Diskussion

CES er en ualmindelig enhed, der tegner sig for 2-6% af alle lumbale diskusprolapshernier. Udtrykket beskriver et varieret spektrum af symptomer og tegn forårsaget af kompression af nerverødder i den lumbale rygmarvskanal. På trods af kirurgisk indgreb er der rapporteret om varierende resultater. Der har derfor været en betydelig tilskyndelse til at identificere de præoperative variabler, der er forbundet med bedre postoperative resultater. Vi har prospektivt evalueret resultaterne på definerede tidspunkter ved hjælp af validerede patientbaserede resultatmålinger af rygsøjlen og urologisk funktion, da vi ligesom andre mener, at patientorienterede mål repræsenterer den ultimative evaluering af behandlingen.

Det er vanskeligt at bestemme, hvornår CES nøjagtigt anses for at være til stede, da de udviklende analoge symptomer og tegn ikke let kan placeres i kategoriske kasser. Som i tidligere undersøgelser har vi vist, at der stadig er forsinkelser i diagnosticeringen, og at dette sandsynligvis afspejler den diagnostiske usikkerhed med hensyn til, hvad der udgør CES. Afhængigt af de involverede nerverødder kan patienten have lændesmerter, unilateral eller bilateral iskias, sadelanæstesi, sensorisk og/eller motorisk underskud i de nedre lemmer og tegn på nedsat bækkenvisceral dysfunktion, der viser sig som urin- og/eller afføringsinkontinens. I denne undersøgelse var de mest konsekvente fund i CES urologisk dysfunktion (91 %), som omfattede tab af fornemmelse under vandladning, smertefuld retention og inkontinens; rygsmerter med iskias (85 %) og perineale føleforstyrrelser (82 %). Af større betydning er det, at alle 33 patienter havde enten urologisk dysfunktion og/eller en subjektiv eller objektivt identificerbar perineal sensorisk underskud. Vi mener, at disse to træk repræsenterer de mest konsekvente identifikationstræk for CES. Tilstedeværelsen af en af disse i klinisk sammenhæng kræver hurtig vurdering og billeddannelse.

Patientbaserede resultatmålinger, såsom VAS for smerte og ODI, anvendes hovedsageligt til at måle respons på en behandling mellem to faste tidspunkter, normalt før og efter interventionen . Den akutte præsentation af CES udelukkede resultatmålinger før intervention i vores multicenterundersøgelse. Vi har imidlertid målt disse resultater på to tidspunkter efter operationen, og der var ingen statistisk signifikant forskel mellem tidlig og sen opfølgning for hvert af de målte resultater. Vores resultater viser ligesom andre, at vedvarende rygsmerter, iskias og invaliditet er et vedvarende problem efter dekompression.

Den mest belastende følgevirkning af CES vedrører tab af sphincterkontrol, som kan være socialt forstyrrende og følelsesmæssigt belastende. Der er blandede rapporter om genoprettelse af blærefunktionen ved CES, og nogle undersøgelser rapporterer om generelt dårlige resultater . Urodynamiske undersøgelser tyder på, at der ikke sker en genoprettelse af fuldstændig lammelse af blæren . Det er interessant, at i mangel af detrusorkontraktioner i sådanne undersøgelser kan patienterne benægte alle symptomer, da de måske ikke er klar over, at de er i stand til at tømme sig ved at anstrenge sig og forebygge stressinkontinens ved regelmæssigt at lade urinen passere . Derfor tyder nogle undersøgelser på, at konsekvenserne af vedvarende lammelse kan være langt mindre alvorlige, end tidligere forfattere har anført . Vores resultater viser, at den urologiske svækkelse er vedvarende, da 48 % af patienterne på trods af kun tre patienters behov for kateterisation oplevede urininkontinens ved den tidlige opfølgning. Af større betydning er det, at et betydeligt antal patienter i det mindste var utilfredse med deres vandladningsmønster (11 ud af 23) ved tidlig opfølgning uden statistisk signifikant ændring i alle urologiske resultater mellem successive opfølgninger.

Der er uenighed i hele litteraturen om spørgsmålet om timing af kirurgisk dekompression i CES og dens indflydelse på resultatet. I sin retrospektive gennemgang af 44 patienter med CES , bemærkede Shapiro, at den forsinkede operationsgruppe (>48 timer) udviste en signifikant større chance for permanent motorisk svaghed, urologisk dysfunktion, kronisk alvorlig smerte og seksuel dysfunktion. Ahns metaanalyse af 322 tilfælde af CES har ligeledes vist en signifikant forskel i resultatet i de tilfælde, der blev dekomprimeret på under 48 timer, og de tilfælde, der blev dekomprimeret efter 48 timer. En gentagen analyse af Kohles et al.s data viste stadig en signifikant forbedring af resultatet ved tidligere dekompression. Selv om flere forfattere støtter den kritiske betydning af tidspunktet for operationen, har disse undersøgelser været retrospektive i deres natur med begrænsninger i form af subjektiv konstatering af resultaterne med varierende længde af opfølgningen og ofte ufuldstændig dataindsamling. Der bør sættes spørgsmålstegn ved tidligere opfattelser af vigtigheden af rettidig kirurgisk dekompression og den konsensusopfattelse, at forsinkelser i dekompressionen påvirker resultatet negativt.

