DISCUSSION

Vitamin C-mangel er en sjælden sygdom i den amerikanske befolkning med en punktprævalens på 3,6 % ifølge National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), som målte C-vitaminniveauer i en stratificeret flertrinsudtagning af den amerikanske befolkning i alderen 6 til 150 år.1 Tilsyneladende C-vitaminmangel opstår efter 60-90 dages indtagelse af en kost, der helt mangler C-vitamin.2,3 Selv om tilsyneladende C-vitaminmangel er sjælden, men latent mangel, dvs. C-vitaminmangel uden åbenlyse fysiske fund, men den er mere almindelig, men bliver ofte ikke diagnosticeret på grund af de vage symptomer og tegn.4

Warfarin udviser sin virkning gennem hæmning af vitamin K-epoxidreduktase, et vigtigt enzym i vitamin K-metabolismen.5

Warfarin udviser sin virkning gennem hæmning af vitamin K-epoxidreduktase, et vigtigt enzym i vitamin K-metabolismen.5 Patienter, der er på warfarin, instrueres i at begrænse indtagelsen af fødevarer, der indeholder mere end 60 % af den daglige værdi for vitamin K. De får skemaer over fødevarer, der falder i denne kategori, for at holde INR i det ønskede interval. Dette er et ret kompliceret råd. I 2011 ændrede National Institute of Health sine kostråd til patienter, der tager warfarin, til blot at opretholde et konstant indtag af K-vitaminrige fødevarer i deres kost.6 Før de nye anbefalinger undgik nogle patienter helt at spise K-vitaminholdige fødevarer, hvilket udsatte dem for risikoen for flere vitaminmangler på grund af den samtidige begrænsning af andre næringsstoffer, der findes i K-vitaminrige fødevarer. Tabel 1 indeholder en liste over fødevarer med angivelse af deres indhold af både C-vitamin og K-vitamin7 .

Vores patient har flere andre risikofaktorer for C-vitaminmangel, herunder hendes alder, malignitet og jernmangel. Den anbefalede kosttilførsel (RDA) for C-vitamin til ikke-rygende, ikke-gravide og ikke-lakterende kvinder over 19 år er 75 mg.8

NHANES 2007-2008-data viser, at blandt amerikanske mænd over 20 år er det gennemsnitlige C-vitaminindtag 91,3 mg, mens kvinder over 20 år har et lavere gennemsnitligt niveau på 77,9 mg, kun 2,9 mg over RDA’en.9 Teenagekvinder har det laveste gennemsnitlige gennemsnitlige indtag (73,8 mg), tæt efterfulgt af kvinder før teenagealderen (75,4 mg) og kvinder i 60’erne (75,6 mg). I en 10-årig undersøgelse af en gruppe raske aldrende ældre mennesker i Italien steg C-vitaminmangel fra 3 % til 6 % hos mænd og fra 2,3 % til 4,5 % hos kvinder. Forfatterne konkluderer, at på trods af et passende udseende af sundhed, god funktionel status og et passende kalorieindtag er en betydelig andel af velfungerende aldrende ældre i mangel af flere essentielle vitaminer, herunder C-vitamin. Forfatterne anbefaler nu multivitamintilskud selv hos sunde ældre for at beskytte mod ernæringsmangel.10

Lavne plasmakoncentrationer af C-vitamin er også almindelige hos personer med kræft.11-14 En undersøgelse af 50 avancerede kræftpatienter på hospice viste, at 30 % havde mangel på C-vitamin, hvilket korrelerede med indtagelse af C-vitamin via kosten og markører for inflammatorisk respons.13 Andre undersøgelser bekræfter sammenhængen mellem lave plasmakoncentrationer af C-vitamin og forhøjede inflammatoriske markører såsom C-reaktivt protein (CRP).14 C-vitamin er en elektrondonor med en høj koncentration inde i leukocytter, hvor det fjerner reaktive oxygenarter som reaktion på infektiøse og inflammatoriske overgreb.3 C-vitamin foreslås at have en antiinflammatorisk effekt på grund af korrelationen mellem mangel og forhøjelse af inflammatoriske markører, men den præcise mekanisme er uklar.15 En anden undersøgelse af 57 kræftpatienter med tilstrækkeligt dagligt indtag, men lavt C-vitaminindhold i serum, foreslog øget udnyttelse af C-vitamin, f.eks. til at fange lipidperoxider, samt C-vitamin-sekvestration af tumorceller som mulige årsager til manglen.16 Selv om vores patients historie med tidligt adenocarcinom i brystet og papillær skjoldbruskkirtelkræft kan betragtes som risikofaktorer, blev hendes kræftformer behandlet med succes for 8 år siden og er usandsynlige bidragydere til hendes nuværende C-vitaminmangel.

Den sidste risikofaktor for C-vitaminmangel hos vores patient er jernmangel. Hun er blevet diagnosticeret med jernmangelanæmi bekræftet ved en knoglemarvsbiopsi. Hendes gastrointestinale undersøgelse afslørede kun nogle benigne kolonpolypper, hæmorider og gastritis. Den intestinale absorption af C-vitamin reguleres af mindst én specifik dosisafhængig, natriumafhængig aktiv transportør.3,8 Et nyligt fund er, at jern er vigtigt for absorptionen af ascorbinsyre, da jern øger ekspressionen af den natriumafhængige C-vitamin transportør 1 (SVCT1) i humantarmens Caco-2 celler. Jernmangel kan føre til lavere ekspression af SVCT1 og kan derfor være en risikofaktor for at udvikle C-vitaminmangel.17