Vellykket behandling af human herpesvirus 6-encefalomyelitis hos immunkompetent patient | Savage Rose

Sagsrapport

En 20-årig kvinde uden medicinske problemer i fortiden blev indlagt på hospitalet den 4. februar 2002 med en 3-ugers historie af astheni, myalgi, lav feber, urinretention og sløret syn. Fysisk undersøgelse viste svaghed i alle ekstremiteter, parese i de nedre lemmer og generaliseret hyperrefleksivitet. Øjenundersøgelsen viste en bilateral papillitis og en optikusneuritis. Patienten fik acyclovir (10 mg/kg, 3x/dag) for klinisk encephalitis. Trods denne behandling tog hendes parese til, mens hun var på hospitalet; hun var sengeliggende og ude af stand til at sidde uden støtte. Resultaterne af en computertomografisk scanning af kraniet blev rapporteret som værende normale. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) viste en fokal læsion i venstre thalamus, en udvidelse af marvemuskulaturen og flere læsioner i rygmarvets hvide substans. Disse fund var i overensstemmelse med inflammatorisk myelitis, men ikke med multipel sklerose. Patienten udviste ikke nogen immunafvigelser.

Efter indlæggelsen var hendes første prøve af cerebrospinalvæske (CSF) klar med et forhøjet åbningstryk. Dens rutinemæssige analyse viste 178 leukocytter/mm3, med 90 % lymfocytter. Det samlede protein- og glukoseniveau var henholdsvis 0,77 g/L og 1,8 mmol/L. Alle CSF-kulturer var negative for bakterie- og svampeorganismer. Prøven var positiv for HHV-6 viralt DNA ved polymerasekædereaktion (PCR) (1) ved hjælp af primerne H6.6 (5′-AAGCTTGCACCACAATGCCAAAAAAAACAG-3′) og H6.7 (5′-CTCGAGAGTATGATGCCGAGAGACCCCTACTAATC-3′), der amplificerer en 223 bp målsekvens lokaliseret på HHV-6’s åbne læseramme 13 og efterfulgt af hybridisering med 5R-sonden (5′-CCGTCTTACTGTTATCCGAAACAACAACTGTCTG-3′), mens der søges efter andre herpesvira (i.dvs. herpes simplexvirus type 1 og 2, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus og varicella zoster-virus) og enterovirus ved PCR forblev negative. HHV-6 blev vist at være af A-type ved en tidligere beskrevet typningsmetode (2).

Da patientens tilstand hurtigt forværredes, fik hun en høj dosis intravenøs methylprednisolon i 5 dage. Denne behandling var ikke potent. Da diagnosen HHV-6-encefalomyelitis blev fastslået, blev methylprednisolon stoppet, og der blev givet cidofovirbehandling (5 mg/kg i 1 dag). Patienten begyndte at komme sig, og 6 dage efter denne behandling viste resultaterne af CSF-analysen 115 leukocytter/mm3 med 95 % lymfocytter, et proteinniveau på 0,6 g/L og negative resultater af HHV-6-amplifikation. Patienten fik en uønsket hudreaktion på probenecid, der blev givet sammen med cidofovir, og behandlingen blev stoppet. Den 27. februar udviste patienten stadig neurologiske abnormiteter, og hendes CSF var endnu en gang positiv for HHV-6 ved PCR. Intravenøs ganciclovir (5 mg/kg to gange dagligt) blev derefter ordineret i 15 dage. I løbet af 1 måned var patienten fuldstændig rask, uden at der var nogen følgesygdomme eller abnormiteter på MRT. Et år efter episoden af encephalomyelitis var patienten fortsat fri for neurologiske defekter (figur).

Klinisk og terapeutisk forløb og analyse af cerebrospinalvæske. Dosering af acyclovir var 10 mg/kg, 3x/dag, methylprednisolon var 1 g/dag, cidofovir var 5 mg/kg 1 dag, ganciclovir var 5 mg/kg, 2x/dag.

Der blev taget flere serumprøver fra patienten på dag 2, 12, 22 og 66 efter hendes indlæggelse. Serologiske undersøgelser viste for hvert serum det samme resultat: anti-HHV-6 immunoglobulin (Ig) G titer på 160 ved immunofluorescensanalyse, ledsaget af anti-HHV-6 IgM, undtagen på dag 66, hvilket viste, at viruset var vendt tilbage til sin latente tilstand. Aviditetsindekset, målt i henhold til den procedure, der er beskrevet af Ward et al. (3), var tæt på 100 % i de tre første serumprøver, hvilket tyder på, at denne episode var en reaktivering af en eksisterende virusinfektion. Serologiske test for HIV var gentagne gange negative, og det samme var test for herpes simplex virus, Epstein-Barr virus (EBV) og cytomegalovirus. HHV-6 PCR udført på perifere mononukleære blodceller var positiv, selv om den var negativ i serumprøverne.

Den samme kvinde blev indlagt på skadestuen 1 måned efter udskrivelsen på grund af dysetæmi i de nedre lemmer, tonsillitis, astheni og lav feber. Vi antog, at det kunne være en ny reaktivering af HHV-6-infektionen, men dette blev ikke bekræftet. Det var i virkeligheden en EBV-primære infektion. En måned senere var de neurologiske manifestationer helt forsvundet.