt mistænksomhedsindeks på skadestuen for patienter, der præsenterer sig med de tidligere nævnte risikofaktorer.

Klinisk vurdering

Traumapatienter bør gennemgå en vurdering i henhold til Advanced Trauma Life Support-protokollen, der er udviklet af American College of Surgeons. Hæmodynamisk ustabile patienter bør ikke underkastes akut vurdering af blæretraumer, men snarere tages til øjeblikkelig kirurgisk udforskning.21 Bruttohæmaturi i forbindelse med en bækkenfraktur er en absolut indikation for cystografi, da blæreskade er til stede i 29 % af sådanne tilfælde.16,20 Bruttohæmaturi henviser til synligt blod fra urinvejene, mens mikroskopisk hæmaturi kun kan påvises ved urinanalyse. Bruttohæmaturi uden bækkenbrud og mikroskopisk hæmaturi med bækkenbrud er relative indikationer for cystografi, hvis der er klinisk mistanke. Klinisk mistanke kan omfatte skadesmekanisme, diastase af pubissymphysen, >1 cm obturatorringfrakturforskydning, penetrerende skader med bækkenbaner, manglende evne til at tømme sig, lav urinproduktion, forhøjet blodurinstofkvælstof eller kreatinin, abdominal distension, suprapubiske smerter eller urinaskites, der ses på billeddannelse. Et lille antal patienter med bækkenfrakturer (0,6-5 %) vil præsentere mikroskopisk hæmaturi; mikroskopisk hæmaturi er dog generelt en dårlig prædiktor for blæreskade.16,22,23 I en undersøgelse af Brewer et al. blev det af 214 patienter, der gennemgik cystografi for mikroskopisk hæmaturi, ikke fundet, at nogen havde en blæreskade.24 Derfor anbefales det ikke at foretage cystografi alene for tilstedeværelsen af en bækkenfraktur eller mikroskopisk hæmaturi.25

Mens røntgencystografi traditionelt er blevet anvendt til at vurdere for blæreskader, bevæger de fleste centre sig i retning af nytten af computertomografi (CT) cystografi på grund af øget bekvemmelighed og hurtig omsætningstid.9 CT-cystografi er særlig fordelagtig, når andre abdominale organer kræver billeddannelse, da den kan påvise flere skader, herunder kilden til hæmaturi. European Association of Urology (EAU) anbefaler, at CT-cystografi anvendes i forbindelse med andre mulige abdominale traumer, mens retningslinjerne fra American Urological Association (AUA) ikke specifikt omhandler brugen af CT i forhold til røntgen.

For både CT- og røntgencystografi instilleres kontrast i blæren på en retrograd måde via tyngdefyldning gennem et kateter. Blæren er almindeligvis distenderet med mindst 300 mL kontraststof. Røntgencystografi kræver som minimum en almindelig film, en komplet påfyldningsfilm og en film efter udtømning. Filmen efter drænage anvendes til at identificere en bagvedliggende blæreskade, som kan være skjult af en kontrastfyldt blære. Skrå røntgenbilleder kan også anvendes til at hjælpe med at afgrænse placeringen af en blæreskade. Til sammenligning er post-drænagefilmen ikke nødvendig ved CT-cystografi, da tredimensionel rekonstruktion giver mulighed for cirkumferentiel evaluering af blæren og lokalisering af lacerationen.26

CT-cystografi er lige så effektiv som retrograd cystografi til diagnosticering af blæreruptur med lignende specificitet og sensitivitet.24,25,27 Desuden viste en undersøgelse, at resultaterne af CT-cystografi matchede resultaterne efter operativ udforskning af blæretraumer i 82 % af tilfældene og havde en sensitivitet og specificitet til påvisning af blæreruptur på henholdsvis 95 % og 100 %.28 Sammenlignet med røntgencystografi er CT dyrere og giver større stråling. CT tager dog mindre tid og omfatter flere detaljer af de omkringliggende bækkenstrukturer. Selv om begge er lige effektive til påvisning af blæreruptur, forventer vi, at tendensen vil fortsætte i retning af CT-cystografi.

