Kære redaktør,

Selv om D-vitaminmangel er epidemisk udbredt, er den stadig underdiagnosticeret. Hos 30 % af patienterne kan den vise sig som proximal muskelsvaghed, før de biokemiske tegn på D-vitaminmangel viser sig, hvilket fører til unødvendig udredning. Så hos risikopersoner bør det holdes som en af differentialdiagnoserne for muskelsvaghed, da tilstanden er reversibel og let behandles med D-vitamin- og calciumtilskud.

En 33-årig sort kvinde, blev henvist til vores hospital på grund af forhøjet kreatininkinase. Hun har haft svært ved at rejse sig fra stolen i de sidste par måneder. Hun klagede også over at have generaliseret ømhed og smerter, mens hun udførte sit rutinearbejde. Hun er mor til fire børn og har været på orlistat og har fulgt en diæt for at tabe sig. Ved fysisk undersøgelse var muskelmasse og muskeltonus normal; muskelstyrken var 3/5 i hoftens og skulderens flexorer og ekstensorer. Der var ingen andre neurologiske underskud.

Laboratorieparametre afslørede hypokrom mikrocytisk anæmi på grund af alvorlig jernmangel. B12-vitamin, skjoldbruskkirtelfunktionstest, erytrocytsedimentationshastighed, serummagnesium-, kalium- og fosfatniveauet var normale. En undersøgelse for betændelse eller andre årsager til myopati var negativ, hvilket omfattede en auto-antistofscreening såsom ANA, reumatoid faktor og anti-Jo-1 antistoffer. Serum ioniseret calcium var lavt med normal alkalisk fosfatase, men et grænseværdigt højt niveau af parathyreoideahormon (PTH). Hendes serum 25-hydroxy D-vitamin var ekstremt lavt (4 ng/ml, referenceområde > 30-100). Niveauerne af kreatininkinase, aldolase, myoglobin og laktatdehydrogenase (LDH) var forhøjede. Elektromyografi var også normal. For at udelukke myositis blev der foretaget en muskelbiopsi af venstre deltoideus, som viste uspecifik minimal muskelfiberatrofi . Under hensyntagen til hendes risikofaktorer, som omfattede indtagelse af Orlistat, mindre soleksponering, højt melaninpigment og dårlig kostindtagelse, blev diagnosen proximal myopati som følge af alvorlig D-vitaminmangel i forbindelse med rhabydomyolyse stillet på grundlag af de kliniske og biokemiske fund. Der blev iværksat medicinsk behandling, og orlistat blev trukket tilbage. Hendes serumbiokemiske værdier sammen med proximal myopati og muskelømhed forbedredes ved opfølgningen i 2 måneder.

Tabel 1

Laborparametre

(a) En lille klynge af atrofiske celler (lille pil) med nogle mere normale myocytter i bunden til højre. De er adskilt af fedt (×4). (b) Centreret på de atrofiske fibre, som er flossede og uregelmæssige (lille hvid pil). En myocyt (lille sort pil) er mere normal med en geometrisk omrids og fast cytoplasma (×10). (c) NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotide) farvningen viser et par celler med betydeligt mørkere farvning end deres naboer og er også små i sammenligning. Det er de atrofiske celler. Der er ingen nflammatoriske celler

Vitamin D-mangel defineres som et 25-hydroxyvitamin D-niveau på mindre end 20 ng/ml, og et niveau mellem 21 ng og 29 ng/ml betragtes som relativ insufficiens. Manglende eksponering for sollys, højere melaninindhold i huden, utilstrækkeligt D-vitamin via kosten og Orlistat førte til D-vitaminmangel hos vores patient. Orlistat påvirker kropsfedt samt forstyrrer absorptionen af D-vitamin. McDuddie påviste, at det gennemsnitlige D-vitaminniveau var signifikant reduceret i forhold til baseline efter 1 måneds Orlistat på trods af multivitamintilskud med bl.a. D-vitamin.

I 30 % kan det primært præsentere sig som proximal myopati. Et serum 25-hydroxyvitamin D-niveau under 20 ng/ml forårsager øget kropssvingning, og et niveau under 10 ng/ml fører til vanskeligheder med at rejse sig fra en stol, manglende evne til at gå op ad trapper og smerter og ubehag på grund af muskulær anstrengelse som hos vores patient. Clement et al. fremhævede betydningen af D-vitamin hos patienter med multipel myelom og viste, at det er almindeligt og kan forårsage generaliserede muskuloskeletale smerter og øge risikoen for fald hos sådanne patienter, men at det ofte forbliver uerkendt. Glucecek et al. påviste desuden, at hyperkolesterolpatienter med D-vitaminmangel er intolerante over for statiner på grund af myositis-myalgia i højere grad end den generelle befolkning uden mangel. Og efter tilskud med D-vitamin kunne statinerne med succes genindføres hos 90 % af patienterne uden at få tilbagevendende myositis-myalgi, hvilket afspejler en reversibel interaktion mellem D-vitamin og statiner på skeletmuskulaturen. Grundlaget for denne hypotese er, at skeletmuskulaturen indeholder D-vitaminreceptorer, der modulerer forskellige transkriptionsfaktorer i muskelceller, hvilket medierer muskelcelleproliferation og differentiering til modne type II-muskelfibre. Desuden er D-vitamin ansvarlig for den aktive transport af calcium til sarkoplasmatisk retikulum, der er nødvendig for sarkomerisk muskelkontraktion, som har vist sig at spille en rolle i opretholdelsen af postural ligevægt.

Vurderingen af serum 25 OHD (25 hydroxyvitamin D) er den eneste pålidelige test, da klinisk myopati kan være til stede før udviklingen af biokemiske tegn (lavt calcium og øget alkalisk fosfatase) på knoglesygdom. Forhøjelse af muskelenzymet kreatininkinase er blevet rapporteret hos et mindretal af patienter med D-vitaminrelateret muskelsvaghed, men var signifikant forhøjet hos vores patient, hvilket peger i retning af en betydelig muskelskade. Muskelbiopsi er ikke indiceret, og hvis den udføres, viser den uspecifik muskelfiberatrofi og ingen tegn på inflammatorisk reaktion. Det endelige bevis for diagnosen afhænger af svaret på behandlingen. Proximal muskelstyrke forbedres markant, når 25-hydroxyvitamin D-niveauet stiger fra 4 ng til 16 ng/ml og fortsætter med at forbedre sig, når niveauerne stiger til mere end 40 ng/ml.

Vi konkluderer, at hos patienter med proximal muskelsvaghed bør det at finde en typisk konstellation af biokemiske ændringer begrænse yderligere dyr og invasiv neuromuskulær udredning for andre årsager til muskeldysfunktion. Hos en sådan patient er et tidligt terapeutisk forsøg med D-vitamin berettiget. En manglende objektiv forbedring af den proximale muskelstyrke efter ca. en måned med en passende dosis D-vitamin indikerer et behov for en revurdering af diagnosen.