Sir,

Malaria er en protozoal infektion, der overføres til mennesker af myg, som oftest bider mellem solnedgang og solopgang. Den er endemisk i Indien, hvor den har været kendt i tusindvis af år. Den findes i alle dele af landet, bortset fra nogle bjergområder og velafvandede kystområder langs de vestlige og østlige Ghats.

De kliniske træk varierer afhængigt af parasitarten, patientens immunforsvar, infektionens intensitet og tilstedeværelsen af ledsagende tilstande. De typiske manifestationer omfatter feber med kulderystelser, splenomegali og parasitæmi. Der er imidlertid rapporteret om atypiske malariapræsentationer med Plasmodium falciparum og Plasmodium vivax. Der er rapporteret om inddragelse af centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, det respiratoriske system, det hæmopoietiske system og kutane manifestationer. Derfor betragtes malaria nu som et multisystemorgansvigt (MSOF) eller organsvigt i et enkelt system. Dødeligheden er 6,4 %, når ét organ svigter, men stiger til 48,8 % ved svigt af to eller flere organer.

Denne undersøgelse blev foretaget fra juni 2000 til december 2000, da malaria var epidemisk i Navi Mumbai på grund af migration af arbejdere, omfattende byggeaktivitet og stillestående vand. Smear for malariaparasitter blev rutinemæssigt foretaget hos alle patienter for at udelukke bærertilstand.

Vi rapporterer ti patienter, der præsenterede sig med urticaria med eller uden feber som en manifestation af malaria. Alle havde malariatrophozoitter i blodet, og administration af antimalariabehandling helbredte urticariaen.

Ten patienter (seks kvinder og fire mænd; gennemsnitsalder 34 år) præsenterede sig med et generaliseret, mildt kløende urticarial udslæt siden 3 til 30 dage. Feber var til stede på præsentationstidspunktet hos tre patienter. Feber var til stede i en/to dage sammen med urticaria. Paracetamol blev indtaget af to patienter for at kontrollere feberen. Seks patienter rapporterede om ledsmerter. Generaliseret utilpashed, som aldrig bemærkes hos akut urticariapatienter, var til stede hos fem patienter. Antihistaminer havde givet midlertidig lindring efterfulgt af tilbagefald ved ophør. Der var ingen tidligere urticaria. Rutineundersøgelser for feber og urticaria afslørede malariaparasitter i en komplet blodtællingsundersøgelse.

Alle patienter havde urticarial wheals i størrelse varierende fra 3 til 10 cm, som var erythematøse og ødematøse plaques over hele kroppen, og fem havde splenomegali. Angiodedma var ikke til stede hos disse patienter. Perifer blodundersøgelse afslørede mikrocytisk anæmi hos seks patienter. En malariaudstrygning viste ringformer af Plasmodium falciparum hos seks patienter og ringe og trophozoitter af Plasmodium vivax hos fire patienter. De falciparum-positive patienter blev behandlet med en tablet kininsalt på 600 mg tre gange dagligt i syv dage, og de vivax-positive patienter blev behandlet med chloroquin og primaquin. Chloroquin blev givet som 600 mg stat (fire tabletter) og 300 mg (to tabletter) efter 6 timer efterfulgt af 300 mg efter 24 og 48 timer. Senere blev primaquin givet som 15 mg dagligt i 14 dage for at forhindre tilbagefald. De fik også cetirizin 10 mg en gang dagligt til kontrol af urticaria. Det kliniske svar på den antimalariale behandling var fremragende med hurtig bedring af feber og urticarial udslæt. Også ledsmerterne forsvandt. Efter ophør af cetirizin ved afslutningen af den antimalariale behandling var der ingen tilbagefald af urticaria. Der var intet tilbagefald af urticaria under opfølgningen i de næste 3 måneder hos alle patienterne.

Malariaparasitæmi, manglende reaktion af det urticariale udslæt på antihistaminer og respons på antimalariaterapi støtter den formodede diagnose af malaria som årsag til urticaria hos vores patienter. Forekomsten af malaria, der manifesterer sig med urticaria, rapporteres at ligge i intervallet 1,33 % til 25,6 %. Der er flere rapporter om malaria og urticaria fra Indien. Natarajan postulerede, at aflejring af malariapigment i det reticuloendotheliale system producerer IgE og udløser urticaria. Dette kan også forekomme i forbindelse med en subklinisk infektion. Der foreligger en rapport om et tilfælde af urticarioid manifestation hos en patient med importeret perniciøs cerebral malaria. Talib et al., præsenterer 13 tilfælde af malaria for deres proteanske manifestationer. Fem patienter præsenterede sig for kronisk urticaria, med eller uden polyartikulær arthritis, en anden efterlignede akut reumatisk arthritis. Et tilfælde havde reaktivering af lungetuberkulose, og de to andre udviklede tilsyneladende chloroquinresistent malaria, som reagerede på en kombination af verapamil og chloroquin.

Tumor necrosis factor (TNF) spiller vigtige roller i beskyttelsen og udbruddet af malaria. Selv om mastceller er kendt som en kilde til TNF, er der kun lidt viden om forholdet mellem mastceller og patogenese af malaria. En undersøgelse fra Japan foreslår en ny mekanisme, hvorefter mastceller og TNF, der stammer fra mastceller, spiller en beskyttende rolle i malaria. Mastcelleaktivering er den primære patofysiologiske begivenhed i de fleste former for urticaria.

I et endemisk område bør feber og urticaria give lægerne et fingerpeg om en underliggende malariainfektion og kræve passende undersøgelser, da tidlig diagnose og behandling vil bidrage til at forebygge morbiditet og mortalitet som følge af malaria.