Kontrastmateriale uden for blæren er en indikation på blæreskade (Figur 1). Ved IP-rerupturer kan kontrastmateriale ekstravasere ind i de parakoliske tarmrender og omskrive tarmsløjfer. Ved EP-rupturer ses kontraststof i det retropubiske rum, de forreste peritonealrum og mellem de overfladiske blødtvævslag på lårene.29 Omvendt ses der ved blærekontusion eller interstitiel blæreskade ingen kontraststofekstravasation uden for blæren. Kontusioner fremstår normale på cystografi, mens interstitielle skader kan fremstå som et intramuralt hæmatom.11

I tilfælde af en intraoperativ blærelæsion anbefaler EAU-retningslinjerne brug af cystoskopi til evaluering af formodede blærelæsioner. Alternativt kan der for patienter, der gennemgår intraabdominal kirurgi, fyldes et urethralkateter i bopælen, mens maven inspiceres for væskeudsivning fra blæren. Selv om rutinemæssig cystoskopi efter gynækologiske eller urologiske indgreb er kontroversiel, er det berettiget, hvis der er mistanke om blæreskader efter hysterektomi, slyngeoperationer (især via retropubisk vej) eller transvaginal mesh-procedurer.13 Dette er vigtigt, da blæreskader kan overses. I en undersøgelse blev 67 % af blæreskader under hysterektomi ikke opdaget før efter cystoskopi.30

Håndtering

En blærekontusion er en udelukkelsesdiagnose hos patienter, der præsenterer sig med hæmaturi i forbindelse med stumpt traume, for hvilken der ikke findes nogen observerbar årsag. Kontusioner kræver ikke behandling, medmindre der er tale om betydelig blødning, hvortil der kan anvendes et kateter med stor boring til drænage og skylning, hvis det er nødvendigt.11 Interstitielle blæreskader kan håndteres med forlænget blærehvile med et urethralkateter, og et gentaget cystogram er ikke nødvendigt.11

Kirurgisk behandling af en blæreskade er berettiget for IP-skader, da de indebærer risiko for sepsis, har tendens til at være større skader og har en højere risiko for morbiditet og mortalitet sammenlignet med EP-skader.12 IP-skader kræver derfor kirurgisk udforskning, som normalt udføres gennem et nederste midtlinjesnit eller et Pfannenstiel-snit. Såren bør sutureres i et eller to lag med en absorberbar løbende sutur. Efter at blæreskaden er blevet repareret, kan lukningen testes ved at fylde blæren retrograd gennem et urethralkateter. Desuden kan brugen af et farvestof, f.eks. methylenblåt, være med til at identificere lækager under fyldning af blæren. Der kan også anlægges et abdominalt dræn for at vurdere, om der er postoperative urinlækager. Der findes ingen aktuelle retningslinjer for den optimale varighed af kateteranbringelse efter en blæreoperation, men der er rapporteret om 7-14 dage, og det er almindeligt anvendt3 AUA’s retningslinjer anbefaler, at der ikke anvendes suprapubiske katetre efter blæreoperationer, da urethralkatetre er tilstrækkelige i de fleste tilfælde. 22 Faktisk er drænage med urethralkateter blevet forbundet med kortere hospitalsophold og lavere morbiditet sammenlignet med kombineret drænage med suprapubiske og urethralkateter.31

EP-skader håndteres normalt konservativt med blæretrænage via kateter efterfulgt af et cystogram for at bekræfte heling af skaden. I en undersøgelse af Johnsen et al. viste cystogram fortsat ekstravasation hos mindst 18 % af patienter med EP-skader, der blev behandlet med kateter, hvilket tyder på, at bekræftende cystografi stadig kan være af en vis nytte.32 Størstedelen af rupturer heler inden tre uger; hvis skaden ikke er helet inden fire uger, anbefaler AUA-retningslinjerne kirurgiske reparationer.12 Retningslinjerne anbefaler også kirurgi for EP-blæreskader, når der er vedvarende hæmaturi, associeret bækkenorganskade, tilstedeværelse af fremmedlegemer eller fremspringende knogler i blæren, vedvarende urinlækage og penetrerende traumer.22 Andre indikationer kan omfatte samtidige vaginale eller rektale lacerationer, utilstrækkelig dræning via urethralkateter, blærehalsskader og intern fiksering af bækkenfrakturer.33 Samtidig cystorrhafi under kirurgisk indgreb for andre abdominale skader har også vist sig at reducere urologiske komplikationer, tid på intensivafdelingen og det samlede hospitalsophold.34 Tilsvarende anbefaler EAU-retningslinjerne samtidig cystorrhafi under laparotomi for at reducere infektiøse komplikationer.13