Vi har ikke påvist nogen statistisk signifikant forskel i nogen af de målte resultater ved at sammenligne dem, der gennemgik dekompression inden for 24, 24-48 og efter 48 timer efter udvikling af symptomer.

Visse undersøgelser har, selv om de støtter akut dekompression i CES, ikke påvist nogen sammenhæng mellem tidspunktet for operationen og det kliniske resultat . Gleave og MacFarlane hævder, at dette kan forklares ved, at helbredelsen er mere afhængig af prolapsens art end af den hastighed, hvormed nerverødderne komprimeres. Der findes et spektrum af funktionsnedsættelser med hensyn til urologisk dysfunktion forårsaget af cauda equina-kompression . De indledende irritative symptomer giver plads til tab af fornemmelse af blære og urinrør og dårlig strøm med progressiv kompression, der til sidst kulminerer i smertefri retention med overløbsinkontinens. Dette slutpunkt med en inkontinent blære uden følelse kan udgøre en komplet cauda equina-læsion, som sandsynligvis ikke vil blive forbedret, uanset hvor lang tid der går, før dekompressionen finder sted. Derimod kan prognosen være mere gunstig, når syndromet stadig er ufuldstændigt på tidspunktet for dekompression. Præoperative urodynamiske undersøgelser er den mest tilfredsstillende metode til at skelne mellem disse to grupper gennem påvisning af detrusoraktivitet . Vi har sammenlignet resultaterne for de patienter, der var urininkontinente på præsentationstidspunktet, med de patienter, der var kontinentale. Sidstnævnte gruppe havde en statistisk signifikant sandsynlighed for mindre smerter i ben og ryg og et bedre urologisk resultat ved den sene opfølgning. Dette understøtter det synspunkt, at den vigtigste faktor for resultatet måske ikke er tidspunktet, men sværhedsgraden eller tætheden af underskuddet.

Spørgsmålet er, om tidspunktet har en rolle at spille i behandlingen af CES. Hurtig dekompression er stadig tilrådeligt for at forhindre, at en ufuldstændig læsion udvikler sig til fuldstændig sphincterparalyse . Enhver potentiel fordel ved dette bør imidlertid afvejes mod den morbiditet, der er forbundet med proceduren. Kirurgisk dekompression ved CES er teknisk set en større udfordring end elektiv lumbale diskuskirurgi, og vores data tyder på en højere komorbiditet og komplikationsrate. Operationen bør foretages af erfarne kirurger for at undgå en teoretisk stigning i risikoen for postoperative komplikationer . Der bør foretages akut dekompression så hurtigt som muligt, men sandsynligvis ikke midt om natten, hvor omstændighederne måske ikke er optimale. Det er ikke kendt, hvor lang en acceptabel forsinkelse der er acceptabel for en kirurgisk nødsituation, der er under udvikling. Beviserne fra denne undersøgelse tyder på, at timingen i form af antallet af timer fra symptomdebut til kirurgisk dekompression måske ikke er den vigtigste faktor for resultatet. På trods heraf vil der fortsat være uenighed om de medico-juridiske konsekvenser af opfattede forsinkelser i diagnose eller behandling.

Og selv om vi ikke har påvist en sammenhæng mellem tidspunktet for operation og resultatet i CES, har denne aktuelle undersøgelse begrænsninger. Antallet af tilfælde er lille, hvilket afspejler vanskelighederne ved at evaluere en relativt sjælden akut præsentation. Selv om vores lille kohorte er sammenlignelig med andre undersøgelser i litteraturen, kan denne faktor i forbindelse med brugen af passende, men mindre følsomme, ikke-parametriske statistiske test have en type 1-fejl. Manglende beviser for fordele er ikke ensbetydende med beviser for manglende fordele . Der er behov for yderligere undersøgelser for specifikt at vurdere virkningen af forskellige grader af urologisk underskud i CES, bestemt ved hjælp af urodynamiske undersøgelser, på det postoperative resultat. På trods af manglerne bidrager denne undersøgelse til vidensgrundlaget om cauda equina syndrom som følge af diskusprolaps. Indflydelsen af forsinkelser i behandlingen kan historisk set have været overvurderet. Vores data tyder på, at tidspunktet for kirurgisk dekompression ikke har nogen negativ indflydelse på resultatet, især når operationen finder sted inden for 48 timer og under optimale forhold. Selv om vores resultater er ufuldstændige, er de resultatet af prospektivt indsamlede data på specifikke sekventielle tidspunkter og repræsenterer det højeste niveau af evidens, der til dato er til rådighed om dette emne.