Diskussion

Endometriose er en almindelig sygdom, der kan være intra- eller ekstraperitoneal, afhængigt af placeringen af de metastaserende endometrievæv.4 Intraperitoneal sygdom er hovedsageligt genital eller pelvis, med æggestokkene, æggelederne, uterusligamenterne, bækkenperitoneum og Douglas pouch, som de mest almindeligt involverede steder.1,5 Mave-tarmkanalen (GIT), er det mest almindelige sted for ekstra-genital endometriose; andre intraabdominale organer kan dog lejlighedsvis være involveret. Ekstraperitoneal endometriose er ualmindelig, og den kan involvere vagina, cervix, abdominale ar og sække fra brokhuller. GIT er påvirket hos 3-37 % af kvinder med endometriose. Selv om colon rectosigmoideum er den mest almindeligt involverede, kan den påvirke enhver del af GIT.6 I det foreliggende tilfælde var colon sigmoideum involveret som en obstruerende masse med flere cystiske læsioner, der indeholdt chokoladeagtig væske i Douglas-posen. Ved en engelsk litteraturgennemgang blev der kun fundet 11 rapporterede tilfælde af endometriose i sigmoid colon, der forårsager obstruktion af tyktarmen. Tarm endometriose begynder med implantation på serosa efterfulgt af invasion af muscularis properia, men slimhinden er sjældent involveret.1,6 I dette tilfælde afslørede fleksibel sigmoidoskopi en obstruerende masse i colon sigmoideum med ikke-ulcererende slimhinde. De kliniske træk ved endometriose i tarmen varierer afhængigt af omfanget og stedet for involvering, og det kan være vanskeligt at skelne endometriose i GIT fra anden gastrointestinal patologi på grund af manglen på patognomoniske kliniske træk ved sygdommen.1,2,4,6,7 Store endometriotiske læsioner kan forårsage fortykkelse og fibrose af tarmvæggen, hvilket kan resultere i strikturdannelse og mekanisk tarmobstruktion. Den kan også forårsage infiltration og beskadigelse af nerveplexus eller de interstitielle Cajal-celler samt afrivning af tarmens sympatiske nervefibre.6 Endometriose i GIT kan være asymptomatisk, men de fleste patienter har symptomer, der som regel er cykliske og opstår i forbindelse med menstruation. Disse symptomer omfatter kvalme, oppustethed, diarré, forstoppelse, smertefuld afføring, tenesmus, rektal blødning, tarmperforation, underlivs- og bækkensmerter.1,4,6-8 Vores patient klagede over ikke-cyklisk vekslende diarré og forstoppelse i 9 måneder, hvilket resulterede i de kliniske træk af komplet tyktarmsobstruktion. Det er fortsat vanskeligt at stille diagnosen endometriose i tyktarmen præoperativt; den kan dog mistænkes på grundlag af den cykliske sygehistorie.1-7 Der er blevet anvendt en række forskellige undersøgelsesredskaber, herunder barium enema, koloskopi, CT og MRI, transrektal og transvaginal ultralyd med varierende resultater.1,4,6 I øjeblikket anses MRI for at være det bedste billeddannelsesredskab til påvisning og evaluering af intestinal endometriose.3 Laparoskopisk evaluering sammen med læsionsudskæring med henblik på histologisk undersøgelse er fortsat guldstandarden for diagnosen.1,6 I det foreliggende tilfælde blev der foretaget CT-scanning, som ikke hjalp i differentialdiagnosen af sigmoid colon-massen, og laparoskopi var ikke en mulighed i tilstedeværelsen af groft udspilet tyktarm.

Behandling af endometriose i tyktarmen afhænger af sygdommens sværhedsgrad.1,8 Medicinsk behandling i form af danazol, gonadotropinfrigivende hormonanaloger eller gestagener er indiceret, når sygdommen opdages, inden der opstår komplikationer.6,9 Kirurgisk behandling i form af laparoskopisk eller åben kirurgi er indiceret, når patienten præsenterer sig med ændringer i tarmvaner, blødning, tarmobstruktion, og når malign tumor ikke kan udelukkes.6,7,9 For nylig er den laparoskopiske tilgang blevet evalueret, med betydelig postoperativ forbedring af fordøjelses- og gynækologiske symptomer samt livskvalitet, og bør være den første kirurgiske tilgang.10 Hos denne patient, der blev præsenteret med komplet tyktarmobstruktion, var behandlingen åben kirurgisk indgreb, resektion af colon sigmoideum med sigmoidmassen og endokolostomi. Den laparoskopiske tilgang blev ikke valgt på grund af den massive distension af abdomen. Den endelige histopatologi af sigmoidmassen afslørede intramuskulær endometriose i tarmvæggen.

Konklusionen er, at endometriose i sigmoidkolon kan danne en masse, der fører til fuldstændig tyktarmsobstruktion. På trods af den lave hyppighed af sigmoid colon endometritisk masse som en underliggende årsag til komplet tyktarmsobstruktion, bør den overvejes i den deferentielle diagnose hos kvinder i den reproduktive alder, der præsenterer sig med symptomer på tyktarmsobstruktion.