Diskussion

Histologisk set omfatter konjunktivalcysten væggen og overfladen, der består af ikke-keratiniseret pladeepitel, og gobletceller vises som epitelceller i væggen. Disse celler producerer slimsekretioner inde i cystens hulrum.7 Når cysten er stor eller generende i form af synsforstyrrelser, motilitetsforstyrrelser, fornemmelse af fremmedlegeme, tørre øjne og kosmetisk vansiring, er fjernelse en selektiv behandling. En gennemgang af undersøgelser viser, at der er blevet foreslået forskellige metoder til behandling af konjunktivale cyster, og hver metode kan have begrænsninger. Simpel aspiration er en almindelig kontorbaseret procedure til fjernelse af cysten, men da epithelcellerne, der beklæder cystekapslen, forbliver tilbage, er recidiv mulig.6,10 En anden metode er intracystisk injektion med skleroserende midler såsom doxycyclin17 og isopropylalkohol.5 Virkningsmekanismen for disse midler er en inflammatorisk eller skleroserende reaktion9 , som kan føre til denaturering af proteiner, dehydrering, opløsning af cellemembranen, tab af cellefunktion5 og forhindre reformation af cysten.9 Selv om denne metode har været en succes med hensyn til at fjerne cyster, er der ved ekstravasering af disse stoffer risiko for orbital inflammation og skader på tilstødende væv som f.eks. hornhinden.18 Termisk kauterisering er en anden effektiv metode, hvor cysteoverfladen og derefter cystens bund kauteriseres ved hjælp af batteridrevne bærbare termiske kauterier ved høj temperatur (2200 °F).4 Ved denne metode kan den termiske energi beskadige muskel- og scleralvæv i form af termiske forbrændinger.7 Fjernelse af cyster ved hjælp af højfrekvent radiobølgeelektrokirurgi er en anden anbefalet metode, som reducerer skader på det omgivende væv og varmediffusion på grund af vævskoagulation ved lavere temperaturer end elektrokauteri.7 Laser er også blevet anvendt til behandling af konjunktivalcyste. Anvendelse af 5 MJ neodymium-doped yttrium aluminium granat (Nd: YAG) laser på cystens overflade er en af de foreslåede metoder11 , som ikke garanterer fuldstændig fjernelse af cysten.7 Inspireret af fjernelsen af nevus19 og pinguecula20 ved hjælp af argonlaserfotokoagulation er det også blevet udført med denne laser at kollapse cysten og derefter fotoablere cystens basisvæv.10,21 Da cystens basis er dybere placeret end nevus og pinguecula, skal der anvendes en større mængde laser for at få adgang til den. Dette kan beskadige det omkringliggende væv og øge smerten.7 Desuden er der rapporteret om recidiv efter fjernelse af cysten ved hjælp af argonlaser.21 En anden laser, der er blevet foreslået til fjernelse af cysten, er pattern scan-laseren (PASCAL).22 PASCAL er en 532-nm frekvensfordoblet Nd: YAG diodepumpet faststoflaser, der har en kortere pulsvarighed end argonlaseren og reducerer mængden af skader på tilstødende væv med mindre indtrængning og lateral spredning af varme.12 Ved denne metode har man forsøgt at fjerne cysten uden at beskadige dens væg gennem en lille laserskabt åbning. Denne teknik er kun blevet anbefalet til frit bevægelige konjunktivale cyster, og sikkerheden og effektiviteten af denne procedure for andre typer cyster bør vurderes. Endelig kan excisionen beskrives som en standardinvasiv metode til behandling af cysten, hvor konjunktivaen nær cysten snittes og cysten fjernes, så kapslen ikke beskadiges. Sårstedet sutureres derefter. Da snittet ved denne operation er relativt stort, er det nødvendigt med mere tid til hæmostase eller suturering. Der kan imidlertid opstå endnu en konjunktival cyste under sutureringsprocessen.23 Desuden er det vanskeligt at visualisere cystekapslen på grund af konjunktival blødning.6 Ruptur eller perforation af cysten forekommer ofte under operationen, hvilket er en vigtig faktor for dens fuldstændige fiasko og tilbagefald.9 For at visualisere og fuldstændigt fjerne cysten er der blevet foreslået farvningsteknik af cystens væg med indocyanin grøn24 og trypanblå25 . Ved sådanne teknikker er der imidlertid ud over farvestofomkostningerne en risiko for farvning af tilstødende sundt væv og cysteruptur på grund af overdreven injektion af farvestof.7Tabel 2 opsummerer de forskellige metoder til fjernelse af konjunktivale cyster.

Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der tilbyder en teknik til at fjerne konjunktival cyste ved hjælp af plasma. Denne fremgangsmåde har nogle fordele i forhold til de nævnte metoder. Den første fordel er dens enkelhed og minimale invasivitet, og den kan udføres på kontoret sammenlignet med de metoder, der kræver en operationsstue. For det andet udføres teknikken under lokal bedøvelse og kræver ikke injektion eller generel bedøvelse. For det tredje er det i forhold til excisionsmetoden ikke nødvendigt med incision, hæmostase og suturering. For det fjerde beskadiger plasmamekanismens overfladiske virkningsmekanisme ikke dybere væv som f.eks. sclera og muskler i modsætning til elektrokauteri og radiobølgeelektrokirurgi. De histopatologiske resultater af vores tidligere undersøgelse af dyremodellen viste, at påføring af plasma på konjunktivaen ved hjælp af Plexr-anordningens håndstykke med lav effekt ikke forårsager betændelse og nekrose i det sclerale væv og opretholder dets integritet. Dette resultat bekræfter, at der ikke sker nogen skade på de dybe vævslag.14 For det femte fungerer Plexr-anordningen ved temperaturer, der er lidt højere end stuetemperaturen (30-60 °C), og ved anvendelse af den passerer den elektriske strøm ikke gennem vævet. For at skære, koagulere og sammensmelte vævet anvender elektrokauteriet imidlertid en meget høj temperatur, og ved elektrokirurgien passerer den elektriske strøm gennem vævet. Den højfrekvente elektricitet leveres til vævet gennem elektrodens ender, og vævets modstand genererer derefter varmeenergi i vævet.7 Denne varmeenergi kan skabe nekrotisk væv omkring det ablerede væv og forsinke helingsprocessen. Men i plasmametoden sublimeres vævet, når luftpartikler og ioner rammer måloverfladen. Desuden har en undersøgelse rapporteret om tilstedeværelsen af små restpartikler i det subkonjunctivale område hos nogle patienter i opfølgningsperioden efter højfrekvent elektrokirurgi. Disse rester af polytetrafluorethylen (PTFE) partikler kan være blevet løsnet fra nålens elektrodebelægning.26 Sådanne partikler kan have potentiale til at forårsage inflammation eller andre systemiske bivirkninger. For det sjette skaber plasmaet ikke nekrotisk væv sammenlignet med de foreslåede metoder, der anvender lasere. Laseren kan øge celletemperaturen, denaturering af proteiner og kollagen og nekrose af cellerne.27 For at forhindre tilbagefald af cysten skal der desuden udføres en mere omfattende laserbehandling, hvilket kan øge vævsskaderne og derfor kun være muligt for små cyster. I modsætning til laser kan plasmaet også målrette sig mod bunden af cysten uden at beskadige det nærliggende væv og forhindre recidiv. Endelig er den sidste fordel plexr-håndstykkets bærbarhed sammenlignet med andre apparater som f.eks. elektrokirurgi og laser.

I denne undersøgelse blev der for første gang vurderet visuelle variabler, test af tørre øjne og OSDI-spørgeskemaet før og efter fjernelse af cysten. Resultaterne viste, at efter fjernelse af cysten ændrede de visuelle parametre og test for tørre øjne sig ikke væsentligt, og kun OSDI-spørgeskemaets score blev forbedret. De lavere scorer kan skyldes reducerede generende symptomer forårsaget af cysterne eller patienttilfredshed set ud fra et psykometrisk perspektiv. Undersøgelsen efter seks måneder viste også, at cysterne var helet og ikke var tilbagevendende.

Det skal bemærkes, at en af begrænsningerne ved vores undersøgelse er det lille antal patienter. Vores foreslåede metode er en grundlæggende teknik, og det kan være nødvendigt at modificere den til forskellige størrelser og ætiologi med forskellig tykkelse af cystevæggen. Så undersøgelser med flere patienter og længere opfølgningstid er afgørende. En anden begrænsning er, at det ikke er muligt at foretage biopsi af cysten. Når læsionen er mistænkelig og kræver biopsi, er det derfor bedst at anvende metoder, der ekstraherer tumoren uden at beskadige dens kapsel.

Sammenfattende kan det siges, at PANIS-metoden er en blød, minimalt invasiv, lav komplikation og kontorbaseret operation, der kan anvendes til at fjerne konjunktivalcysten sikkert og effektivt. Øjenlæger kan tilegne sig de nødvendige færdigheder til at udføre denne kirurgiske teknik på kort tid med tilstrækkelig øvelse og større fortrolighed med den nævnte plasmateknologi.